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Colitis ulcerosa

Por Aaron E. Walfish, MD, Clinical Assistant Attending, Division of Digestive Diseases;Clinical Instructor, Beth Israel Medical Center;Mount Sinai Medical Center ; David B. Sachar, MD, Clinical Professor of Medicine;Director (Emeritus), Dr. Henry D. Janovitz Division of Gastroenterology, Mount Sinai School of Medicine;The Mount Sinai Hospital

La colitis ulcerosa es una enfermedad crónica en la que el intestino grueso (colon) se inflama y ulcera (se agujerea o erosiona) produciendo recidivas (brotes o crisis) de diarrea con sangre, retortijones abdominales y fiebre. El riesgo de cáncer de colon a largo plazo es mayor.

  • No se conoce la causa exacta de esta enfermedad.

  • Los síntomas característicos durante las crisis incluyen retortijones, urgencia de evacuar y diarrea (habitualmente con sangre).

  • El diagnóstico se basa en una sigmoidoscopia o, a veces, una colonoscopia.

  • La personas que padecen colitis ulcerosa durante largo tiempo pueden desarrollar cáncer de colon.

  • El tratamiento está dirigido a controlar la inflamación, reducir los síntomas y compensar la pérdida de líquidos y nutrientes.

La colitis ulcerosa puede comenzar a cualquier edad, pero generalmente se inicia antes de los 30, entre los 14 y los 24 años. Un pequeño grupo de personas sufren su primer brote entre los 50 y los 70 años.

Por lo general, la colitis ulcerosa comienza en el recto (proctitis ulcerosa). Puede que permanezca confinada en el recto o que con el tiempo se extienda y afecte a todo el colon. En algunas personas, la mayor parte del intestino grueso se ve afectado desde un primer momento.

La colitis ulcerosa no suele afectar al grosor completo de la pared del intestino grueso y casi nunca afecta al intestino delgado. Las partes afectadas del intestino presentan úlceras superficiales (llagas). A diferencia de la enfermedad de Crohn, la colitis ulcerosa no causa abscesos ni fístulas.

No se conoce con certeza la causa de este trastorno, pero factores como la herencia y una respuesta inmunitaria exagerada en el intestino parecen contribuir a la misma. El tabaquismo, que parece contribuir al desarrollo y periodicidad de las recidivas de la enfermedad de Crohn, parece disminuir el riesgo de colitis ulcerosa. Sin embargo, se desaconseja fumar para reducir el riesgo de padecer colitis ulcerosa debido a todos los problemas de salud que puede causar el tabaquismo. Hay alguna evidencia que sugiere que la isotretinoína, que es un fármaco utilizado para tratar el acné, puede aumentar el riesgo de colitis ulcerosa.

Síntomas

Los síntomas de la colitis ulcerosa se presentan en recidivas. Una recidiva puede ser súbita y grave y producir una diarrea violenta (habitualmente con mucosidad y sangre), fiebre alta, dolor abdominal y peritonitis (inflamación del revestimiento de la cavidad abdominal); la persona se encuentra seriamente enferma. Con mayor frecuencia, las recidivas comienzan gradualmente, y la persona afectada tiene urgencia para defecar, retortijones leves en la región baja del abdomen y sangre y mucosidad visibles en las heces. Una recidiva puede durar días o semanas y reaparecer en cualquier momento.

Cuando la enfermedad se limita al recto y al colon sigmoide, las heces son normales o duras y secas; sin embargo, durante las deposiciones o entre ellas se expulsa, por el recto, mucosidad con un gran número de glóbulos rojos (eritrocitos) y blancos (leucocitos). Las personas pueden tener o no leves síntomas generales de la enfermedad, como fiebre.

Si la enfermedad se extiende más a lo largo del intestino grueso, las heces se vuelven más blandas y la persona puede tener más de 10 deposiciones al día. A menudo, se tienen retortijones intensos y espasmos alarmantes y dolorosos que acompañan la necesidad imperiosa de defecar. No hay alivio durante la noche. Las heces pueden ser acuosas o contener pus, sangre y mucosidad. Con frecuencia, las heces son prácticamente sustituidas por sangre y pus. La persona también está febril e inapetente y pierde peso.

Complicaciones

La hemorragia es la complicación más frecuente y a menudo causa anemia por déficit de hierro. En casi el 10% de las personas afectadas por colitis ulcerosa, el primer brote progresa muy rápidamente, llegando a ser muy grave, con hemorragia masiva, perforación o infección diseminada.

La colitis tóxica, una complicación particularmente grave, supone daño en la totalidad del grosor de la pared intestinal. Esta lesión en los nervios y músculos de la pared intestinal causa íleo, un trastorno en el cual los movimientos de contracción normales de la pared intestinal se detienen temporalmente, haciendo que el contenido del intestino no se propulse adecuadamente. Se desarrolla dilatación abdominal (distensión). A medida que empeora la colitis tóxica, el intestino grueso pierde su tono muscular y en pocos días, o incluso horas, empieza a expandirse. Esta complicación puede causar fiebre alta y dolor abdominal. A veces hay una perforación del intestino grueso y se desarrolla peritonitis. Las radiografías de abdomen pueden mostrar la expansión del intestino y la presencia de gas en el interior de la pared de las secciones paralizadas.

El cáncer de colon comienza a ser más común alrededor de los 7 años desde cuando la enfermedad empezó en personas con colitis extensa. El riesgo de cáncer de colon es más alto cuando está afectado todo el intestino grueso y aumenta cuanto más tiempo se ha tenido colitis ulcerosa. Después de 25 años de enfermedad, aproximadamente el 9% de las personas desarrollan cáncer y a partir de ahí, cada año, aproximadamente 1 de cada 100 a 200 personas presenta cáncer. Se aconseja realizar una colonoscopia (examen del intestino grueso mediante un tubo flexible de visualización) cada 1 o 2 años en personas con colitis ulcerosa de más de 8 a 10 años de evolución. Durante la misma, se obtienen muestras de tejido (biopsias) a lo largo de todo el intestino grueso para su examen al microscopio, con el propósito de identificar signos precoces de cáncer (displasia).

Como en la enfermedad de Crohn, se pueden producir otras complicaciones. Cuando la colitis ulcerosa causa un brote de síntomas gastrointestinales, también pueden tenerse inflamación en las articulaciones (artritis), en el blanco de los ojos (epiescleritis), nódulos inflamados en la piel (eritema nodoso) y úlceras cutáneas violáceas con pus (pioderma gangrenoso). Incluso cuando la colitis ulcerosa no produce un brote de síntomas intestinales, puede desarrollarse pioderma gangrenoso la mitad del tiempo, así como inflamación de la columna vertebral (espondilitis anquilosante), de las articulaciones pélvicas (sacroilitis) y del interior de los ojos (uveítis), sin que esto tenga relación alguna con la enfermedad del colon. Rara vez, aparecen en las venas coágulos de sangre.

Aunque las personas con colitis ulcerosa padecen con frecuencia disfunción hepática leve, solo alrededor del 1 al 3% tienen síntomas de enfermedades hepáticas leves o graves. La enfermedad hepática grave puede incluir inflamación del hígado (hepatitis crónica activa); inflamación de las vías biliares (colangitis primaria esclerosante), que se estrechan y se acaban cerrando; y sustitución del tejido hepático funcional por tejido cicatricial (cirrosis). La inflamación de las vías biliares puede aparecer muchos años antes que cualquier otro síntoma intestinal de colitis ulcerosa. Esta inflamación incrementa enormemente el riesgo de cáncer en las vías biliares y también parece estar asociada con un aumento importante del riesgo de cáncer de colon.

Diagnóstico

El médico sospecha de colitis ulcerosa cuando se presentan signos de diarrea recurrente con sangre, junto con retortijones y una fuerte necesidad de defecar, especialmente si se tienen otras complicaciones, como artritis o problemas de hígado, y una historia de crisis similares.

Se examinan las heces para buscar parásitos y descartar infecciones bacterianas.

El diagnóstico se confirma con una sigmoidoscopia (un examen del colon sigmoide mediante un tubo flexible de visualización), que permite al médico observar directamente la intensidad de la inflamación, tomar muestras de mucosidad o heces para su cultivo y extraer muestras de tejido de las zonas afectadas. Incluso durante los intervalos sin síntomas, el intestino rara vez tiene un aspecto normal y el examen al microscopio de las muestras de tejido recogidas suele mostrar inflamación crónica. Por lo general, la colonoscopia no es necesaria, pero puede que se tenga que hacer si la inflamación se extiende más allá del alcance del sigmoidoscopio.

Los análisis de sangre no confirman el diagnóstico pero pueden revelar anemia, aumento del número de glóbulos blancos (leucocitos), un nivel bajo de la proteína albúmina o un aumento de la velocidad de sedimentación globular (VSG) o los niveles de proteína C-reactiva, que indican una inflamación activa.

Las radiografías de abdomen con enema de bario pueden indicar la gravedad y la extensión de la enfermedad, pero no se realizan mientras la enfermedad está activa, por ejemplo, durante una recidiva.

Síntomas recurrentes o graves

Los médicos examinan a las personas cuando los síntomas típicos reaparecen, pero no siempre hacen pruebas. Si los síntomas han sido más frecuentes o han durado más de lo habitual, el médico puede hacer una sigmoidoscopia o una colonoscopia y un hemograma. Cuando los síntomas son graves, se pueden hacer radiografías para buscar un intestino dilatado o perforado.

Pronóstico

Por lo general, la colitis ulcerosa es crónica, con recidivas y remisiones (periodos sin síntomas) de repetición. En aproximadamente en el 10% de las personas afectadas, la primera crisis evoluciona rápidamente y da lugar a complicaciones graves. Otro 10% se recuperan por completo después de una sola crisis. Las personas restantes tienen algún grado de enfermedad recurrente.

La colitis ulcerosa se cura con la extirpación total del intestino grueso y el recto (proctocolectomía). Se elimina el riesgo de cáncer de colon, la esperanza de vida vuelve a la normalidad y la calidad de vida mejora.

Las personas con proctitis ulcerosa tienen el mejor pronóstico. Son improbables las complicaciones graves. Sin embargo, en alrededor de un 20 a un 30% de las personas, la enfermedad se acaba extendiendo al intestino grueso (convirtiéndose así en colitis ulcerosa). Cuando la proctitis no se ha diseminado rara vez se requiere cirugía, las probabilidades de cáncer no incrementan y la esperanza de vida es normal.

Cáncer de colon

La tasa de supervivencia para las personas con cáncer de colon causado por colitis ulcerosa es de aproximadamente un 50%. La mayoría sobreviven si el diagnóstico se establece en las fases iniciales y el colon se extirpa a tiempo.

Tratamiento

El tratamiento se dirige a controlar la inflamación, reducir los síntomas y reponer cualquier pérdida de líquidos y nutrientes.

Los complementos de hierro compensan la anemia derivada de las pérdidas de sangre en las heces. Se deben evitar las frutas y verduras crudas con el fin de reducir el daño del revestimiento inflamado del intestino grueso. Una dieta sin productos lácteos disminuye los síntomas y vale la pena probarla, pero no debe continuarse si no se observa mejoría. Se administran suplementos de calcio y vitamina D cuando se mantiene una dieta sin lácteos.

Se toman pequeñas dosis de loperamida para la diarrea relativamente leve. Para diarreas más intensas, pueden ser necesarias dosis más elevadas de loperamida. En casos graves, sin embargo, el médico debe controlar muy de cerca a la persona que toma estos fármacos antidiarreicos para evitar la aparición súbita de una colitis tóxica.

El tratamiento específico depende de la gravedad de los síntomas.

Fármacos antiinflamatorios

Los fármacos como la sulfasalazina, la olsalazina, la mesalazina y la balsalazida, se usan para reducir la inflamación de la colitis ulcerosa y prevenir recidivas. Normalmente, estos fármacos se toman por vía oral, pero la mesalazina puede ser administrada también en enemas o supositorios (vía rectal). Tanto si se administran por vía oral como rectal, estos fármacos son, como mucho, moderadamente efectivos para tratar enfermedades leves o moderadamente activas, pero son más efectivos para mantener la remisión y, posiblemente, para reducir el riesgo de un cáncer colorrectal a largo plazo.

Las personas con una enfermedad moderadamente grave que han de guardar cama suelen tomar corticoesteroides orales, como la prednisona. Con la prednisona en dosis relativamente elevadas se obtiene, en muchos casos, una remisión notable. Una vez que la prednisona controla la inflamación de la colitis ulcerosa, se administran con frecuencia sulfasalazina, olsalazina o mesalazina para mantener la mejoría. Gradualmente, la dosis de prednisona se va disminuyendo y finalmente se suspende. El tratamiento prolongado con corticoesteroides casi siempre produce reacciones adversas. Cuando la colitis ulcerosa leve o moderada se limita a la parte izquierda del intestino grueso (colon descendente) y al recto, puede ser útil administrar enemas o supositorios con corticoesteroides o con mesalazina.

Si la enfermedad se agrava, la persona es hospitalizada y se administran corticoesteroides y líquidos por vía intravenosa. Las hemorragias rectales abundantes requieren una transfusión de sangre.

Fármacos inmunomoduladores

Se han utilizado fármacos, como la azatioprina y la mercaptopurina, para mantener la remisión en aquellos casos que presentan colitis ulcerosa que, de lo contrario, hubieran necesitado un tratamiento a largo plazo con corticoesteroides. Estos fármacos inhiben la función de los linfocitos T, que son un componente importante del sistema inmunitario. Sin embargo, estos fármacos tardan en actuar y es posible que no se observe mejoría durante 1 a 3 meses. También pueden producir reacciones adversas potencialmente graves que requieren un control exhaustivo por parte del médico.

Se ha administrado ciclosporina a personas que tienen brotes graves y que no responden a los corticoesteroides. La mayoría de estas personas responden inicialmente a la ciclosporina, pero en algunos casos es finalmente necesaria una intervención quirúrgica.

El infliximab, que es un derivado de anticuerpos monoclonales administrado por vía intravenosa, es eficaz en algunos casos de colitis ulcerosa. Este fármaco puede administrarse a personas que no responden a los corticoesteroides o que desarrollan síntomas cuando se baja la dosis de corticoesteroides, a pesar del uso óptimo de otros medicamentos inmunomoduladores. El infliximab y, posiblemente, el adalimumab son beneficiosos para las personas cuya colitis ulcerosa es difícil de tratar o para aquellas que dependen de los corticoesteroides.

Fármacos que reducen la inflamación intestinal causada por colitis ulcerosa

Fármaco

Algunos efectos secundarios

Comentarios

Aminosalicilatos

  • Sulfasalazina

Frecuentes: náuseas, cefalea, mareo, cansancio, fiebre, erupción cutánea e infertilidad reversible en hombres

Infrecuentes: inflamación del hígado (hepatitis), del páncreas (pancreatitis) o pulmonar (neumonitis), y anemia hemolítica

El dolor abdominal, el mareo y el cansancio no están relacionados con la dosis.

La hepatitis y la pancreatitis están relacionadas con la dosis.

  • Balsalazida

  • Mesalamina

  • Olsalazina

Frecuentes: fiebre y erupción cutánea

Infrecuentes: pancreatitis, inflamación del pericardio (pericarditis) y neumonitis

Para la olsalazina: diarrea acuosa

La mayoría de los efectos observados con la sulfasalazina pueden producirse con cualquier otro aminosalicilato, pero con mucha menor frecuencia.

Corticoesteroides

Prednisona

Diabetes mellitus, hipertensión arterial, cataratas, osteoporosis (pérdida de densidad ósea), adelgazamiento de la piel, trastornos mentales, psicosis aguda, cambios de humor, infecciones, acné, abundancia excesiva de vello corporal (hirsutismo), desarreglos menstruales, gastritis y úlcera gastroduodenal

La probabilidad de diabetes y de hipertensión arterial es mayor en personas que tienen otros factores de riesgo.

Budesonida

Diabetes mellitus, hipertensión arterial, cataratas y osteoporosis

La budesonida causa los mismos efectos secundarios que la prednisona, pero en menor grado.

Hidrocortisona (enema o espuma)

Parte del fármaco es absorbido por el cuerpo, pero incluso a largo plazo, pocas personas tienen efectos secundarios graves (a diferencia de con los corticoesteroides, como la prednisona).

El enema o espuma de hidrocortisona se utiliza principalmente para la colitis ulcerosa que afecta al recto o al intestino grueso cerca del recto.

Inmunomoduladores

  • Azatioprina

  • Mercaptopurina

Anorexia, náuseas, vómitos, infección, cáncer, reacciones alérgicas, pancreatitis, número bajo de glóbulos blancos (leucocitos), inhibición de la médula ósea y disfunción hepática

Los efectos secundarios que, por lo general, dependen de la dosis incluyen inhibición de la médula ósea y disfunción hepática.

Es necesario un intervalo en el control sanguíneo.

Ciclosporina

Hipertensión arterial, náuseas, vómitos, diarrea, insuficiencia renal, temblores, infecciones, convulsiones, neuropatía y desarrollo de linfomas (cánceres del sistema linfático)

Los efectos secundarios son más probables con el uso prolongado.

Infliximab

Reacciones a la infusión intravenosa, infecciones, cáncer, dolor abdominal, disfunción hepática y número bajo de glóbulos blancos (leucocitos)

Las reacciones a la infusión intravenosa son efectos secundarios potencialmente inmediatos, que se producen durante la infusión (como fiebre, escalofríos, náuseas, cefalea, prurito, erupciones, urticaria, disminución de la presión arterial o dificultad respiratoria).

Antes de iniciar el tratamiento debe realizarse una prueba para la detección de tuberculosis.

Adalimumab

Dolor o prurito en el lugar de la inyección, cefalea, infecciones, cáncer y reacciones de hipersensibilidad

Los efectos secundarios son similares a los del infliximab, con la salvedad de que el adalimumab no causa reacciones a la infusión intravenosa.

Las reacciones de hipersensibilidad son los efectos secundarios que se producen en el lugar de la inyección y que incluyen dolor, erupciones, prurito y urticaria.

Cirugía

En torno al 30% de las personas que padecen colitis ulcerosa requieren cirugía. La cirugía de urgencia puede ser necesaria en brotes agudos potencialmente mortales con hemorragia masiva, perforación, megacolon tóxico o formación de coágulos de sangre. Entre los casos en que se recurre a la cirugía sin ser una emergencia, están la enfermedad crónica que no remite o que requiere constantemente altas dosis de corticoesteroides.

También se realiza cirugía en casos no urgentes cuando se diagnostica cáncer o displasia en el intestino grueso y, a veces, cuando hay un estrechamiento del intestino grueso o retraso en el crecimiento de los niños.

La colitis ulcerosa se cura con la extirpación total del intestino grueso y el recto (proctocolectomía), que también elimina el riesgo de cáncer de colon. La contrapartida característica de esta curación, solía ser vivir con una ileostomía permanente (conexión quirúrgica entre la porción más baja del intestino delgado y una abertura en la pared abdominal) y su correspondiente bolsa. Sin embargo, actualmente existen varios procedimientos alternativos disponibles. El más frecuente es un procedimiento llamado proctocolectomía con anastomosis ileoanal. Este procedimiento consiste en la extirpación del intestino grueso y la mayor parte del recto, creando un pequeño reservorio de intestino delgado (bolsa o pouch) que se une a la porción remanente del recto justo por encima del ano. De este modo la continencia se mantiene, aunque a menudo se producen algunas complicaciones, como la inflamación del reservorio ileal (reservoritis o pouchitis).

En las personas con proctitis ulcerosa, rara vez se requiere cirugía y la esperanza de vida es normal. Sin embargo, en algunos casos los síntomas pueden ser excepcionalmente resistentes al tratamiento.

El megacolon tóxico es una urgencia que necesita tratamiento quirúrgico. Tan pronto como el médico detecta o sospecha un megacolon tóxico inminente, se hospitaliza a la persona, se detienen todos los fármacos antidiarreicos, no se le da nada para comer, se le inserta un tubo por la nariz hasta el estómago o el intestino delgado, que se conecta a un sistema de aspiración intermitente, y todos los líquidos, nutrición y medicamentos se administran por vía intravenosa. A las personas afectadas se les administran dosis altas de corticoesteroides o ciclosporina. El médico también administra antibióticos. Se controla estrechamente a la persona, con el fin de detectar signos de peritonitis o de perforación. Cuando no hay mejoría en 24 a 48 horas se necesita cirugía inmediata. Se extrae el intestino grueso en su totalidad o en su mayor parte.

Gravedad de los síntomas

A las personas con proctitis o enfermedad que solo afecta a la parte del colon cerca del recto se administran enemas de mesalazina. Los enemas de corticoesteroides y budesónida se administran en aquellos casos que no se benefician o no pueden tolerar la mesalazina.

A las personas afectadas por la enfermedad moderada o extensa se les administra mesalazina (mesalamina o ácido 5-aminosalicílico) por vía oral, además de los enemas de mesalazina. Cuando los síntomas son graves y cuando todavía se tienen síntomas durante el uso de mesalazina se suele tomar corticoesteroides por vía oral, como la prednisona. Con la prednisona en dosis relativamente elevadas se obtiene, en muchos casos, una remisión notable. Una vez que la prednisona controla la inflamación de la colitis ulcerosa, se administran con frecuencia sulfasalazina, olsalazina o mesalazina para mantener la mejoría. Poco a poco se va reduciendo la dosis de prednisona y, en última instancia, se suspende, porque el tratamiento prolongado con corticoesteroides casi siempre provoca efectos secundarios. Si los síntomas reaparecen cuando se disminuye la prednisona a veces se administra azatioprina o mercaptopurina. Además, algunas personas se benefician del infliximab y el adalimumab. El médico puede administrar estos fármacos si los síntomas no pueden ser controlados con azatioprina o mercaptopurina o corticoesteroides, y cuando se depende de los corticoesteroides.

Si la enfermedad se agrava, la persona es hospitalizada y se administran dosis altas de corticoesteroides y líquidos por vía intravenosa. Los médicos pueden seguir dando mesalazina. Las hemorragias rectales abundantes requieren una transfusión de sangre. A las personas que no responden a estos tratamientos en 3 a 7 días se les puede administrar ciclosporina o infliximab intravenosas, o pueden necesitar cirugía.

Las personas cuya enfermedad se produce de repente, rápidamente y con gran dolor, o que pueden tener un megacolon tóxico son hospitalizadas. No se administra comida ni medicamentos por vía oral y el médico pasa un tubo por la nariz hasta el estómago o el intestino delgado, que se conecta a un sistema de aspiración intermitente. En estos casos, se reciben líquidos y electrólitos por vía intravenosa y dosis altas de corticoesteroides o ciclosporina. El médico también administra antibióticos. Se controlan estrechamente a las pacientes, con el fin de detectar signos de peritonitis o de perforación. Cuando no hay mejoría en 24 a 48 horas se necesita cirugía inmediata. Se extrae el intestino grueso en su totalidad o en su mayor parte.

Regímenes de mantenimiento

Para prevenir que los síntomas vuelvan a aparecer (o sea, para mantener la remisión), se continúa tomando mesalazina por vía oral o como un enema de manera indefinida, ya que el cese del régimen de mantenimiento a menudo permite que la enfermedad reaparezca (recaída). Hay estudios que sugieren que una terapia combinada de mesalazina oral y rectal es significativamente más eficaz que cualquiera de los tratamientos por sí solos.

A las personas que no pueden dejar de tomar corticoesteroides se les subministra azatioprina o mercaptopurina. Además, el infliximab o adalimumab se están convirtiendo en la terapia de mantenimiento más ampliamente aceptada para la colitis ulcerosa, así como para la enfermedad de Crohn.

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