La tos es la expulsión repentina y con fuerza del aire de los pulmones. Es una de las causas más frecuente de consulta al médico. La función de la tos es eliminar material de las vías respiratorias y proteger a los pulmones de partículas inhaladas. La tos puede ser voluntaria o espontánea (involuntaria). (Véase también Tos en los niños.)
Existen varios tipos de tos. La tos puede caracterizarse como seca (no productiva) o productiva, con expectoración de sangre o esputos (también llamados flemas). El esputo es una mezcla de mucosidad, detritus y células expulsadas por los pulmones. Puede ser transparente, amarillento, verdoso o con trazos de sangre.
Cuando la tos es muy intensa, puede producir una distensión de los músculos o de los cartílagos costales causando dolor torácico, especialmente con la respiración, los movimientos, o la tos repetida. La tos puede ser muy molesta y distorsionar el sueño. Sin embargo, si la tos va aumentando de forma lenta y progresiva durante décadas, como en el caso de los fumadores, es posible que el paciente apenas le preste atención.
Causas de la tos
La tos aparece cuando las vías respiratorias están irritadas. La causa de la tos depende de la duración del cuadro: menos de 8 semanas de evolución (tos aguda) o 8 semanas o más (tos crónica).
Causas frecuentes
Las causas más comunes de tos aguda son
Infección de las vías respiratorias altas, incluyendo bronquitis aguda
Goteo postnasal (drenaje de las secreciones de la nariz hacia la garganta o faringe)
Para la tos crónica, las causas más comunes son
Secreción postnasal
Irritación de la vía aérea persistente después de la resolución de una infección respiratoria (también denominada tos post-infecciosa)
Uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA), que son medicamentos para la presión arterial
Causas menos frecuentes
Las causas menos frecuentes de tos aguda incluyen
Presencia de un trombo en las arterias pulmonares (embolia pulmonar)
Aspiración de un cuerpo extraño (como un trozo de comida)
Sin embargo, el paciente que aspira un cuerpo extraño de forma accidental por lo general sabe explicar al médico la causa de la tos a menos que sufra demencia o haya padecido un accidente cerebrovascular u otro trastorno que le cause alteraciones en la memoria, la cognición o la comunicación.
Para la tos crónica, las causas menos comunes incluyen
Infecciones pulmonares por hongos
Los pacientes que padecen demencia o han sufrido un accidente cerebrovascular a menudo tienen dificultad para tragar. Como consecuencia, pueden aspirar pequeñas cantidades de comida y bebida, saliva o contenido gástrico hacia la tráquea. Estas personas pueden aspirar repetidamente pequeñas cantidades de estos materiales sin que lo adviertan sus cuidadores y pueden entonces desarrollar una tos crónica.
El asma puede causar tos. En raras ocasiones, el principal síntoma del asma es la tos en lugar de las sibilancias. Este tipo de asma se conoce como equivalente asmático.
Evaluación de la tos
No todos los casos de tos necesitan una valoración médica inmediata. La siguiente información puede ser útil a la hora de decidir cuándo es necesaria la valoración por parte de un médico, así como para saber qué puede esperarse durante esa valoración.
Signos de alarma
En el paciente con tos, ciertos síntomas y características son motivo de preocupación. Entre estos factores se incluyen los siguientes
Dificultad respiratoria
Tos con sangre
Pérdida de peso
Fiebre de más de 1 semana
Factores de riesgo de padecer tuberculosis como exposición a personas con tuberculosis, infección por VIH (human immunodeficiency virus) o estar en tratamiento con corticoesteroides u otros fármacos que inhiben el sistema inmunitario
Factores de riesgo para la infección por VIH, como actividades sexuales de alto riesgo o consumo de drogas por vía parenteral
Cuándo acudir al médico
Cuando aparecen signos de alarma se debe acudir al médico de inmediato a menos que el único signo de alarma sea la pérdida de peso. En este caso, no es perjudicial esperar una semana. Si se ha aspirado un cuerpo extraño también se debe acudir al médico de inmediato.
Una tos aguda sin signos de alarma puede esperar unos días para ver si la tos cesa o se alivia, sobre todo si se asocia a congestión nasal y dolor de garganta, lo que sugiere que la causa podría ser una infección de las vías respiratorias altas.
Las personas que presentan tos crónica sin signos de alarma deben consultar al médico en algún momento, pero un retraso de una semana más o menos es poco probable que sea peligroso.
Actuación del médico
En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del paciente y su historial médico. A continuación, realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa de la tos y las pruebas que pueden ser necesarias (véase la tabla Algunas causas y características de la tos).
Algunos de los hallazgos son poco útiles para realizar el diagnóstico, ya que pueden ocurrir en distintos trastornos que causan tos. Por ejemplo, si el esputo es amarillento o verdoso, espeso o fluido, no ayuda a distinguir una infección bacteriana de otras posibles causas. Pueden aparecer sibilancias en la bronquitis, el asma u otros trastornos. Una tos con esputo sanguinolento puede ser causada por bronquitis, tuberculosis o cáncer de pulmón.
Pruebas complementarias
La necesidad de realizar pruebas complementarias depende de los antecedentes clínicos y la exploración física, en particular si hay signos de alarma.
Si existen signos de alarma, las pruebas suelen incluir
Medición de los niveles de oxígeno en sangre con un sensor colocado en un dedo (pulsioximetría)
Radiografía de tórax
Si el paciente ha perdido peso o presenta factores de riesgo de tuberculosis o de sida, también se realizan pruebas cutáneas, radiografías de tórax y en ocasiones una tomografía computarizada (TC) torácica, así como el análisis y cultivo de una muestra de esputo para detectar una posible tuberculosis, además análisis de sangre para diagnosticar la infección por VIH.
Si no hay signos de alarma, a menudo el médico puede alcanzar un diagnóstico basándose en los antecedentes clínicos y la exploración física e indicar un tratamiento sin necesidad de hacer pruebas complementarias. En algunos pacientes, la exploración sugiere un diagnóstico, pero se realizan pruebas para confirmarlo (véase la tabla Algunas causas y características de la tos).
Si la exploración no orienta hacia una causa de la tos y no hay signos de alarma, muchos médicos indican un tratamiento para una de las tres causas más comunes de la tos:
Una combinación de antihistamínico/descongestionante o un espray nasal con corticoesteroides o un espray con antagonistas de los receptores muscarínicos (para el goteo postnasal)
Un inhibidor de la bomba de protones o un antihistamínico (H2) (para la enfermedad por reflujo gastroesofágico)
Un corticoesteroide inhalado o un broncodilatador beta-2-agonista de acción rápida (para el asma)
Si estos fármacos alivian la tos, no suele ser necesario realizar más pruebas. Si la tos no mejora, el médico suele solicitar pruebas complementarias en el siguiente orden hasta que alguna orienta hacia el diagnóstico:
Radiografía de tórax
Pruebas de función pulmonar para detectar asma
Tomografía computarizada (TC) craneal para diagnosticar trastornos de los senos paranasales
Colocación de un sensor de ácido en el esófago para verificar la existencia de enfermedad por reflujo gastroesofágico
Ante una tos crónica, el médico suele solicitar una radiografía de tórax. Si el paciente expectora sangre, se suele enviar una muestra de esputo al laboratorio. Allí, se siembra para ver si crecen bacterias (cultivo de esputo) y se examina la muestra al microscopio para determinar si contiene células cancerosas (citología). A menudo, si el médico sospecha un cáncer de pulmón (por ejemplo, en personas de mediana edad o mayores que han fumado durante mucho tiempo y que han perdido peso o que presentan otros síntomas generales), también solicita una TC del tórax y a veces una broncoscopia.
Tratamiento de la tos
La mejor manera de tratar la tos es tratar el trastorno subyacente. Por ejemplo, se pueden usar antibióticos para la neumonía, o bien se pueden utilizar inhaladores que contienen medicamentos que ensanchan las vías respiratorias (broncodilatadores) o corticoesteroides para la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) o el asma. Como norma general, dado que la tos desempeña un papel importante en la limpieza de las vías respiratorias y en la eliminación de las flemas, no debe suprimirse. Sin embargo, si la tos es intensa, distorsiona el sueño, o se debe a ciertas causas concretas, se pueden intentar distintos tratamientos.
Hay dos posibles enfoques para el tratamiento de la tos:
Antitusígenos (inhibidores de la tos), que reducen la necesidad de toser
Expectorantes, con el objeto de hacer más fluido el moco que obstruye las vías aéreas y facilitar la expulsión del moco (aunque no existen evidencias que demuestren su efectividad)
Antitusígenos (inhibidores de la tos)
Entre los antitusígenos se incluyen los siguientes:
Opiáceos
Dextrometorfano
Benzonatato
Todos los opiáceos suprimen la tos, ya que reducen la capacidad de respuesta del centro de la tos situado en el cerebro. La codeína es el opiáceo utilizado con mayor frecuencia para el tratamiento de la tos. La codeína y otros medicamentos opiáceos contra la tos pueden causar náuseas, vómitos y estreñimiento y pueden ser adictivos. También pueden producir somnolencia, sobre todo si la persona está tomando al mismo tiempo otros fármacos que reducen la concentración (como alcohol, sedantes, somníferos, antidepresivos y ciertos antihistamínicos). Por lo tanto, los opiáceos no siempre son seguros, y los médicos suelen reservarlos para situaciones especiales, como la tos que persiste a pesar de otros tratamientos y que interfiere con el sueño.
El dextrometorfano está relacionado con la codeína, pero no es técnicamente un opiáceo. También suprime el centro de la tos en el cerebro. El dextrometorfano es el principio activo que se encuentra en muchos medicamentos contra la tos, tanto bajo prescripción del médico como sin receta médica. No causa adicción y, cuando se usa correctamente, produce poca somnolencia. Sin embargo, es con frecuencia objeto de abuso, especialmente por los adolescentes, ya que en dosis elevadas provoca euforia. La sobredosis causa alucinaciones, agitación y a veces coma. La sobredosis es especialmente peligrosa para las personas que están tomando medicamentos para la depresión denominados inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina.
El benzonatato es un anestésico local por vía oral. Actúa sobre los receptores localizados en los pulmones que responden al estiramiento y por lo tanto hace que los pulmones sean menos sensibles a la irritación que provoca la tos.
En algunos pacientes, especialmente aquellos cuya tos va acompañada de una abundante cantidad de esputo, se recomienda limitar el consumo de fármacos antitusígenos.
Expectorantes
Algunos médicos recomiendan expectorantes (denominados a veces mucolíticos) para ayudar a eliminar la mucosidad fluidificando las secreciones bronquiales, lo que facilita su expulsión. Los expectorantes no suprimen la tos, y la efectividad de estos fármacos no está demostrada. Los expectorantes más utilizados son las preparaciones de fármacos sin receta médica que contienen guaifenesina.
En la fibrosis quística, la dornasa alfa (desoxirribonucleasa I humana recombinante) inhalada puede ser útil para fluidificar las secreciones mucopurulentas producidas por las infecciones respiratorias crónicas. Este fármaco no parece tener efecto en las personas con bronquitis crónica.
También, la nebulización de solución salina (suero) o de acetilcisteína (durante algunos días) contribuye a veces a fluidificar la mucosidad excesivamente espesa y difícil de expulsar.
Otros fármacos
Los antihistamínicos, que resecan el tracto respiratorio, tienen escaso o nulo valor para el tratamiento de la tos, excepto cuando la causa es una alergia que afecta a la nariz, garganta y tráquea. Cuando la causa de la tos es otra, como la bronquitis, la acción secante de los antihistamínicos puede resultar contraproducente, ya que las secreciones se hacen más viscosas y más difíciles de expulsar.
Los descongestionantes como la pseudoefedrina, que alivia la obstrucción nasal, son útiles únicamente para el tratamiento de la tos causada por goteo postnasal.
Otros tratamientos
Una creencia habitual es que la inhalación de vapor (por ejemplo, usando un vaporizador) es útil para reducir la tos. Otros tratamientos tópicos, como las pastillas para la tos, también son populares, pero no hay datos convincentes de que estos tratamientos sean eficaces.
Conceptos clave
En la mayoría de los casos la tos está producida por infecciones respiratorias leves o por goteo postnasal.
Los signos de alarma en las personas con tos incluyen dificultad respiratoria, tos con sangre, pérdida de peso, fiebre de más de 1 semana de duración y factores de riesgo de infección por VIH o la tuberculosis.
Generalmente, el médico puede hacer un diagnóstico en función de los resultados de la historia clínica y la exploración física.
Deben usarse medicamentos para tratar la tos (antitusígenos y expectorantes) solo cuando están indicados: por ejemplo, un antitusígeno únicamente cuando la tos es intensa o cuando lo recomiende el médico.
