La tos con sangre procedente del tracto respiratorio se denomina hemoptisis. La cantidad de sangre expulsada puede variar desde unos pocos hilos de sangre mezclada con esputos normales hasta grandes cantidades de sangre pura. Pueden aparecer otros síntomas, como fiebre y dificultad para respirar, en función de la causa de la hemoptisis.
Causas de la tos con sangre
Aunque la hemoptisis puede ser muy alarmante, en la mayoría de los casos la causa no es grave. La expectoración sanguinolenta es común en muchas enfermedades respiratorias leves, como las infecciones de las vías respiratorias altas y la bronquitis vírica. A veces la causa es una hemorragia nasal en la que la sangre desciende hasta la garganta y luego se expulsa mediante la tos. Este sangrado no se considera hemoptisis.
Causas frecuentes
Las infecciones son la causa más frecuente (véase la tabla Algunas causas y características de la hemoptisis). En los adultos, del 70 al 90% de los casos son producidos por
Bronquiectasias, que son una dilatación anormal e irreversible de una parte de los conductos respiratorios o vías respiratorias (llamados bronquios)
En los niños, las causas frecuentes son
Una infección del tracto respiratorio inferior
Un cuerpo extraño que ha sido inhalado (aspirado)
Causas menos frecuentes
El cáncer de pulmón que comienza en los pulmones es una causa importante en personas mayores de 40 años que fuman. Sin embargo, cuando el cáncer se ha propagado a los pulmones desde otra parte del cuerpo rara vez causa hemoptisis. La infección por un tipo de hongos llamado Aspergillus (denominada aspergilosis) es una causa diagnosticada cada vez con más frecuencia, pero no es tan común como el cáncer.
Otras causas incluyen un coágulo de sangre en una arteria del pulmón (embolia pulmonar) y, con menor frecuencia, inflamación de los vasos sanguíneos (vasculitis) del pulmón, como en el síndrome de Goodpasture o la granulomatosis con poliangitis. La insuficiencia cardíaca y los trastornos de las válvulas cardíacas no suelen causar hemoptisis leve.
Hemoptisis masiva
La hemoptisis masiva es la expulsión de más de una pinta (unos 600 mL) de sangre en 24 horas. Entre las causas más frecuentes se incluyen las siguientes:
Algunas neumonías, incluida la tuberculosis
Factores de riesgo
Algunas situaciones aumentan el riesgo de que la hemoptisis esté causada por un trastorno grave:
Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) (riesgo de sarcoma de Kaposi, tuberculosis e infecciones por hongos)
Uso de medicamentos que inhiben el sistema inmunitario, llamados inmunosupresores (riesgo de tuberculosis e infecciones por hongos)
Exposición a la tuberculosis
Tabaquismo de larga duración (para el cáncer)
Reposo en cama o cirugía recientes, cáncer, episodios previos o antecedentes familiares de trombosis, embarazo, uso de medicamentos que contengan estrógenos, y viajes recientes de larga distancia (riesgo de embolia pulmonar)
Evaluación de la tos con sangre
La siguiente información puede ayudar a decidir si es necesaria la evaluación de un médico y a saber qué esperar durante esta.
Signos de alarma
En los pacientes con hemoptisis, los siguientes síntomas son especialmente preocupantes:
Expulsión de grandes cantidades de sangre
Dificultad respiratoria
Signos de pérdida de sangre significativa (debilidad, mareos al ponerse de pie, sed, sudoración y ritmo cardíaco rápido)
Debilidad o fatiga
Tener una traqueotomía
Cuándo acudir al médico
Cuando existen signos de alarma se debe acudir al hospital de inmediato. Los pacientes sin signos de alarma que tienen factores de riesgo de padecer trastornos graves y aquellos con un sangrado más intenso que unas hebras en el esputo deben ver a un médico en un día o dos.
Si el paciente presenta únicamente hebras de sangre en el esputo (lo que por lo general está causado por una infección del tracto respiratorio superior), no es tan urgente la evaluación por un médico. El paciente puede llamar a un médico y éste, en función de los síntomas, historial y otros factores, le indicará si es necesario acudir a consulta y con cuanta rapidez. Por lo general, un retraso de un par de días más o menos no es perjudicial.
Actuación del médico
En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del paciente y su historial médico y, a continuación, realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa de la hemoptisis y orientan acerca de las pruebas que pueden ser necesarias (véase tabla Algunas causas y características de la hemoptisis).
El médico pregunta
Cuando ha empezado el paciente a toser con sangre
Desde cuando tiene tos
Si hay algún factor que la desencadene (como el frío, el esfuerzo, o al tumbarse)
Cuánta cantidad de sangre se expectora (trazos, una cucharadita, o una taza)
Si existen otros síntomas, como fiebre, pérdida de peso, dolor torácico o dolor en las piernas
El médico determina si la sangre proviene realmente de la tos (y no de un vómito o del goteo por la parte posterior de la garganta en una hemorragia nasal).
El médico interroga al paciente sobre su historial médico (si no lo conoce previamente) y sus factores de riesgo. Una historia de sangrado nasal frecuente, hematomas frecuentes o enfermedad hepática sugiere un posible trastorno de la coagulación de la sangre. El médico revisa los medicamentos que se están tomando para ver si existe en el tratamiento algún fármaco que inhiba la coagulación (anticoagulantes).
Durante la exploración física, el médico registra los signos vitales para ver si existe fiebre, aceleración de la frecuencia cardíaca o de la respiración y para comprobar si hay un bajo nivel de oxígeno en sangre. Luego realiza una exploración completa del corazón y los pulmones, inspecciona las venas del cuello en busca de signos de congestión y comprueba si las piernas están hinchadas (edema). Una pierna hinchada puede indicar un coágulo sanguíneo (un trombo) (trombosis venosa profunda). La hinchazón en ambas piernas sugiere que existe una insuficiencia cardíaca. El médico también examina el abdomen, la piel y las membranas mucosas. También pide al paciente que tosa durante la exploración. Si con la tos se expulsa algo de sangre, se toma nota del color y la cantidad. El médico también explora la nariz y la boca en busca de zonas de sangrado.
Los datos de la historia y de la exploración ayudan al médico a determinar la causa. Una sensación de goteo postnasal o sangrado por la nariz, sobre todo sin tos, puede significar que la sangre que se ha expulsado al toser goteaba por la parte posterior de la garganta desde la nariz. La presencia de náuseas y de vómitos de un material de color negro, marrón, o en posos de café por lo general significa que la sangre procede del estómago o del intestino y que se vomitó y no fue expulsada con la tos. Si los esputos tienen espuma, sangre roja brillante y muy abundante, acompañada de una sensación de asfixia, por lo general esto significa que la sangre procede de la tráquea o los pulmones (lo que se denomina verdadera hemoptisis).
Si la tos es de inicio reciente y el paciente no tiene otros problemas de salud y no tiene factores de riesgo para tuberculosis, infección por hongos, o embolia pulmonar, la causa suele ser una infección respiratoria aguda, como la bronquitis aguda. Si la tos con sangre se debe a un trastorno cardíaco o pulmonar, el paciente casi siempre ya había sido diagnosticado de dicha enfermedad. Es decir, la tos con sangre no suele ser el primer síntoma de una enfermedad de corazón o pulmón.
Pruebas complementarias
Si la hemoptisis es intensa, persistente o inexplicable, es necesario hacer pruebas diagnósticas. Si se ha expulsado una cantidad masiva de sangre en la tos, antes de realizar las pruebas es necesario tratar y estabilizar al afectado.
Por regla general se toma una radiografía de tórax. Si la radiografía de tórax es anormal o si el paciente tiene síntomas o factores de riesgo de determinadas enfermedad específicas, se realiza una tomografía computarizada (TC) y una broncoscopia. La broncoscopia consiste en la introducción de una sonda óptica flexible en la tráquea y los bronquios para identificar la zona de sangrado. En ocasiones es necesaria la broncoscopia para confirmar que la sangre procede de las vías respiratorias inferiores y no de la nariz, el estómago o el intestino.
Si se sospecha una embolia pulmonar, se realiza una TC utilizando un contraste radiopaco para mostrar los vasos sanguíneos (angiografía por TC) o una exploración mediante un marcador radiactivo (gammagrafía pulmonar de perfusión). Dependiendo de los resultados de este estudio, se puede realizar una arteriografía pulmonar.
En fumadores mayores de 40 años generalmente se realizan pruebas de detección de cáncer de pulmón (e incluso en fumadores más jóvenes si empezaron a fumar en la adolescencia), incluso si el esputo presenta solo pequeñas trazas de sangre.
En muchos pacientes se realiza un hemograma completo y pruebas que evalúan la capacidad de la sangre para coagularse, en busca de alteraciones de la coagulación.
A pesar de las pruebas, no se consigue determinar la causa de la hemoptisis en un 30 a un 40% de los casos. Sin embargo, cuando la hemoptisis es grave, suele encontrarse su causa.
Tratamiento de la tos con sangre
La hemorragia puede producir coágulos que obstruyen las vías respiratorias y provocan problemas respiratorios más graves. Por consiguiente, la tos es importante para limpiar las vías respiratorias y no debe suprimirse con medicamentos antitusígenos.
La hemoptisis puede ser leve y puede ceder espontáneamente, o cuando se trata con éxito la patología que la causó (como la insuficiencia cardíaca o una infección).
Cuando un coágulo grande obstruye una de las principales vías respiratorias, puede ser necesario extraerlo mediante broncoscopia.
En algunos casos poco frecuentes, la hemoptisis es grave o no cesa por sí sola. En tales casos puede ser necesario introducir un tubo a través de la boca o de la nariz hasta el interior de la tráquea o de las vías respiratorias inferiores para ayudar a mantenerlas abiertas.
Si la hemorragia procede de un vaso sanguíneo principal, se puede intentar detenerla mediante un procedimiento denominado angiografía y embolización de la arteria bronquial. Utilizando los rayos X como guía, se introduce un catéter dentro del vaso y seguidamente se inyecta una sustancia química, fragmentos de una esponja de gelatina o un cable en espiral, para ocluir el vaso sanguíneo y detener así la hemorragia. A veces es necesaria una broncoscopia o una intervención quirúrgica para detener una hemorragia grave o continua o, incluso, puede ser necesario extirpar quirúrgicamente la porción enferma o cancerosa del pulmón. Estos procedimientos de alto riesgo se utilizan solo como último recurso.
Si existen alteraciones en la coagulación que estén contribuyendo a la hemorragia, puede ser necesaria una transfusión de plasma, de factores de coagulación o de plaquetas.
Se puede administrar ácido tranexámico, un medicamento que se puede inhalar, para tratar la hemoptisis que no se resuelve por sí sola o con el tratamiento del trastorno subyacente.
Conceptos clave
La expectoración sanguinolenta generalmente se debe a una infección respiratoria y, si se resuelve, no suele ser motivo de preocupación.
La infección de las vías respiratorias inferiores y la aspiración de un cuerpo extraño son las causas más comunes en los niños.
Es necesario distinguir la hemoptisis del sangrado que procede de la boca, la nariz o la garganta y de la sangre que se vomita.
La expectoración sanguinolenta en las personas que fuman por lo general requiere una evaluación adicional.
Las personas que sangran de forma masiva con la tos necesitan ser tratadas y estabilizadas de inmediato antes de que se puedan realizar pruebas diagnósticas complementarias.
