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Neumonías intrahospitalarias y neumonías asociadas con la asistencia sanitaria

Neumonías intrahospitalarias

Por Sanjay Sethi, MD, Professor and Chief, Pulmonary, Critical Care and Sleep Medicine, and Assistant Vice President for Health Sciences, University at Buffalo SUNY

La neumonía nosocomial o intrahospitalaria se desarrolla en personas hospitalizadas, por lo general, después de 2 o más días a partir del ingreso. La neumonía asociada a la asistencia sanitaria se desarrolla en personas que residen en asilos o que tienen contacto con centros médicos, como los centros de diálisis.

  • Son muchas las bacterias, los virus e incluso los hongos que pueden causar neumonía en personas hospitalizadas o que han visitado centros médicos.

  • El síntoma más frecuente es la tos que produce esputo, pero también son síntomas frecuentes el dolor torácico, los escalofríos, la fiebre y el ahogo.

  • El diagnóstico se hace auscultando los pulmones con un estetoscopio y mediante una radiografía de tórax.

  • Se utilizan fármacos antibióticos, antivíricos o antifúngicos, según el microorganismo con mayor probabilidad de ser causante de la neumonía.

La neumonía adquirida en el hospital o en otro centro de atención médica suele ser más grave que la neumonía adquirida en la comunidad debido a que los microorganismos infectantes tienden a ser más agresivos. También son menos propensos a responder a los antibióticos (lo que se denomina resistencia) y son, por lo tanto, más difícil de tratar. Además, las personas que se encuentran en hospitales y residencias de ancianos, y aquellas que tienen contacto con centros médicos, tienden a estar más enfermos, incluso sin la neumonía, que quienes viven en la comunidad, y, por lo tanto, tienen menor capacidad para combatir la infección.

Causas

Las personas que están hospitalizadas y gravemente enfermas, especialmente si requieren respiración asistida mediante una máquina de respiración asistida (ventilador mecánico), tienen un riesgo mayor de contraer neumonía. Otros factores de riesgo incluyen:

  • Tratamiento antibiótico previo

  • Enfermedades coexistentes, como disfunción cardíaca, pulmonar, hepática o renal

  • Mayores de 70 años

  • Cirugía abdominal o torácica reciente

  • Posiblemente el uso de inhibidores de la bomba de protones (omeprazol, esomeprazol, lansoprazol o pantoprazol) para el tratamiento de la enfermedad por reflujo gastroesofágico

  • Estado general de debilidad, especialmente entre los residentes de hogares de ancianos

Los organismos que normalmente no causan neumonía en las personas sanas pueden causar neumonía en personas hospitalizadas o debilitadas. Muchas de ellas tienen un sistema inmunitario que no es capaz de resistir ni leves ataques infecciosos. Los organismos más probables dependen de cuáles son prevalentes en el hospital y, a veces, de las otras enfermedades que la persona tenga.

A diferencia de la neumonía adquirida en la comunidad, la causa más probable de una neumonía nosocomial es el Staphylococcus aureus (en especial el Staphylococcus aureus resistente a la Meticilina [SARM]) o la Pseudomonas aeruginosa u otras bacterias gramnegativas que generalmente residen en el tubo digestivo. A veces la neumonía adquirida en el hospital está producida por Streptococcus pneumoniae o Legionella.

Síntomas

Los síntomas son generalmente los mismos que los de la neumonía adquirida en la comunidad:

  • Sensación general de debilidad (malestar)

  • Tos que produce esputo (moco espeso o coloreado)

  • Dificultad respiratoria

  • Fiebre

  • Escalofríos

  • Dolor torácico

Puede ser que la neumonía adquirida en un entorno de asistencia sanitaria sea más difícil de reconocer para los médicos que la neumonía adquirida en la comunidad. Por ejemplo, muchas personas en entornos relacionados con la asistencia sanitaria que desarrollan neumonía (como por ejemplo las personas mayores, quienes reciben respiración asistida mediante ventilación mecánica, las personas con demencia y las personas con una enfermedad en estado crítico) pueden ser incapaces de describir síntomas como el dolor torácico, el ahogo y la debilidad. En estos casos se sospecha la neumonía debido a la fiebre y al aumento en la frecuencia respiratoria y la frecuencia cardíaca.

¿Sabías que...?

  • La neumonía que se adquiere en el hospital o en otro tipo de centro dedicado a la asistencia sanitaria tiende a ser mucho más grave que la neumonía adquirida en la comunidad.

Diagnóstico

  • Evaluación de los síntomas por un médico

  • Radiografía de tórax

La neumonía nosocomial o la asociada a la asistencia sanitaria se sospechan a partir de los síntomas de la persona. El diagnóstico se confirma con una radiografía de tórax. Se realizan análisis de sangre. Sin embargo, estos métodos no son siempre precisos.

Las personas afectadas pueden estar muy enfermas, por lo que los médicos necesitan identificar el microorganismo que causa la neumonía para determinar el mejor tratamiento. Por estas razones, a veces se usa la broncoscopia para confirmar la neumonía y se obtiene una muestra de esputo con el propósito de identificar el microorganismo causante. La broncoscopia consiste en la introducción de una sonda óptica flexible en la tráquea y los pulmones. Se recogen muestras de pus, secreciones o incluso tejido pulmonar para su análisis. Si no hay secreciones visibles, se lava una zona del pulmón con un fluido que luego es recuperado y analizado (dicho procedimiento se denomina lavado broncoalveolar).

Tratamiento

  • Antibióticos

Se prescribe tratamiento con antibióticos, que se determinan según cuáles sean los microorganismos con mayor probabilidad de ser la causa y según los factores de riesgo específicos de la persona. Debido a la gravedad de la infección, las personas que desarrollan una neumonía mientras residen en hogares de ancianos suelen ser tratadas en el hospital. Quienes están gravemente enfermos se tratan en una unidad de cuidados intensivos y, a veces, son conectados a un ventilador mecánico. Los tratamientos incluyen antibióticos por vía intravenosa, oxígeno y líquidos intravenosos.

Existen varios medicamentos que pueden utilizarse:

  • Amikacina

  • Aztreonam

  • Cefepime

  • Ceftazidima

  • Gemifloxacina

  • Imipenem conjuntamente con cilastatina

  • Levofloxacina

  • Meropenem

  • Moxifloxacina

  • Piperacilina más tazobactam

  • Tobramicina

Estos medicamentos se administran solos o en combinación con vancomicina si el médico sospecha que la persona puede sufrir SARM.

Aspectos de la enfermedad terminal en la neumonía grave

Debido a que algunas personas que viven en hogares de ancianos están muy enfermas, la neumonía puede ser extremadamente grave. Con el fin de aplicar a la neumonía los tratamientos más potentes disponibles, los médicos han de transferir a estos ancianos al hospital. Sin embargo, la neumonía es a menudo mortal a pesar de dicho tratamiento, y el propio tratamiento puede ser difícil de tolerar, especialmente si se precisa ventilación mecánica. Las personas con una esperanza de vida corta puede que no deseen recibir un tratamiento tan agresivo. Las personas con procesos graves o terminales deben discutir con sus médicos y familiares, sus deseos acerca del tratamiento de la neumonía cuando ingresan en una residencia.

Pronóstico

Aunque reciban un tratamiento excelente, del 25 al 50% de las personas que desarrollan una neumonía nosocomial mueren. En las personas que tienen una neumonía asociada a la atención de la salud, el riesgo de muerte depende, en parte, de la necesidad de hospitalización. Entre los que necesitan ser hospitalizados para recibir atención, el riesgo de muerte es del 13 al 41%. El riesgo es menor en las personas que no requieren ser hospitalizadas. No es nada fácil establecer si la causa de la muerte se debe a una enfermedad subyacente o a la neumonía por sí misma.

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