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Enfermedad pulmonar obstructiva crónica (bronquitis crónica, enfisema)

Por Robert A. Wise, MD, Professor of Medicine, Division of Pulmonary and Critical Care Medicine, Johns Hopkins University School of Medicine

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es un estrechamiento persistente (obstrucción) de las vías respiratorias causada por enfisema, bronquitis obstructiva crónica o ambas.

  • El tabaco es la principal causa de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.

  • El paciente desarrolla tos, que conduce a la aparición de disnea.

  • El diagnóstico se basa en radiografías de tórax y pruebas de función pulmonar.

  • El cese del consumo de tabaco y el uso de medicación broncodilatadora son elementos importantes.

  • Los pacientes con EPOC grave pueden necesitar otros medicamentos, el uso de oxígeno o ejercicios de rehabilitación pulmonar.

En Estados Unidos, unos 15 millones de personas padecen la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC). Representa la tercera causa de muerte, con 135 000 muertes en 2010. Entre los años 1980 y 2000, el número de muertes debidas a la EPOC aumentó un 64%, pero desde entonces el número de muertes debidas a dicha enfermedad se ha mantenido estable. Más del 97% de todas las muertes relacionadas con la EPOC se dan en personas de más de 64 años. La EPOC es más frecuente en mujeres que en hombres, pero las tasas de mortalidad en hombres y mujeres son prácticamente iguales. La EPOC es más mortal en personas de ascendencia caucásica que en otras ascendencias y en personas con ingresos bajos, probablemente porque la gente de estos grupos también son más propensos a fumar.

A nivel mundial, el número de personas con EPOC está aumentando. Los factores que contribuyen a la EPOC incluyen un aumento del consumo de tabaco en muchos países en desarrollo y, en todo el mundo, la exposición a las toxinas de los combustibles de biomasa como la madera y los pastos. Las tasas de mortalidad pueden estar aumentando en los países en desarrollo. En 2030, se estima que se convertirá en la tercera causa de muerte en el mundo.

La EPOC conduce a una disminución persistente en el flujo de aire de los pulmones cuando la persona exhala, denominada obstrucción crónica del flujo aéreo. Esta obstrucción es parcialmente reversible en la mayoría de los pacientes, ya sea de forma espontánea o con tratamiento. La EPOC incluye el diagnóstico de bronquitis obstructiva crónica y enfisema. Muchas personas tienen ambos trastornos:

  • La bronquitis crónica es un concepto clínico que se define como un cuadro de tos productiva mantenida durante al menos 2 años. Cuando la bronquitis crónica incluye obstrucción del flujo aéreo se califica como bronquitis crónica obstructiva.

  • El enfisema se define como la destrucción extensa e irreversible de las paredes alveolares (las células que dan apoyo a los sacos de aire, o alvéolos, que constituyen los pulmones) y el aumento de tamaño de muchos de los alvéolos.

Las vías respiratorias de pequeño calibre (bronquiolos) están formadas por músculo liso y normalmente se mantienen abiertas por unos apéndices adheridos a las paredes alveolares. En el enfisema, la destrucción de estos apéndices produce un colapso de los bronquiolos cuando la persona exhala, lo que causa una obstrucción en el flujo de aire permanente e irreversible. En la bronquitis crónica, las glándulas que revisten las vías respiratorias mayores de los pulmones (bronquios) se dilatan, lo que causa una secreción excesiva de moco. Los bronquiolos se inflaman y hacen que se contraigan los músculos lisos del tejido pulmonar (espasmos) y haya obstrucción del flujo de aire. La inflamación también afecta las vías respiratorias y sus secreciones, lo que limita aún más el flujo de aire. Con el tiempo, las vías respiratorias de pequeño calibre de los pulmones se estrechan y se destruyen. El asma también se caracteriza por una obstrucción del flujo de aire (ver Asma). Sin embargo, contrariamente a la obstrucción del flujo de aire que ocurre en la EPOC, la producida en el asma es completamente reversible en la mayoría de las personas, ya sea de forma espontánea o mediante la aplicación de un tratamiento adecuado.

La obstrucción del flujo de aire en la EPOC hace que el aire quede atrapado en los pulmones después de cada exhalación, lo que hace aumentar el esfuerzo requerido para respirar. El número de capilares en las paredes alveolares disminuye. Estas alteraciones afectan al intercambio de oxígeno y dióxido de carbono entre los alvéolos y la sangre. En las primeras fases de la EPOC, la concentración de oxígeno en sangre puede disminuir, mientras que la de dióxido de carbono permanece normal. En las fases más avanzadas, las concentraciones de dióxido de carbono aumentan, mientras que las de oxígeno descienden.

Si no se tratan los niveles bajos de oxígeno con oxígeno suplementario, pueden surgir complicaciones. Los niveles de oxígeno bajos en la sangre, si no son tratados, provocan que la médula ósea envíe más glóbulos rojos (eritrocitos) al torrente sanguíneo, una enfermedad conocida como policitemia secundaria (también denominada eritrocitemia, ver Policitemia vera). Los niveles bajos de oxígeno en la sangre también constriñen los vasos sanguíneos que se dirigen desde el lado derecho del corazón a los pulmones, lo que aumenta la presión en estos vasos. Como consecuencia del aumento de la presión, denominada hipertensión pulmonar, puede aparecer una insuficiencia del lado derecho del corazón (llamada cor pulmonale, ver Cor pulmonale: un tipo de insuficiencia cardíaca causado por trastornos pulmonares). Las personas con EPOC también tienen un riesgo más alto de desarrollar anomalías del ritmo cardíaco (arritmias). Si además son fumadoras, tienen un mayor riesgo de desarrollar cáncer de pulmón que las personas que no tienen EPOC, aunque fumen la misma cantidad. Las personas con EPOC parecen tener un mayor riesgo de desarrollar osteoporosis, depresión, arteriopatía coronaria, pérdida de masa muscular (atrofia) y reflujo gastroesofágico. Sin embargo, no está claro si el riesgo se incrementa a causa de la EPOC u otros factores.

Causas

Fumar cigarrillos es la causa más importante de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), aunque solo alrededor del 15% de los fumadores desarrollan la enfermedad. Los fumadores de pipa y de puros la desarrollan con mayor frecuencia que los no fumadores, pero no tanto como los fumadores de cigarrillos. No está claro si fumar marihuana contribuye a la EPOC. Con la edad, la función pulmonar se pierde más rápidamente en los fumadores de cigarrillos que en los no fumadores. Si una persona deja de fumar, la función pulmonar mejora solo un poco. Sin embargo, la tasa de disminución de la función pulmonar vuelve a los valores de los no fumadores cuando la persona deja de fumar, demorando así el desarrollo y la progresión de los síntomas.

La EPOC tiende a aparecer con mayor frecuencia en algunas familias, de modo que puede tener una tendencia hereditaria.

Trabajar en un ambiente contaminado por vapores químicos, polvo o humo espeso de fogones situados a cubierto incrementa el riesgo de EPOC (ver Introducción a las enfermedades pulmonares de origen ambiental). La exposición al aire contaminado y la condición de fumador pasivo (exposición al humo de cigarrillo de los fumadores activos) pueden causar recidivas en personas con EPOC, pero probablemente no causen la EPOC.

Una causa rara de EPOC es un trastorno hereditario por el cual el organismo no produce la cantidad suficiente de la proteína alfa1-antitripsina. La función principal de esta proteína es evitar que la enzima elastasa de los neutrófilos (un tipo de glóbulos blancos) dañe los alvéolos. Por lo tanto, al llegar a la edad madura desarrollan enfisema las personas con déficit grave de alfa1-antitripsina (también denominada deficiencia del inhibidor alfa1-antiproteasa), especialmente quienes son también fumadores.

Síntomas

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) tarda años en desarrollarse.

En las personas con EPOC, aparece tos leve con producción de esputo claro entre los 40 y los 50 años. La tos y la producción de esputo suelen ser peores por las mañanas, al levantarse. La tos y la producción de esputo pueden persistir a lo largo del día. Puede producirse ahogo al hacer esfuerzo. Al principio, se suele pensar que la causa es el envejecimiento o el mal estado físico, y por ello se tiende a disminuir la actividad física. Algunas veces, el ahogo se produce al principio solo cuando la persona padece una infección pulmonar (normalmente bronquitis), durante la cual la persona afectada tose más y produce mayor cantidad de esputo. El color del esputo cambia, pasando de claro o blanco a amarillo o verde.

En las personas con EPOC, al llegar a la mitad o finales de su sexta década, especialmente si continúan fumando, el ahogo durante el esfuerzo es cada vez más molesto. Muy a menudo se produce neumonía u otras infecciones pulmonares. Estas infecciones pueden producir un ahogo grave incluso si la persona está en reposo, y puede requerir hospitalización. Con el paso del tiempo, aún después de haber cedido la infección pulmonar, los ahogos persisten al realizar actividades diarias como bañarse, vestirse y tener actividad sexual.

Aproximadamente un tercio de las personas con EPOC experimentan una pérdida importante de peso. Las causas de la pérdida de peso no están claras y pueden diferir en cada persona. Entre las causas posibles se encuentran el ahogo como dificultad a la hora de comer y un aumento en la sangre de una sustancia denominada factor de necrosis tumoral. Con frecuencia se observa hinchazón en las piernas en las personas que sufren cor pulmonale. Las personas con EPOC expectoran sangre intermitentemente debido a la inflamación de los bronquios, lo que también aumenta la posibilidad de desarrollar un cáncer de pulmón. El dolor de cabeza matutino puede deberse a la retención de dióxido de carbono y la disminución de los niveles de oxígeno en sangre, como consecuencia de una respiración deficiente durante el sueño.

Conforme avanza la EPOC, algunas personas afectadas, sobre todo las que tienen enfisema, adoptan patrones de respiración no habituales. Al exhalar, fruncen los labios. Otras se encuentran mejor al inclinar el torso sobre una mesa, con los brazos extendidos sobre ella y apoyando el peso en las palmas o codos, maniobra que mejora la función de ciertos músculos respiratorios. Con el paso del tiempo, muchas personas afectadas desarrollan un tórax en forma de barril, a medida que los pulmones se agrandan debido al aire atrapado. Las concentraciones bajas de oxígeno en la sangre pueden hacer que la persona adopte un tinte azulado en la piel (cianosis). Es poco frecuente la aparición de dedos hipocráticos (dedos en palillos de tambor) (ver Dedos en palillo de tambor), lo que hace sospechar cáncer de pulmón u otros trastornos pulmonares.

Las zonas frágiles de los pulmones pueden romperse, permitiendo que el aire se escape desde los pulmones hacia la cavidad pleural, situación denominada neumotórax (ver Neumotórax). Esta complicación a menudo provoca dolor repentino y ahogo y requiere intervención médica cuanto antes para eliminar el aire de la cavidad pleural.

Una recidiva (o exacerbación) de la EPOC representa un empeoramiento de los síntomas, generalmente tos, incremento en la producción de esputo y ahogo. El color del esputo suele cambiar a amarillo o verde y puede haber fiebre y dolor muscular. La dificultad respiratoria puede estar presente cuando la persona está en reposo y ser lo suficientemente grave para requerir hospitalización. Las recidivas pueden ser causadas por la exposición a aire muy contaminado, alérgenos e infecciones víricas o bacterianas. Durante las recidivas graves, la persona desarrolla una enfermedad potencialmente mortal denominada insuficiencia respiratoria. Entre sus posibles síntomas están el ahogo grave (una sensación similar a la de la asfixia), ansiedad extrema, sudoración, cianosis y confusión.

Diagnóstico

La bronquitis crónica se diagnostica cuando hay un historial de tos prolongada y productiva. Las personas con bronquitis obstructiva crónica tienen bronquitis crónica y sus pruebas de función pulmonar muestran obstrucción del flujo de aire.

El enfisema se diagnostica basándose en los hallazgos observados durante la exploración física y en los resultados de las pruebas de función pulmonar. Sin embargo, cuando el médico advierte estas anomalías, el enfisema ya es moderadamente grave. La radiografía de tórax o la tomografía computarizada de tórax (TC) también pueden ayudar en el diagnóstico del enfisema y, a veces, la bronquitis crónica. Para el médico no reviste particular importancia diferenciar entre bronquitis obstructiva crónica y enfisema. El factor más importante que determina cómo se siente y funciona la persona afectada es el grado de obstrucción del flujo de aire.

En la EPOC leve, los médicos pueden no descubrir nada extraordinario durante la exploración física. A medida que la enfermedad avanza, se pueden escuchar sibilancias o notar una disminución de los sonidos normales de la respiración cuando se auscultan los pulmones con un estetoscopio. La persona afectada necesita mucho tiempo para exhalar el aire que ha inhalado (espiración prolongada). Los movimientos del tórax disminuyen durante la respiración y hay mayor participación de los músculos del cuello y los hombros.

En la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) leve, la radiografía de tórax suele ser normal. Cuando empeora, la radiografía de tórax muestra los pulmones con exceso de aire (pulmones hiperinsuflados). La hiperinsuflación, el adelgazamiento de los vasos sanguíneos o la presencia de quistes en los pulmones (denominados bullas) sugiere la existencia de enfisema.

Se puede evaluar la obstrucción del flujo aéreo con una espirometría espiratoria forzada (prueba que mide la cantidad de aire y la rapidez con la que puede ser exhalada de los pulmones, ver Pruebas funcionales respiratorias (PFR)). Para demostrar la obstrucción del flujo de aire y hacer un diagnóstico, es necesaria una disminución en la cantidad máxima de aire que una persona puede exhalar en 1 segundo (volumen espiratorio forzado en 1 segundo o FEV1) y la relación de la FEV1 con la cantidad de aire que una persona puede expulsar de los pulmones después de inspirar lo más profundamente posible (capacidad vital forzada o CVF).

Se puede medir la cantidad de oxígeno en la sangre mediante el uso de un sensor colocado en un dedo o un lóbulo de la oreja (pulsioximetría) o una toma de muestra de sangre arterial. En personas con EPOC, los niveles de oxígeno tienden a ser bajos. En una fase avanzada de la enfermedad se presentan niveles altos de dióxido de carbono en la sangre.

En personas que han desarrollado una EPOC desde la juventud, y especialmente si existen antecedentes familiares de EPOC, se miden los niveles sanguíneos de alfa1-antitripsina para determinar si tienen o no deficiencia de la proteína alpha1-antitripsina. Se sospecha que existe este trastorno genético cuando la EPOC se manifiesta en personas que nunca han fumado.

A veces los médicos también prueban la función del corazón con una electrocardiografía (ECG) o examinan el corazón mediante una ecocardiografía para asegurarse de que no es un trastorno del corazón lo que está causando el ahogo. También se pueden hacer otras pruebas para detectar otros trastornos que podrían estar causando los síntomas.

Tratamiento

El tratamiento más importante para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) es dejar de fumar (ver Dejar de fumar). Cuando la obstrucción del flujo de aire es leve o moderada, dejar de fumar disminuye la tos, reduce la producción de esputo y retarda la aparición del ahogo. Dejar de fumar en cualquier fase de la enfermedad reporta beneficios. Intentar varias estrategias a la vez aumenta la probabilidad de tener éxito. Entre estas estrategias está el fijar una fecha determinada para dejarlo, utilizar técnicas de modificación conductual (por ejemplo, poniendo dificultades a la obtención de tabaco o autorrecompensarse por la abstención durante periodos de tiempo cada vez más prolongados), sesiones de apoyo y terapia de grupo, sustitución de la nicotina (por ejemplo, con chicles de nicotina, parches o inhaladores de nicotina, tabletas de nicotina o pulverizador nasal de nicotina). Los fármacos vareniclina y bupropión también ayudan a reducir la apetencia por el tabaco. No obstante, incluso con los métodos más efectivos, solo algo menos del 50% de las personas que intentan dejar de fumar lo han logrado al cabo de un año.

También debe tratar de evitarse la exposición a partículas irritantes del aire, y eso incluye alejarse de los fumadores y el aire contaminado.

La EPOC puede empeorar significativamente si la persona tiene gripe o neumonía. Por lo tanto, quienes padecen EPOC deben vacunarse cada año contra la gripe. Se cree que la vacunación antineumocócica cada 5 o 6 años también ayuda.

Debido a que la EPOC puede causar pérdida de peso severa, se debe seguir una dieta equilibrada y nutritiva.

Tratamiento de los síntomas

Las sibilancias y el ahogo suelen aliviarse cuando disminuye la obstrucción en el flujo de aire. La obstrucción del flujo de aire debido a enfisema es irreversible, pero el espasmo del músculo liso bronquial, la inflamación y las secreciones son potencialmente reversibles.

Los broncodilatadores inhalados se administran mediante un dispositivo que libera una dosis de fármaco precisa y suficiente en las vías respiratorias, a través de la boca y la garganta (inhaladores dosificadores e inhaladores de polvo seco). Los broncodilatadores inhalados contienen fármacos anticolinérgicos y beta-adrenérgicos. Ambos relajan los músculos en torno a los bronquiolos. Los fármacos anticolinérgicos son ipratropio, umeclidinio, aclidinio y tiotropio. El ipratropio se administra unas 4 veces al día, el aclidinio, 2 veces al día y el tiotropio y el umeclidinio se administran 1 vez al día. La inhalación de un fármaco beta-adrenérgico de efecto inmediato, como el salbutamol (albuterol), alivia la sensación de ahogo más rápidamente que los fármacos anticolinérgicos y por esta razón puede ser más eficaz durante las crisis. El salmeterol, el formoterol, el arformoterol, el vilanterol y el indacaterol son fármacos beta-adrenérgicos de acción prolongada. El salmeterol, arformoterol y formoterol se administran cada 12 horas. El indacaterol y el vilanterol se administran 1 vez al día. El umeclidinio y el vilanterol sólo están disponibles como una formulación inhalada que combina ambos fármacos. Los fármacos beta-adrenérgicos de acción prolongada son útiles para el alivio prolongado de los síntomas, especialmente de noche, pero no deben utilizarse para el alivio rápido de los síntomas.

Se pueden utilizar los inhaladores de dosis controlada de forma más efectiva si se usan con un dispositivo denominado cámara espaciadora (ver figura Cómo usar un inhalador con dosificador). Los broncodilatadores inhalados también pueden utilizarse mediante nebulizadores. Esta forma de tratamiento debe reservarse para las personas con cuadros graves o que no pueden utilizar adecuadamente un inhalador con dosificador. Un nebulizador crea una dispersión gaseosa del medicamento, no siendo necesaria la coordinación entre la inhalación y la respiración. Los nebulizadores son portátiles y algunos incluso pueden conectarse al encendedor de cigarrillos del automóvil.

Los corticoesteroides son útiles para muchas personas con EPOC de moderada a grave, cuyos síntomas no han podido ser controlados por otros fármacos o para quienes tienen recidivas frecuentes pese a usar otros fármacos. Los corticoesteroides inhalados no previenen la disminución de la función pulmonar a lo largo del tiempo. Sin embargo, su uso disminuye los síntomas y la frecuencia de recidivas. Debido a que el fármaco se libera en los pulmones, las dosis habituales de corticoesteroides inhalados producen menos efectos secundarios que el tratamiento suministrado por vía oral. Sin embargo, las dosis altas de corticoesteroides inhalados pueden tener algunas reacciones adversas, tales como el empeoramiento de una osteoporosis subyacente, sobretodo en personas mayores. Los corticoesteroides administrados por vía oral son de uso exclusivo para tratar las recidivas de EPOC, o bien para tratar a personas con recidivas periódicas o que siguien teniendo síntomas debidos a la obstrucción en el flujo de aire y no responden a tratamientos más simples.

La teofilina no se usa de forma frecuente, solo se administra en pacientes que no responden a otros fármacos. Su dosificación debe ser estrictamente controlada por el médico y, en algunas personas, deben medirse los niveles en sangre de forma periódica. Las formas de larga duración permiten administraciones diarias de 1 o 2 dosis en muchos casos, favoreciendo el control de la disnea durante la noche.

Los inhibidores de la fosfodiesterasa-4, como el roflumilast, reducen la inflamación y ensanchan las vías respiratorias. Para reducir el riesgo de recidivas de EPOC se pueden usar junto con otros broncodilatadores. Los efectos secundarios habituales son náuseas, dolor de cabeza y pérdida de peso, pero pueden disminuir con el uso continuado de los fármacos.

Los médicos solían administrar fármacos (expectorantes) para ayudar a rebajar las secreciones y facilitar su expulsión. Sin embargo, no hay pruebas claras de que funcionen. No obstante, evitar la deshidratación puede prevenir el espesamiento de las secreciones. Es importante beber suficiente líquido a fin de mantener una orina clara, excepto la de la primera micción de la mañana. En la EPOC grave, la fisioterapia respiratoria ayuda a despegar las secreciones.

Frecuentemente se utilizan la espirometría y la pulsioximetría para controlar los síntomas. La medición de la cantidad de oxígeno y dióxido de carbono en la sangre mediante una muestra de sangre arterial proporciona información adicional que es útil para el seguimiento de la enfermedad grave.

Tratamiento de las recidivas

Las recidivas deben ser tratadas tan pronto como sea posible. Cuando se sospecha la existencia de una infección bacteriana, suele prescribirse un tratamiento antibiótico de 7 a 10 días. Muchos médicos suministran a sus pacientes con EPOC antibióticos de reserva para que los tengan a mano y puedan tomarlos desde el primer momento en caso de recidiva. Un cierto número de antibióticos pueden tomarse por vía oral, como la trimetoprima-sulfametoxazol, la doxiciclina, la amoxicilina-ácido clavulánico (amoxicilina-clavulanato) y la ampicilina. Muchas veces se reservan ciertos antibióticos, como la azitromicina, la claritromicina y el levofloxacino, para aquellas personas con infecciones pulmonares más graves, cuyos síntomas no han mejorado con otros antibióticos más antiguos, para quienes presentan síntomas graves y quienes están en riesgo de infección por microorganismos que no es probable que sean eliminados con fármacos antiguos (bacterias resistentes). Se tiene mayor probabilidad de padecer infecciones por bacterias resistentes cuando el sistema inmunitario está deprimido o cuando se vive en residencias o asilos.

Las personas con recidivas graves requieren hospitalización y tratamiento con fármacos beta-adrenérgicos de acción rápida, ipratropio, corticoesteroides (orales o intravenosos) y oxígeno. Puede ser preciso el uso de ventilación mecánica y, a veces, la colocación de un tubo de respiración endotraqueal.

Algunas personas con enfermedad grave o recidivas frecuentes se benefician de la toma de antibióticos a largo plazo. Entre los antibióticos más comunes se encuentran la azitromicina, claritromicina y eritromicina. Sin embargo, el uso de antibióticos a largo plazo puede no ser posible o recomendable debido a los efectos secundarios problemáticos o porque su utilización a largo plazo puede provocar que las bacterias adquieran resistencia contra los efectos del antibiótico.

Oxigenoterapia

Algunas personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) necesitan recibir una aportación de oxígeno adicional para mantener la cantidad de oxígeno suficiente en la sangre. Necesitan oxigenoterapia solo durante un corto periodo de tiempo, por ejemplo cuando son dados de alta del hospital después de una recidiva. La oxigenoterapia a largo plazo (ver Tratamiento con oxígeno (oxigenoterapia)) prolonga la vida de las personas con EPOC avanzada y que muestran una concentración muy baja de oxígeno en la sangre. Aunque una terapia de 24 horas es lo mejor, utilizar oxígeno durante 12 horas al día también proporciona beneficios. Este tratamiento reduce el exceso de glóbulos rojos causado por la disminución de la concentración de oxígeno en sangre y contribuye a aliviar el cor pulmonale debido a la EPOC. La oxigenoterapia puede también reducir el ahogo durante el ejercicio.

Existen diversos dispositivos empleados en la oxigenoterapia. Los concentradores eléctricos de oxígeno se utilizan cuando se dispone de tomas de corriente. El oxígeno comprimido se distribuye en pequeños tanques que permiten salir de casa durante periodos de tiempo de 2 a 6 horas. Los sistemas de oxígeno líquido, aunque costosos, son preferibles para personas activas. Estos sistemas permiten permanecer varias horas lejos de la fuente de abastecimiento. También hay disponibles concentradores de oxígeno portátiles que funcionan con batería y se pueden utilizar durante vuelos comerciales. Nunca se debe fumar o acercarse a llamas mientras se está usando la oxigenoterapia.

Rehabilitación pulmonar

La rehabilitación pulmonar puede ser útil para las personas que sufren EPOC (ver Introducción a la rehabilitación pulmonar), pero no mejora la función pulmonar. Un programa completo debe incluir educación acerca de la enfermedad, ejercicios y asesoramiento nutricional y psicosocial. Tales programas pueden aumentar la independencia y la calidad de vida, disminuir la frecuencia y el tiempo de hospitalización y mejorar la capacidad para realizar ejercicios. Se pueden llevar a cabo programas de ejercicio de forma ambulatoria o en casa. Caminar (a menudo en una cinta de correr) es la opción más habitual para ejercitar las piernas. A veces se utilizan también la bicicleta estática y las escaleras. Para los brazos se aconseja el levantamiento de pesas. Con frecuencia, se recomienda administrar oxígeno durante el ejercicio. Como sucede con cualquier programa de ejercicios, la forma física se pierde rápidamente cuando la persona los interrumpe. Se enseñan técnicas especiales para disminuir el ahogo durante la actividad sexual y durante otras actividades, como cocinar y ocuparse de pequeñas tareas.

Otros tratamientos

Los inhibidores de la tos de venta sin receta médica no suelen resultar útiles y no se recomienda utilizarlos. Los opiáceos se utilizan a veces para aliviar los episodios de tos o dolor, pero se deben evitar siempre que sea posible, ya que pueden provocar somnolencia y estreñimiento, suprimir la tos (lo que puede causar o empeorar la infección) y, si se usan con regularidad, causar dependencia o adicción. En pacientes con un déficit grave de alfa1-antitripsina, se puede reponer la proteína que falta. El tratamiento consiste en infusiones intravenosas (venoclisis) semanales de dicha proteína (ver Déficit de alfa 1 -antitripsina: Tratamiento).

En personas con enfisema grave se puede realizar, en la parte superior del pulmón, una intervención quirúrgica denominada reducción del volumen pulmonar. El objetivo es mejorar la capacidad para el ejercicio y la calidad de vida. En esta operación, se extirpan las partes más afectadas de los pulmones, permitiendo así que la parte de los pulmones restante y el diafragma funcionen mejor. La mejora tiene una duración de por lo menos varios años. Las personas deben abstenerse de fumar durante, por lo menos, 6 meses antes de la intervención quirúrgica. Han de seguir un programa intensivo de rehabilitación antes de llevar a cabo la intervención para determinar si la función general puede mejorar de modo significativo sin la intervención quirúrgica, que presenta una mortalidad del 5%, un riesgo alto.

El trasplante de uno o ambos pulmones se lleva a cabo en personas, por lo general, con edades inferiores a los 65 años y que tienen una obstrucción respiratoria grave. El objetivo del trasplante de pulmón es mejorar la calidad de vida, porque no está garantizado que aumente el tiempo de supervivencia. Se requiere inmunosupresión de por vida, por lo que las personas queden expuestas al riesgo de infección.

Pronóstico y cuestiones relacionadas con el final de la vida

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) en sí misma no es causa de muerte o de síntomas graves si la persona deja de fumar cuando la obstrucción del flujo aéreo es aún leve. La persistencia del hábito tabáquico, sin embargo, conlleva casi con certeza al empeoramiento de los síntomas. Con obstrucción moderada y grave, el pronóstico empeora progresivamente.

Las personas en fases avanzadas de EPOC suelen precisar atención considerable tanto a nivel médico como para el desarrollo de sus actividades cotidianas. Pueden, por ejemplo, organizarse y vivir en una sola planta, comer menores cantidades de comida más veces al día en lugar de comer más cantidad en una única ingesta, o utilizar calzado cómodo que no precise de cordones.

La muerte puede sobrevenir por fallo respiratorio, cáncer de pulmón, cardiopatías (por ejemplo, fallo cardíaco o arritmias), neumonía, , u obstrucción del flujo arterial a los pulmones (embolia pulmonar).

La personas en la fase terminal de la enfermedad que sufren una recidiva necesitan una sonda respiratoria y ventilación mecánica. La duración de la ventilación mecánica puede ser prolongada y algunos pacientes se vuelven dependientes de la ventilación asistida hasta su muerte. Es importante que el paciente decida junto con su médico y sus seres queridos, si desea o no este tipo de terapia de apoyo, y hacerlo antes de que se produzca una recidiva de la enfermedad. Una alternativa a esta terapia de apoyo son los opiáceos, que ofrecen un tratamiento dirigido al bienestar y no a la prolongación de la vida. (ver Síntomas presentes durante una enfermedad mortal : Dolor) La mejor manera de asegurarse del cumplimiento de los deseos de un enfermo terminal en cuanto a la prolongación de la ventilación asistida consiste en redactar unas voluntades anticipadas (ver Voluntades anticipadas) y un poder para la atención sanitaria ( ver Representante para cuidados médicos).

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