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Tos con sangre (hemoptisis)

Por Noah Lechtzin, MD, MHS, Johns Hopkins University School of Medicine

La tos con sangre procedente del tracto respiratorio se denomina hemoptisis. La cantidad de sangre expulsada puede variar desde unos pocos hilos de sangre mezclada con esputos normales hasta grandes cantidades de sangre pura. Pueden aparecer otros síntomas, como fiebre y dificultad para respirar, en función de la causa de la hemoptisis.

Causas

Aunque la hemoptisis puede ser muy alarmante, en la mayoría de los casos la causa no es grave. La expectoración sanguinolenta es común en muchas enfermedades respiratorias leves, como las infecciones de las vías respiratorias altas y la bronquitis vírica. A veces la causa es una hemorragia nasal en la que la sangre desciende hasta la garganta y luego se expulsa mediante la tos. Este sangrado no se considera hemoptisis.

Causas frecuentes

Las infecciones son la causa más frecuente (ver Algunas causas y características de la hemoptisis). En los adultos, del 70 al 90% de los casos son producidos por:

  • Bronquitis

  • Bronquiectasias, que son una dilatación anormal e irreversible de una parte de los conductos respiratorios o vías respiratorias (llamados bronquios)

  • Neumonía

En los niños, las causas frecuentes son:

  • Una infección del tracto respiratorio inferior

  • Un cuerpo extraño que ha sido inhalado (aspirado)

Causas menos frecuentes

El cáncer originado en el pulmón es una causa importante en los fumadores mayores de 40 años. Sin embargo, cuando el cáncer se ha propagado a los pulmones desde otra parte del cuerpo rara vez causa hemoptisis. La infección por un tipo de hongos llamado Aspergillus es una causa diagnosticada cada vez con más frecuencia, pero no es tan común como el cáncer. La tuberculosis es una posible causa.

Otras causas incluyen un coágulo de sangre en una arteria del pulmón (embolia pulmonar) y la inflamación de los vasos sanguíneos (vasculitis) del pulmón, como en el síndrome de Goodpasture o la granulomatosis con poliangiitis (granulomatosis de Wegener).

Hemoptisis masiva

La hemoptisis masiva es la expulsión de más de una pinta (unos 600 mL) de sangre en 24 horas. Entre las causas más frecuentes se incluyen las siguientes:

  • Cáncer de pulmón

  • Bronquiectasias

  • Algunas neumonías, incluidas las provocadas por la tuberculosis

Factores de riesgo

Algunas situaciones aumentan el riesgo de que la hemoptisis esté causada por un trastorno grave:

  • Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (riesgo de sarcoma de Kaposi, tuberculosis e infecciones por hongos)

  • Uso de medicamentos que inhiben el sistema inmunitario, llamados inmunosupresores (riesgo de tuberculosis e infecciones por hongos)

  • Exposición a la tuberculosis

  • Tabaquismo de larga duración (para el cáncer)

  • Reposo en cama o cirugía recientes, cáncer, episodios previos o antecedentes familiares de trombosis, embarazo, uso de medicamentos que contengan estrógenos, y viajes recientes de larga distancia (riesgo de embolia pulmonar, ver Introducción a la embolia pulmonar)

Valoración

La siguiente información puede ayudar a decidir si es necesaria la valoración por un médico y a saber qué esperar durante su evaluación.

Signos de alarma

En los pacientes con hemoptisis, los siguientes síntomas son especialmente preocupantes:

  • Expulsión de grandes cantidades de sangre

  • Disnea

  • Signos de pérdida de sangre significativa (debilidad, mareos al ponerse de pie, sed, sudoración y ritmo cardíaco rápido)

  • Debilidad o fatiga

  • Tener una traqueotomía

Cuándo acudir al médico

Cuando existen signos de alarma se debe acudir al hospital de inmediato. Los pacientes sin signos de alarma que tienen factores de riesgo de padecer trastornos graves y aquellos con un sangrado más intenso que unas hebras en el esputo deben ver a un médico en un día o dos.

Si el paciente presenta únicamente hebras de sangre en el esputo (lo que por lo general está causado por una infección del tracto respiratorio superior), no es tan urgente la evaluación por un médico. El paciente puede llamar a un médico y éste, en función de los síntomas, historial y otros factores, le indicará si es necesario acudir a consulta y con cuanta rapidez. Por lo general, un retraso de un par de días más o menos no es perjudicial.

Actuación del médico

En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del paciente y su historial médico y, a continuación, realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa de la hemoptisis y orientan acerca de las pruebas que pueden ser necesarias (ver Algunas causas y características de la hemoptisis).

El médico pregunta:

  • Cuando ha empezado el paciente a toser con sangre

  • Desde cuando tiene tos

  • Si hay algún factor que la desencadene (como el frío, el esfuerzo, o al tumbarse)

  • Cuánta cantidad de sangre se expectora (trazos, una cucharadita, o una taza)

  • Si existen otros síntomas, como fiebre, pérdida de peso, dolor torácico o dolor en las piernas

El médico determina si la sangre proviene realmente de la tos (y no de un vómito o del goteo por la parte posterior de la garganta en una hemorragia nasal).

El médico interroga al paciente sobre su historial médico (si no lo conoce previamente) y sus factores de riesgo. Una historia de sangrado nasal frecuente, hematomas frecuentes o enfermedad hepática sugiere un posible trastorno de la coagulación de la sangre. El médico revisa los medicamentos que se están tomando para ver si existe en el tratamiento algún fármaco que inhiba la coagulación (anticoagulantes).

Durante la exploración física, el médico registra los signos vitales para ver si existe fiebre, aceleración de la frecuencia cardíaca o de la respiración y para comprobar si hay un bajo nivel de oxígeno en sangre. Luego realiza una exploración completa del corazón y los pulmones, inspecciona las venas del cuello en busca de signos de congestión y comprueba si las piernas están hinchadas. Una pierna hinchada puede indicar que se ha producido una trombosis venosa profunda. La hinchazón en ambas piernas sugiere que existe una insuficiencia cardíaca. El médico también examina el abdomen, la piel y las membranas mucosas. También pide al paciente que tosa durante la exploración. Si con la tos se expulsa algo de sangre, se toma nota del color y la cantidad. El médico también explora la nariz y la boca en busca de zonas de sangrado.

Los datos de la historia y de la exploración ayudan al médico a determinar la causa. Una sensación de goteo postnasal o sangrado por la nariz, sobre todo sin tos, puede significar que la sangre que se ha expulsado al toser goteaba por la parte posterior de la garganta desde la nariz. La presencia de náuseas y de vómitos de un material de color negro, marrón, o en posos de café por lo general significa que la sangre procede del estómago o del intestino y que se vomitó y no fue expulsada con la tos. Si los esputos tienen espuma, sangre roja brillante y muy abundante, acompañada de una sensación de asfixia, por lo general esto significa que la sangre procede de la tráquea o los pulmones (lo que se denomina verdadera hemoptisis).

Si la tos es de inicio reciente y el paciente no tiene otros problemas de salud y no tiene factores de riesgo para tuberculosis, infección por hongos, o embolia pulmonar, la causa suele ser una infección respiratoria aguda, como la bronquitis. Si la tos con sangre se debe a un trastorno cardíaco o pulmonar, el paciente casi siempre ya había sido diagnosticado de dicha enfermedad. Es decir, la tos con sangre no suele ser el primer síntoma de una enfermedad de corazón o pulmón.

Algunas causas y características de la hemoptisis

Causas

Características comunes*

Pruebas

Trastorno de la coagulación sanguínea

Tratamiento con anticoagulantes (utilizados en la embolia pulmonar, la trombosis en las piernas o la fibrilación auricular o para reducir el riesgo de trombosis después de ciertos procedimientos cardíacos)

Utilización de fármacos que disuelven los coágulos (trombolíticos, como los que se emplean para tratar un infarto cardíaco o un derrame cerebral)

A veces sangrado en otras zonas, como la nariz o en el tubo digestivo (sangre en las heces)

En personas que toman anticoagulantes o trombolíticos

En ocasiones, antecedentes familiares de un trastorno de la coagulación de la sangre

Análisis de sangre para evaluar la capacidad de la sangre para formar coágulos

Bronquiectasias

Tos y producción de moco de forma crónica en personas con antecedentes de infecciones recurrentes

TC de tórax de alta resolución

A veces, broncoscopia

Bronquitis

Aguda: Tos que puede, o no, producir esputos (productiva o improductiva) y en ocasiones síntomas de una infección del tracto respiratorio superior (como congestión nasal)

Crónica: Tos productiva la mayoría de los días del mes o durante 3 meses al año durante 2 años consecutivos, que se da en fumadores o en personas con enfermedad pulmonar obstructiva crónica conocida

Aguda: Exploración por un médico

Crónica: Radiografía de tórax

Pruebas para evaluar cómo funcionan los pulmones (pruebas de función pulmonar, ver Pruebas funcionales respiratorias (PFR))

Algunas infecciones pulmonares de larga duración (tuberculosis, infecciones por hongos, infecciones por parásitos, o sífilis que afecta a los pulmones)

Fiebre, tos, sudores nocturnos y pérdida de peso en personas con exposición conocida a la infección

A menudo, antecedentes de debilidad del sistema inmunitario (inmunosupresión) debida a enfermedades o fármacos

Radiografía de tórax

TC de tórax

Análisis de muestras de esputo o muestras de fluido de los pulmones obtenidas con un broncoscopio (ver Broncoscopia)

Cuerpo extraño que ha estado presente durante largo tiempo sin ser diagnosticado

Tos crónica (típicamente en lactantes o niños de corta edad) sin síntomas de una infección de las vías respiratorias altas

A veces fiebre

Radiografía de tórax

A veces, broncoscopia

Vasculitis pulmonar (como el síndrome de Goodpasture o la granulomatosis con poliangeítis)

Fatiga y pérdida de peso

A menudo, sangre en la orina

A veces dificultad respiratoria

A veces, hinchazón (edema) en las piernas

Biopsia de tejido renal

Análisis de sangre para determinar si hay anticuerpos característicos de la enfermedad (anticuerpos antimembrana basal glomerular, anticuerpos frente al citoplasma de los neutrófilos)

Insuficiencia cardíaca

Esputos espumosos, de color rosado, a veces con trazas de sangre

Dificultad respiratoria que empeora cuando se está acostado o que aparece 1 a 2 horas después de quedarse dormido

Auscultación pulmonar que sugiere la presencia de líquido en los pulmones

Por lo general, hinchazón (edema) en las piernas

Radiografía de tórax

En ocasiones un análisis de sangre para medir una sustancia que se produce cuando el corazón está sobrecargado (llamada péptido natriurético cerebral o BNP)

En ocasiones, ecocardiografía

Absceso pulmonar

Fiebre, por lo general de una o más semanas de duración

Tos, sudores nocturnos, pérdida de apetito y pérdida de peso

Radiografía de tórax

A veces, TC o broncoscopia

Cáncer de pulmón

Sudores nocturnos y pérdida de peso

Por lo general en personas de mediana edad o mayores con antecedentes de tabaquismo intenso

Radiografía de tórax

TC

Broncoscopia

Neumonía

Fiebre, sensación de enfermedad, tos productiva y sensación de falta de aire

Aparición repentina de dolor torácico con la respiración profunda

Auscultación de ciertos sonidos respiratorios anormales

Radiografía de tórax

Embolia pulmonar (obstrucción repentina de una arteria del pulmón, por lo general por un coágulo de sangre)

Aparición repentina de dolor torácico agudo que generalmente empeora al inhalar

Disnea

Aceleración de la frecuencia cardíaca y de la frecuencia respiratoria

A menudo, factores de riesgo para la embolia pulmonar, como cáncer, inmovilidad (como resultado de estar postrado en cama), trombosis en las piernas, embarazo, uso de píldoras anticonceptivas (anticonceptivos orales) u otros medicamentos que contienen estrógenos, cirugía u hospitalización reciente, o antecedentes familiares de la enfermedad

Pruebas de diagnóstico por la imagen pulmonar especializadas, como angiografía por TC (angioTC) o

gammagrafía de ventilación/perfusión (V/Q)

*Las características incluyen síntomas y los resultados del examen realizado por el médico. Las características que se mencionan son habituales, pero no siempre están presentes.

Si el paciente tiene hemoptisis, el médico siempre realiza una radiografía de tórax y mide los niveles de oxígeno en sangre con un sensor colocado en un dedo (pulsioximetría).

TC = tomografía computarizada.

Pruebas complementarias

Si la hemoptisis es intensa, persistente o inexplicable, es necesario hacer pruebas diagnósticas. Si se ha expulsado una cantidad masiva de sangre en la tos, antes de realizar las pruebas es necesario tratar y estabilizar al afectado.

De forma rutinaria se realiza una radiografía de tórax. Si la radiografía de tórax es anormal o si el paciente tiene síntomas o factores de riesgo de determinadas enfermedad específicas, se realiza una tomografía computarizada (TC) y una broncoscopia. La broncoscopia consiste en la introducción de una sonda óptica flexible en la tráquea y los bronquios para identificar la zona de sangrado. En ocasiones es necesaria la broncoscopia para confirmar que la sangre procede de las vías respiratorias inferiores y no de la nariz, el estómago o el intestino.

Si se sospecha una embolia pulmonar, se realiza una TC utilizando un contraste radiopaco para mostrar los vasos sanguíneos (angiografía por TC) o una exploración mediante un marcador radiactivo (gammagrafía pulmonar de perfusión: ver Introducción a la embolia pulmonar : Diagnóstico). Dependiendo de los resultados de este estudio, se puede realizar una arteriografía pulmonar.

En fumadores mayores de 40 años generalmente se realizan pruebas de detección de cáncer de pulmón (e incluso en fumadores más jóvenes si empezaron a fumar en la adolescencia), incluso si el esputo presenta solo pequeñas trazas de sangre.

En la mayoría de los pacientes se realiza un hemograma completo y pruebas que evalúan la capacidad de la sangre para coagularse, en busca de alteraciones de la coagulación.

A pesar de las pruebas, no se consigue determinar la causa de la hemoptisis en un 30 a un 40% de los casos. Sin embargo, cuando la hemoptisis es grave, suele encontrarse su causa.

Tratamiento

La hemorragia puede producir coágulos que obstruyen las vías respiratorias y provocan problemas respiratorios más graves. Por consiguiente, la tos es importante para limpiar las vías respiratorias y no debe suprimirse con medicamentos antitusígenos.

La hemoptisis puede ser leve y puede ceder espontáneamente, o cuando se trata con éxito la patología que la causó (como la insuficiencia cardíaca o una infección).

Cuando un coágulo grande obstruye una de las principales vías respiratorias, puede ser necesario extraerlo mediante broncoscopia.

En algunos casos poco frecuentes, la hemoptisis es grave o no cesa por sí sola. En tales casos puede ser necesario introducir un tubo a través de la boca o de la nariz hasta el interior de la tráquea o de las vías respiratorias inferiores para ayudar a mantenerlas abiertas.

Si la hemorragia procede de un vaso sanguíneo principal, se puede intentar detenerla mediante un procedimiento denominado angiografía y embolización de la arteria bronquial. Utilizando los rayos X como guía, se introduce un catéter dentro del vaso y seguidamente se inyecta una sustancia química, fragmentos de una esponja de gelatina o un cable en espiral, para ocluir el vaso sanguíneo y detener así la hemorragia. A veces es necesaria una broncoscopia o una intervención quirúrgica para detener una hemorragia grave o continua o, incluso, puede ser necesario extirpar quirúrgicamente la porción enferma o cancerosa del pulmón. Estos procedimientos de alto riesgo se utilizan solo como último recurso.

Si existen alteraciones en la coagulación que estén contribuyendo a la hemorragia, puede ser necesaria una transfusión de plasma, de factores de coagulación o de plaquetas.

Conceptos clave

  • La expectoración sanguinolenta generalmente se debe a una infección respiratoria y, si se resuelve, no suele ser motivo de preocupación.

  • La infección de las vías respiratorias inferiores y la aspiración de un cuerpo extraño son las causas más comunes en los niños.

  • Es necesario distinguir la hemoptisis del sangrado que procede de la boca, la nariz o la garganta y de la sangre que se vomita.

  • La expectoración sanguinolenta en las personas que fuman por lo general requiere una evaluación adicional.

  • Las personas que sangran de forma masiva con la tos necesitan ser tratadas y estabilizadas antes de que se puedan realizar pruebas diagnósticas complementarias.

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