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Introducción a la neumonía

Por Sanjay Sethi, MD, Professor and Chief, Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine, and Assistant Vice President for Health Sciences, University at Buffalo SUNY

La neumonía es una infección de los pulmones que afecta a los pequeños sacos de aire (alvéolos) y a los tejidos que los rodean.

  • La neumonía es una de las causas de muerte más frecuentes en todo el mundo.

  • A menudo, la neumonía es la enfermedad terminal que acaba causando la muerte en personas que tienen otras enfermedades graves y crónicas.

  • Algunos tipos de neumonía se pueden prevenir mediante vacunación.

En Estados Unidos, entre 2 y 3 millones de personas desarrollan neumonía cada año, y 60 000 de ellas mueren como consecuencia de la enfermedad. En Estados Unidos, la neumonía, junto con la gripe, constituye la octava causa de muerte y es la principal causa infecciosa de muerte. La neumonía es la causa más común de muerte entre las infecciones que se desarrollan mientras el paciente permanece hospitalizado y es la causa general de muerte más común en los países en desarrollo. La neumonía es también una de las infecciones graves más frecuentes en los niños y en los recién nacidos, con una incidencia anual de 34 a 40 casos por cada 1000 niños en Europa y América del Norte.

Causas de neumonía

La neumonía no es una enfermedad única, sino muchas enfermedades diferentes, cada una de ellas causada por un microorganismo distinto, bien sea una bacteria, unvirus, un hongo, o un parásito. Las neumonías bacterianas y virales son mucho más comunes que las neumonías por hongos o parásitos. Los gérmenes causantes varían según la edad de la persona, su estado de salud y el lugar donde vive, entre otros factores.

¿Sabías que...?

  • La neumonía no es una enfermedad única, sino muchas enfermedades diferentes, cada una de ellas causada por un microorganismo distinto.

Las vías respiratorias y los pulmones están constantemente expuestos a organismos microscópicos. Algunos organismos están presentes en la nariz y la garganta casi todo el tiempo, y las personas inhalan regularmente estos organismos. Estos organismos son eliminados fácilmente por los mecanismos de defensa de los pulmones, que incluyen:

  • El reflejo de la tos, que ayuda a expulsar la mucosidad y las sustancias extrañas

  • Las células que recubren las vías aéreas pulmonares, que impiden que los microorganismos invadan los pulmones y que empujan el moco y las sustancias extrañas hacia arriba de manera que puedan ser expulsados al toser

  • Las proteínas producidas por las células de los pulmones, que atacan a los microorganismos

  • Los glóbulos blancos de los pulmones, que son parte del sistema inmune fisiológico y que también atacan a los microorganismos

Se desarrolla una neumonía cuando:

  • Los mecanismos de defensa no están funcionando correctamente

  • Se inhala una gran cantidad de bacterias que sobrepasan las defensas normales

  • Se introduce un organismo especialmente virulento

Por lo general, la neumonía comienza tras la inhalación de microorganismos que llegan a los pulmones, pero a veces la infección es transportada a los pulmones a través del torrente sanguíneo o se extiende directamente a estos desde una infección cercana.

Tipos de neumonía

Es importante la ubicación del sujeto en el momento en el que se desarrolla la neumonía porque en diferentes contextos tienden a estar presentes diferentes organismos. Los organismos en algunos entornos, como hospitales, suelen ser más peligrosos y más resistentes a los fármacos que los organismos presentes en otros entornos. Además, en algunos entornos las personas son más propensas a sufrir trastornos que las hacen más propensas a desarrollar una neumonía. Algunos tipos de neumonía incluyen:

Otros tipos de neumonía incluyen:

  • Neumonía por aspiración, que se produce cuando las partículas (por ejemplo, la saliva, los alimentos o el vómito) de la boca se inhalan y no son eliminadas de los pulmones. La neumonía por aspiración puede ocurrir en personas con dificultades para tragar, como las personas que han tenido accidentes cerebrovasculares, y en las personas con disminución del nivel de consciencia debido a los fármacos sedantes, alcohol u otras razones

  • Neumonía obstructiva, que se produce cuando una obstrucción de las vías respiratorias en los pulmones (como un tumor) hace que las bacterias se acumulen por detrás de la obstrucción

Neumonía atípica o neumonía "errante" es un término no médico utilizado para describir un caso leve de neumonía adquirida en la comunidad que no requiere reposo en cama u hospitalización. Algunas personas pueden incluso sentirse lo suficientemente bien como para ir a trabajar y participar en otras actividades diarias.

Factores de riesgo de neumonía

La neumonía puede aparecer después de una intervención quirúrgica, especialmente si es abdominal, o de un traumatismo, sobre todo después de una lesión del tórax, dado que a causa del dolor que aparece en tales circunstancias a la persona le resulta más difícil respirar con profundidad y toser. Si el sujeto no respira profundamente y tose, los microorganismos tienen más probabilidades de permanecer en los pulmones y causar infección. Otras personas que no respiran con profundidad y tosen frecuentemente son las personas debilitadas, postradas en la cama, paralizadas, o inconscientes. Estas personas también están en riesgo de neumonía.

Resulta muy importante evaluar si la neumonía se produce en una persona sana, o si esta se da en alguien con un sistema inmunitario deficiente. La persona con un sistema inmunitario debilitado es mucho más propensa a contraer neumonía, incluso la neumonía causada por bacterias y virus poco habituales, e incluso por hongos o parásitos. Además, una persona cuyo sistema inmunitario está debilitado probablemente no responderá tan bien al tratamiento como otra cuyo sistema inmunitario funcione correctamente. Los sujetos que pueden tener un sistema inmunitario deteriorado son aquellos que:

  • Usan ciertos fármacos (como los corticoesteroides o los quimioterápicos)

  • Los que padecen ciertas enfermedades, como el SIDA o varios tipos de cáncer

  • Los que poseen un sistema inmunológico poco desarrollado, como es el caso de los recién nacidos y los niños pequeños

  • Los que tienen un sistema inmunitario debilitado por enfermedades graves, como sucede a menudo en los ancianos

Otras circunstancias predisponen a la neumonía, tales como el alcoholismo, el tabaquismo, la diabetes, la insuficiencia cardíaca y la enfermedad pulmonar obstructiva crónica, dado que dichas circunstancias debilitan los mecanismos de defensa de los pulmones o el sistema inmunitario.

Síntomas de la neumonía

El síntoma más característico de la neumonía es:

  • Tos que produce esputo (moco espeso o coloreado)

Otros síntomas habituales de neumonía son:

  • Dolor torácico

  • Escalofríos

  • Fiebre

  • Dificultad respiratoria

Sin embargo, estos síntomas pueden variar en función de la extensión de la enfermedad y del microorganismo que la cause.

Los síntomas varían aún más en niños y ancianos. Puede que no aparezca fiebre. Respecto al dolor torácico, es posible que no aparezca o que los pacientes no sean capaces de comunicar que lo tienen. A veces el único síntoma es una respiración rápida o un rechazo del alimento de forma repentina. A veces, la confusión repentina puede ser el único signo de neumonía en una persona mayor.

Complicaciones de la neumonía

Entre las complicaciones más frecuentes se incluyen:

  • Los niveles bajos de oxígeno en el torrente sanguíneo

  • Estado de tensión arterial baja potencialmente mortal

  • Absceso pulmonar o empiema

Una neumonía grave impide que el oxígeno llegue al torrente sanguíneo, provocando que la persona sienta ahogo. Los niveles bajos de oxígeno son potencialmente mortales.

El microorganismo que causa la neumonía puede entrar en el torrente sanguíneo, o la respuesta del organismo a la infección puede ser excesiva, lo que resulta en una disminución de la tensión arterial que puede ser peligrosa para la vida, una enfermedad llamada septicemia.

Algunas neumonías pueden derivar en la formación de un absceso pulmonar o un empiema. Un absceso es una acumulación de pus en los tejidos. Se forma un absceso pulmonar cuando una pequeña área del pulmón muere y se produce una colección de pus en su lugar. El empiema es una acumulación de pus entre el pulmón y la pared torácica.

Diagnóstico de la neumonía

  • Exploración por un médico

  • Habitualmente, radiografía de tórax

  • A veces pruebas para identificar el microorganismo causante de la neumonía

El médico o la enfermera detectan la presencia de neumonía mediante la auscultación del tórax con un fonendoscopio. Los sonidos que produce la neumonía son característicos. Estos ruidos anormales son causados por el estrechamiento de las vías respiratorias o porque la zona de los pulmones, normalmente llena de aire, se carga con células inflamatorias y líquidos, proceso denominado consolidación. En la mayoría de los casos, el diagnóstico de neumonía se confirma con una radiografía de tórax.

En las personas que están lo bastante enfermas para ser hospitalizadas, los médicos suelen obtener muestras para el análisis de esputo, sangre y orina con el propósito de identificar el microorganismo causante de la neumonía. En las personas gravemente enfermas o en aquellas con un problema conocido del sistema inmunitario, a veces se obtienen las muestras de esputo sometiendo a la persona afectada a la inhalación de un aerosol que la haga toser profundamente (producción de esputo inducida) o introduciendo un broncoscopio (un tubo pequeño y flexible equipado con una cámara) en las vías respiratorias. Las muestras de esputo obtenidas mediante la inducción de la tos, y en particular las obtenidas con un broncoscopio, contendrán probablemente menor cantidad de saliva que las muestras de esputo expectorado y es probable que permitan mejor a los médicos identificar el organismo causante de la neumonía.

Es particularmente importante que el médico identifique el organismo causal cuando las personas están gravemente enfermas, no tienen un sistema inmunitario normal o no responden bien al tratamiento. Sin embargo, a pesar de estas pruebas, en la mayoría de las personas que tienen neumonía no se puede identificar de manera concluyente el germen que la causa.

Prevención de la neumonía

La manera más eficaz para prevenir la neumonía es dejar de fumar.

Algunos ejercicios, como los de respiración profunda y la fisioterapia para eliminar las secreciones, son útiles en la prevención de la neumonía en personas que se encuentran en una situación de alto riesgo, como quienes han sido sometidos a una intervención quirúrgica de tórax o abdomen y las personas debilitadas.

Son útiles las vacunas que previenen la infección por microorganismos que causan neumonía. A veces, cuando una persona no vacunada tiene contacto con una persona que se sabe que tiene un virus que puede causar neumonía (como la gripe, la varicela, o el virus respiratorio sincitial), los médicos prescriben ciertos fármacos antivirales para tratar de prevenir la infección y la neumonía.

Vacunas para prevenir la neumonía

Se dispone de vacunas que ofrecen una protección parcial contra la neumonía causada por:

  • La bacteria Streptococcus pneumoniae

  • Haemophilus influenzae tipo b (solo en niños)

  • Gripe

  • Varicela

Vacuna neumocócica

La vacuna neumocócica (vacuna antineumocócica o vacuna contra el neumococo) puede prevenir, en algunas ocasiones, la neuomonía neumocócica causada por la bacteria Streptococcus pneumoniae (neumococo). El organismo que causa neumonía neumocócica también puede causar muchas otras infecciones neumocócicas (tales como infecciones de la sangre y meningitis). La vacuna contra la neumonía neumocócica también protege a las personas de muchas de estas graves infecciones neumocócicas.

Existen dos formulaciones de la vacuna contra el neumococo:

  • La vacuna neumocócica conjugada (PCV13) protege contra 13 tipos de neumococos

  • La vacuna antineumocócica de polisacáridos (PPSV23) protege contra 23 tipos de neumococos

Estas formulaciones se administran a diferentes grupos de personas. La vacuna conjugada se administra rutinariamente a todos los niños, a partir de los 2 meses de edad.

Vacuna contra Haemophilus influenzae tipo b

La vacuna contra el Haemophilus influenzae tipo b puede prevenir la neumonía causada por la cepa Haemophilus influenzae tipo b. Se recomienda administrar esta vacuna a todos los niños para prevenir la neumonía y otras infecciones causadas por este microorganismo. La vacuna se administra en 2 o 3 dosis: a los 2 meses, 4 meses y, a veces, a los 6 meses.

Vacuna contra la gripe

La vacuna contra la gripe por lo general puede prevenir la neumonía causada por el virus de la gripe. Más importante aún, debido a que la gripe debilita el sistema inmunológico y hace que los pulmones sean vulnerables a la neumonía bacteriana, la prevención de la gripe mediante la vacunación puede también ayudar a prevenir las neumonías bacterianas. Se recomienda la vacunación antigripal anual de rutina a partir de los 6 meses de edad, a menos que se tenga alergia a la vacuna. La vacunación es especialmente importante para el personal de atención sanitaria, los ancianos y las personas con enfermedades crónicas, como EPOC, diabetes, enfermedades del corazón y enfermedades renales.

La vacunación debe tener lugar cada año durante el otoño (de septiembre a noviembre) para que los niveles de anticuerpos sean más altos durante el pico de gripe (de noviembre a marzo). Cada año se prepara una vacuna diferente en base a predicciones de cuáles serán las cepas con más probabilidades de causar la gripe.

La capacidad de las vacunas para prevenir la neumonía causada por el virus de la gripe depende de lo bien que las cepas utilizadas en la vacuna coincidan con la cepa epidémica que se produzca en un año determinado. La protección ha sido muy buena en 9 de los últimos 10 años.

Vacuna contra la varicela

La vacuna contra la varicela puede prevenir la neumonía causada por el virus de la varicela. La neumonía causada por este virus es muy rara. La vacuna contra la varicela es parte del calendario de vacunación infantil establecido. Se administra una dosis entre los 12 y los 15 meses de edad, y otra entre los 4 y 6 años.

Tratamiento de la neumonía

  • Los antibióticos y a veces los fármacosos antivirales o antifúngicos

  • Tratamiento para apoyar la respiración

Quienes padecen neumonía también necesitan desalojar las secreciones y pueden resultarles beneficiosos los ejercicios de respiración profunda. Si las personas que padecen neumonía presentan ahogo o sus niveles de oxígeno en sangre son bajos, se les proporciona oxígeno, por lo general a través de un pequeño tubo de plástico colocado en los orificios nasales (cánula nasal). Aunque el reposo es una parte importante del tratamiento, el reposo total en cama puede ser perjudicial, y se anima a las personas afectadas a moverse con frecuencia, salir de la cama y sentarse un rato en una silla.

Por lo general, el tratamiento con antibióticos se comienza en cuanto se sospecha la presencia de una neumonía bacteriana, incluso antes de identificar el microorganismo. El uso rápido de antibióticos reduce la gravedad de la neumonía y la probabilidad de desarrollar complicaciones, algunas de las cuales pueden causar la muerte.

Antibióticos

Para elegir un antibiótico, el médico analiza cuál es el microorganismo que con mayor probabilidad está siendo responsable del trastorno. Hay varios factores que pueden orientar sobre el organismo causante de la neumonía:

  • Tipo de pulmonía (neumonía adquirida en la comunidad, neumonía adquirida en el hospital, neumonía asociada a la atención de la salud, neumonía obstructiva o neumonía por aspiración)

  • La edad del sujeto

  • Si el sistema inmune del sujeto está funcionando correctamente o no, o si el sujeto tiene otras enfermedades pulmonares

  • Gravedad de la neumonía

  • Información sobre qué organismos son frecuentes en el área y cuales son los antibióticos capaces de eliminarlos

  • Cualquier información disponible obtenida con las pruebas de diagnóstico, como la identificación de bacterias específicas en los cultivos de esputo

En general, el médico elige un antibiótico que tiene actividad "amplia" (amplio espectro), lo que significa que el antibiótico es eficaz contra una amplia gama de microorganismos, incluso microorganismos que son resistentes a algunos antibióticos, en las siguientes circunstancias:

  • Cuando la neumonía es grave

  • Si el sistema inmunológico del paciente no está funcionando correctamente

  • Si la neumonía ha sido adquirida en el hospital, si es una neumonía asociada a la atención de la salud, o si el sujeto previamente ha tenido una neumonía por microorganismos resistentes a algunos antibióticos

El médico puede prescribir un antibiótico distinto más tarde, después de haber identificado el microorganismo y de conocer cuál es su susceptibilidad a determinados antibióticos.

Es de destacar que un antibiótico de "amplio" espectro también destruye a las bacterias normales que viven en el intestino y puede dar lugar a una diarrea grave que puede ser mortal, una enfermedad llamada colitis inducida por Clostridium difficile o colitis asociada a antibióticos. Por lo tanto, se utiliza un antibiótico de amplio espectro sólo en las circunstancias descritas anteriormente. En comparación, en los sujetos con una neumonía menos grave y aquellos que están en buen estado de salud, se elige un antibiótico de espectro "más estrecho" que suele ser apropiado para los microorganismos que con más frecuencia causan neumonía. Aunque estos antibióticos también pueden causar diarrea, ésto sucede con menos frecuencia. Estos antibióticos generalmente son eficaces, y este enfoque evita los inconvenientes de un antibiótico de amplio espectro.

Fármacos antivirales y antifúngicos

Los antibióticos no son útiles en las neumonías víricas. Sin embargo, los fármacos antivirales específicos a veces se administran si se sospechan ciertas infecciones virales, como la gripe o la varicela. Para la gripe, los medicamentos antivirales específicos (como el oseltamivir o el zanamivir) pueden reducir la duración y gravedad de la enfermedad si se inicia el tratamiento dentro de las 48 horas después de que comiencen los síntomas. Sin embargo, una vez que el sujeto ha desarrollado una neumonía por gripe, no está claro que estos fármacos antivirales sean útiles. A veces una neumonía bacteriana puede desarrollarse después de la infección viral. En este caso, los médicos administran antibióticos a las personas afectadas.

En casos raros, la neumonía está producida por un hongo o un parásito, y se administra un fármaco antifúngico o antiparasitario.

Tratamiento ambulatorio vs. Atención hospitalaria

Con frecuencia, las personas que sufren neumonía pero que no están muy enfermas pueden permanecer en su hogar y tomar antibióticos por vía oral. Las personas mayores, los lactantes y quienes tienen ahogo, están gravemente enfermos o padecen una enfermedad cardíaca o pulmonar preexistente, habitualmente son hospitalizados y tratados desde el principio con antibióticos, antivíricos o antifúngicos por vía intravenosa. Al cabo de pocos días, estos antibióticos son, por lo general, cambiados a presentaciones orales. Las personas que requieren hospitalización también pueden requerir aporte de oxígeno y la administración de líquidos intravenosos. Si el paciente está muy grave puede necesitar sedación y conexión temporal a un respirador (ventilador mecánico) que empuja el aire dentro y fuera de los pulmones a través de un tubo introducido en la garganta.

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