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Enfermedad de Crohn

(Enfermedad de Crohn)

Por Aaron E. Walfish, MD, Clinical Assistant Attending, Division of Digestive Diseases;Clinical Instructor, Beth Israel Medical Center;Mount Sinai Medical Center ; David B. Sachar, MD, Clinical Professor of Medicine;Director (Emeritus), Dr. Henry D. Janovitz Division of Gastroenterology, Mount Sinai School of Medicine;The Mount Sinai Hospital

La enfermedad de Crohn (enteritis regional, ileítis granulomatosa o ileocolitis) es una inflamación crónica de la pared intestinal que normalmente implica la parte inferior del intestino delgado, la parte superior del intestino grueso, o ambos, pero puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo.

  • Aunque no se conoce su causa exacta, un funcionamiento incorrecto del sistema inmunitario puede derivar en enfermedad de Crohn.

  • Los síntomas característicos incluyen diarrea crónica (a veces sanguinolenta), dolor abdominal tipo retortijón, fiebre, pérdida del apetito y pérdida de peso.

  • El diagnóstico se basa en una colonoscopia y pruebas de diagnóstico por la imagen, como radiografías con contraste de bario, tomografía computarizada o resonancia magnética.

  • La enfermedad de Crohn no tiene cura.

  • El tratamiento está dirigido a aliviar los síntomas y a reducir la inflamación, pero algunas personas necesitan cirugía.

En las últimas décadas, la incidencia de la enfermedad de Crohn ha aumentado en todo el mundo. Sin embargo, es más común en personas de ascendencia norte europea y anglosajona. La enfermedad se da con la misma frecuencia en ambos sexos, aparece a menudo en miembros de la misma familia y parece ser más frecuente en judíos asquenazíes. La mayoría de las personas desarrollan la enfermedad de Crohn antes de los 30 años, por lo general, entre los 14 y los 24 años.

Habitualmente, la enfermedad de Crohn afecta a la última porción del intestino delgado (íleon) y al intestino grueso, pero puede afectar a cualquier parte del tubo digestivo, desde la boca hasta el ano e incluso a la piel alrededor del ano. La enfermedad de Crohn afecta solo al intestino delgado (35% de los casos), solo al intestino grueso (20% de los casos), o a ambas, a la última porción del intestino delgado y al intestino grueso (45% de los casos). Raramente el recto está afectado, a diferencia de la colitis ulcerosa, en la que el recto siempre está involucrado. Sin embargo, son habituales las infecciones y otras complicaciones alrededor del ano. La enfermedad puede afectar a algunos segmentos del tubo digestivo y dejar algunos segmentos normales entre las áreas afectadas (llamadas áreas preservadas). En las zonas afectadas por la enfermedad de Crohn, normalmente todo el grosor del intestino suele estar comprometido.

No se conoce con certeza la causa de la enfermedad de Crohn, pero muchos investigadores creen que una disfunción del sistema inmunitario causa una hiperreacción del intestino frente a agentes ambientales, de la dieta o infecciosos. Ciertas personas pueden tener una predisposición hereditaria a presentar esta disfunción del sistema inmunitario. El tabaquismo parece contribuir tanto al desarrollo de la enfermedad de Crohn como a sus recidivas periódicas (brotes o crisis). Los anticonceptivos orales pueden aumentar el riesgo de enfermedad de Crohn.

Síntomas

Los síntomas precoces más característicos de la enfermedad de Crohn consisten en diarrea crónica (a veces con sangre, cuando el intestino grueso está afectado de forma grave), dolor abdominal con retortijones, fiebre, pérdida del apetito y pérdida de peso. Los síntomas duran días o semanas y pueden resolverse sin tratamiento. La recuperación completa y permanente después de un único brote es extremadamente rara. La enfermedad de Crohn reaparece casi siempre a intervalos irregulares a lo largo de toda la vida. Estas reapariciones pueden ser leves o graves, breves o prolongadas. Las recidivas graves derivan en un constante dolor intenso, fiebre y deshidratación. Se desconoce por qué los síntomas aparecen y desaparecen, qué es lo que desencadena nuevos episodios o qué determina la gravedad de los mismos. La inflamación recurrente tiende a aparecer en la misma zona intestinal afectada, pero puede extenderse a áreas adyacentes después de haberse extraído quirúrgicamente un segmento enfermo.

En los niños, el dolor abdominal y la diarrea a menudo no son los síntomas principales y pueden incluso no aparecer. En cambio, los síntomas principales pueden ser un crecimiento lento, inflamación articular, fiebre o debilidad y fatiga derivadas de la anemia.

Complicaciones

Las complicaciones más comunes de la inflamación incluyen:

  • Obstrucción intestinal

  • Abscesos (bolsas de pus de la infección) en el abdomen

  • Fístulas (canales de conexión anómalos entre el intestino y la piel u otros órganos)

  • Fisuras anales (desgarros en la piel del ano), abscesos y fístulas

La cicatrización debida a la inflamación crónica puede causar obstrucción intestinal. Las úlceras profundas que penetran a través de la pared intestinal pueden crear abscesos o fístulas abiertas. Las fístulas pueden conectar 2 partes diferentes del intestino. También pueden comunicar el intestino y la vejiga o el intestino y la superficie de la piel, especialmente alrededor del ano. Aunque las fístulas del intestino delgado son frecuentes, son raras las perforaciones. Las fisuras en la piel del ano son frecuentes.

Cuando el intestino grueso está extensamente afectado por la enfermedad de Crohn, generalmente se acompaña de hemorragia rectal. Después de varios años, el riesgo de que se desarrolle cáncer de colon (cáncer de intestino grueso) aumenta enormemente. Alrededor de un tercio de las personas con enfermedad de Crohn presentan problemas perianales, especialmente fístulas y fisuras en su revestimiento mucoso.

La enfermedad de Crohn puede provocar complicaciones en otras partes del cuerpo. Estas complicaciones incluyen cálculos biliares, inadecuada absorción de nutrientes, infecciones de las vías urinarias, cálculos renales y depósitos de la proteína amiloide en varios órganos (amiloidosis).

Cuando se produce una recidiva de la enfermedad de Crohn con síntomas gastrointestinales, también pueden aparecer inflamación de las articulaciones (artritis), inflamación del blanco del ojo (epiescleritis), llagas en la boca (estomatitis aftosa), nódulos cutáneos dolorosos en los brazos y las piernas (eritema nudoso) y úlceras en la piel de color violáceo que contienen pus (pioderma gangrenoso). Incluso cuando la enfermedad de Crohn no provoca brotes de síntomas gastrointestinales, la persona puede tener inflamación de la columna vertebral (espondilitis anquilosante), inflamación de las articulaciones pélvicas (sacroilitis), inflamación interna de los ojos (uveítis) o inflamación de las vías biliares (colangitis esclerosante primaria) sin ninguna relación con la enfermedad intestinal.

Diagnóstico

Se puede sospechar la existencia de enfermedad de Crohn en una persona con dolores abdominales de repetición y diarrea, especialmente si existen antecedentes familiares de enfermedad de Crohn o antecedentes de problemas perianales. Otros indicios para el diagnóstico consisten en inflamación de las articulaciones, los ojos o la piel y, en niños, retraso en el crecimiento. El médico localiza por palpación una masa o una zona distendida en la parte baja del abdomen, con mayor frecuencia en el lado derecho.

No hay pruebas de laboratorio específicas para identificar la enfermedad de Crohn, aunque el análisis de sangre puede mostrar anemia, aumento anómalo del número de glóbulos blancos (leucocitos), baja concentración de la proteína albúmina y otros signos de inflamación, como una velocidad de sedimentación globular elevada o un nivel elevado de proteína C-reactiva.

En personas que tienen un fuerte dolor abdominal e hipersensibilidad se realiza una tomografía computarizada (TC) del abdomen. La TC puede mostrar una obstrucción, abscesos o fístulas y otras posibles causas de la inflamación del abdomen (como apendicitis).

Cuando la inflamación es menos intensa o se han tenido síntomas que se van repitiendo cada cierto tiempo, se realiza una TC o una entero-resonancia magnética, o una simple radiografía después de la ingesta de papilla baritada o su administración por enema. Otro modo de evaluar el intestino delgado es utilizando una cápsula endoscópica (ver Endoscopia con videocápsula).

Las personas que tienen poco dolor y, sobretodo, diarrea se someten a una colonoscopia (examen del intestino grueso con un tubo flexible de visualización) y una biopsia (extracción de una muestra de tejido para su examen al microscopio). Si la enfermedad de Crohn está limitada al intestino delgado, la colonoscopia no detectará la enfermedad a menos que el colonoscopio se introduzca a lo largo de todo el colon hasta la última parte del intestino delgado en donde se produce con mayor frecuencia la inflamación.

Pronóstico

La enfermedad de Crohn no tiene cura conocida y se caracteriza por recidivas intermitentes de los síntomas. Las recidivas pueden ser leves o graves, pocas o frecuentes.

Por lo general, la enfermedad de Crohn no acorta la vida de las personas afectadas. Sin embargo, algunas personas mueren de cáncer del tubo digestivo, que puede desarrollarse de forma más frecuente de lo que es habitual en la enfermedad de Crohn de larga evolución.

Tratamiento

Muchos tratamientos ayudan a reducir la inflamación y aliviar los síntomas.

Fármacos antidiarreicos

Estos fármacos, que pueden aliviar los retortijones y la diarrea (ver Sustancias utilizadas para prevenir o tratar el estreñimiento), incluyen medicamentos con efecto anticolinérgico (fármacos que bloquean ciertas vías del sistema nervioso, ver Anticolinérgicos: ¿Qué son los efectos anticolinérgicos?) como el difenoxilato, la loperamida, la tintura de opio alcanforada y la codeína. Se administran por vía oral, preferiblemente antes de las comidas. La toma de preparados a base de metilcelulosa o de ispágula hace que las heces sean más compactas y a veces es útil para prevenir la irritación anal.

Fármacos antiinflamatorios

La sulfazalasina y los fármacos relacionados, como la mesalazina (mesalamina o ácido 5-aminosalicílico), la olsalazina y la balsalazida, reducen la inflamación. Estos fármacos pueden suprimir los síntomas cuando los hay y reducir la inflamación, sobre todo en el intestino grueso. Se toman habitualmente por vía oral. La mesalazina también está disponible como supositorio o enema y es eficaz para prevenir las recidivas. Estos fármacos no son tan eficaces en caso de recidiva grave.

Los corticoesteroides, como la prednisona, que se administra por vía oral, reducen notablemente la fiebre y la diarrea, alivian el dolor y la sensibilidad abdominales, y mejoran el apetito y la sensación de bienestar. Sin embargo, el tratamiento a largo plazo con corticoesteroides siempre conlleva reacciones adversas (ver Corticoesteroides: Uso y efectos secundarios). Habitualmente, al empezar se toman dosis altas para aliviar la inflamación y los síntomas graves. Luego se reduce la dosis y se interrumpe el fármaco lo antes posible. Otro corticoesteroide, llamado budesonida, tiene menos reacciones adversas que la prednisona, aunque puede no tener una acción tan rápidamente efectiva y, por lo general, no previene las recaídas más allá de 6 meses.

Al igual que con los corticoesteroides administrados por vía oral, la dosis de corticoesteroides en enema o espuma (como la hidrocortisona) se reduce y detiene de forma gradual.

Si la enfermedad se agrava, la persona es hospitalizada y se le administran corticoesteroides por vía intravenosa. Inicialmente se mantiene sin alimentación oral y recibe líquidos por vía intravenosa para reponer y mantener los líquidos corporales (hidratación). Las hemorragias rectales abundantes requieren una transfusión de sangre. Aquellas con anemia más crónica necesitan suplementos de hierro por vía oral o intravenosa.

Fármacos inmunomoduladores

Los fármacos que modulan las acciones del sistema inmunitario, como la azatioprina y la mercaptopurina, son eficaces en las personas con enfermedad de Crohn que no responden a otros fármacos, y son especialmente útiles para mantener largos periodos de remisión (periodos sin síntomas). Estos fármacos mejoran significativamente la condición general de la persona, reducen la necesidad de corticoesteroides y suelen curar las fístulas. Sin embargo, pueden no producir beneficios clínicos hasta 1 o 3 meses después de comenzar su administración y pueden tener reacciones adversas potencialmente importantes. Por lo tanto, el médico hace un control exhaustivo de la persona por si hay alergias, inhibición de la médula ósea, inflamación del páncreas (pancreatitis), disminución del número de glóbulos blancos (leucocitos) y, a veces, problemas de hígado. En algunos casos, el médico realiza análisis de sangre que detectan variaciones en una de las enzimas que metabolizan la azatioprina y la mercaptopurina y miden directamente niveles de metabolitos, para cerciorarse de que la dosis de fármaco que se está administrando es segura y eficaz.

El metotrexato, suministrado 1 vez por semana, por inyección o vía oral, con frecuencia beneficia a las personas que no responden o no toleran los corticoesteroides, la azatioprina o la mercaptopurina.

La ciclosporina se administra por inyección en dosis altas. Este fármaco puede ayudar a sanar las fístulas causadas por la enfermedad de Crohn, pero no puede utilizarse de forma segura a largo plazo.

El infliximab, derivado de los anticuerpos monoclonales al factor de necrosis tumoral, es otro modulador de las acciones del sistema inmunitario. El infliximab se administra como una serie de infusiones intravenosas (venoclisis). Este fármaco se puede utilizar para tratar casos moderados y graves de la enfermedad de Crohn cuando no se ha respondido a otros medicamentos, para tratar a personas con fístulas y para mantener la respuesta cuando la enfermedad es difícil de controlar. Sin embargo, dado que los beneficios de cada infusión intravenosa de infliximab son pasajeros, se necesitan otros tratamientos entre las administraciones. Tales tratamientos pueden incluir otros fármacos inmunomoduladores, como la azatioprina, la mercaptopurina o el metotrexato. Dado que el infliximab es un fármaco relativamente nuevo, sus beneficios y efectos secundarios a largo plazo aún se desconocen, pero puede que haga empeorar una infección bacteriana preexistente y no controlada, reactivar una tuberculosis o incrementar el riesgo de ciertos tipos de cáncer. Durante la infusión intravenosa, se pueden tener reacciones como fiebre, escalofríos, náuseas, cefalea, prurito o erupciones.

El adalimumab es un fármaco relacionado con el infliximab y también se basa en la regulación del sistema inmunitario. El adalimumab se administra en una serie de inyecciones. Es especialmente útil en personas que no toleran el infliximab o que ya no responden a él. Se pueden tener dolor y prurito en el lugar de la inyección.

El certolizumab se administra como inyecciones mensuales. Este fármaco funciona y causa efectos secundarios similares a los del infliximab y adalimumab.

Fármacos que reducen la inflamación intestinal causada por la enfermedad de Crohn

Fármaco

Algunos efectos secundarios

Comentarios

Aminosalicilatos

  • Sulfasalazina

Frecuentes: náuseas, cefalea, mareo, cansancio, fiebre, erupción cutánea e infertilidad reversible en hombres

Infrecuentes: inflamación del hígado (hepatitis), del páncreas (pancreatitis) o pulmonar (neumonitis), y anemia hemolítica

El dolor abdominal, el mareo y el cansancio no están relacionados con la dosis.

La hepatitis y la pancreatitis están relacionadas con la dosis.

  • Balsalazida

  • Mesalazina

  • Olsalazina

Frecuentes: fiebre y erupción cutánea

Infrecuentes: pancreatitis, inflamación del pericardio (pericarditis) y neumonitis

Para la olsalazina: diarrea acuosa

La mayoría de los efectos observados con la sulfasalazina pueden producirse con cualquier otro aminosalicilato, pero con mucha menor frecuencia.

Corticoesteroides

Prednisona

Diabetes mellitus, hipertensión arterial, cataratas, osteoporosis (pérdida de densidad ósea), adelgazamiento de la piel, trastornos mentales, psicosis aguda, cambios de humor, infecciones, acné, abundancia excesiva de vello corporal (hirsutismo), desarreglos menstruales, gastritis y úlcera gastroduodenal

La probabilidad de diabetes y de hipertensión arterial es mayor en personas que tienen otros factores de riesgo.

Budesonida

Diabetes mellitus, hipertensión arterial, cataratas y osteoporosis

La budesonida causa los mismos efectos secundarios que la prednisona, pero en menor grado.

Inmunomoduladores

  • Azatioprina

  • Mercaptopurina

Anorexia, náuseas, vómitos, infección, cáncer, reacciones alérgicas, pancreatitis, número bajo de glóbulos blancos (leucocitos), inhibición de la médula ósea y disfunción hepática

Los efectos secundarios que, por lo general, dependen de la dosis incluyen inhibición de la médula ósea y disfunción hepática.

Es necesario un intervalo en el control sanguíneo.

Ciclosporina

Hipertensión arterial, náuseas, vómitos, diarrea, insuficiencia renal, temblores, infecciones, convulsiones, neuropatía y desarrollo de linfomas (cánceres del sistema linfático)

Este fármaco se administra a personas con fístulas, principalmente.

Los efectos secundarios son más probables con el uso prolongado.

Metotrexato

Náuseas, vómitos, malestar intestinal, cefalea, erupción cutánea, llagas en la boca, cansancio, cicatrización del hígado (cirrosis), número bajo de glóbulos blancos e infecciones

La afectación hepática depende, probablemente, de la dosis.

El metotrexato también causa abortos y defectos congénitos durante el embarazo, por lo que no está indicado para mujeres embarazadas o que puedan quedar embarazadas.

Tacrolimús

Similares a los de la ciclosporina

Este fármaco está estrechamente relacionado con la ciclosporina y comparte varios de sus efectos secundarios.

Infliximab

Reacciones a la infusión intravenosa, infecciones, cáncer, dolor abdominal, disfunción hepática y número bajo de glóbulos blancos (leucocitos)

Las reacciones a la infusión intravenosa (reacciones a la venoclisis) son efectos secundarios potencialmente inmediatos, que se producen durante la infusión (como fiebre, escalofríos, náuseas, cefalea, prurito, erupciones, urticaria, disminución de la presión arterial o dificultad respiratoria).

Antes de iniciar el tratamiento debe realizarse una prueba para la detección de tuberculosis.

Adalimumab

Dolor o prurito en el lugar de la inyección, cefalea, infecciones, cáncer y reacciones de hipersensibilidad

Los efectos secundarios son similares a los del infliximab, con la salvedad de que el adalimumab no causa reacciones a la infusión intravenosa.

Las reacciones de hipersensibilidad son los efectos secundarios que se producen en el lugar de la inyección y que incluyen dolor, erupciones, prurito y urticaria.

Certolizumab

Similares a los del infliximab y adalimumab

El certolizumab funciona y causa efectos secundarios similares a los del infliximab y adalimumab.

Algunos médicos prefieren este fármaco antes que el infliximab y el adalimumab para embarazadas y durante la lactancia.

Antibióticos y probióticos de amplio espectro

A menudo se prescriben antibióticos que son efectivos frente a muchos tipos de bacterias. El antibiótico metronidazol es el que se elige con mayor frecuencia para el tratamiento de abscesos y fístulas perianales. El metronidazol también puede ayudar a aliviar los síntomas no infecciosos de la enfermedad de Crohn, como la diarrea y los retortijones. Sin embargo, cuando se administra durante mucho tiempo, puede dañar los nervios, lo que provoca sensación de hormigueo en brazos y piernas. Este efecto secundario generalmente desaparece cuando se suspende el fármaco, pero son frecuentes las reactivaciones de la enfermedad de Crohn tras suspender el metronidazol. Pueden utilizarse otros antibióticos en sustitución del metronidazol o en combinación con él, como el ciprofloxacino o el levofloxacino. La rifaximina es un antibiótico no absorbible que también se usa a veces para tratar la enfermedad de Crohn activa.

De forma natural, en el cuerpo humano existen determinadas bacterias que estimulan el crecimiento de las llamadas bacterias buenas (probióticos). El uso diario de probióticos, como el Lactobacillus (presente de forma habitual en el yogur), puede ser eficaz en la prevención de la reservoritis (pouchitis, ver ver Cirugía).

Régimen dietético

Las fórmulas dietéticas líquidas específicas, que miden con precisión cada componente nutricional, pueden mejorar la obstrucción intestinal o las fístulas, al menos durante un corto tiempo. La terapia nutricional también ayuda a los niños a crecer más de lo que crecerían de otro modo, especialmente cuando se realiza alimentación por sonda durante la noche. Estas dietas pueden probarse antes del tratamiento quirúrgico o de modo adicional. A veces, se administran por vía intravenosa nutrientes concentrados, para compensar la deficiente absorción de nutrientes propia de la enfermedad de Crohn.

Cirugía

La mayoría de las personas con enfermedad de Crohn requieren cirugía en algún momento de su enfermedad. La cirugía es necesaria cuando se obstruye el intestino o cuando no se curan los abscesos o fístulas. La intervención para extraer las zonas afectadas del intestino alivia los síntomas por un periodo indefinido, pero no cura la enfermedad. La enfermedad de Crohn tiende a recidivar donde el intestino restante se vuelve a unir, aunque varios tratamientos farmacológicos instaurados después de la cirugía reducen esta tendencia. Aproximadamente la mitad de las personas requieren una segunda intervención. En consecuencia, la cirugía se reserva solo para complicaciones específicas o cuando el fallo del tratamiento farmacológico la hace necesaria. Aun así, la mayoría de las personas que han sido operadas consideran que su calidad de vida es mejor que antes de la cirugía.

Debido a que fumar aumenta el riesgo de recurrencia, especialmente en mujeres, los médicos alentan a dejar de fumar.

Tratamiento general

Los calambres y la diarrea pueden aliviarse al tomar loperamida o medicamentos que detienen los espasmos en el abdomen (a ser posible antes de las comidas). Los preparados a base de metilcelulosa o de ispágula hacen que las heces sean más compactas y a veces es útil para prevenir la irritación anal.

Gravedad de los síntomas

Para las personas que tienen síntomas de leves a moderados, la mesalazina suele ser el primer fármaco de elección. Algunos médicos administran antibióticos en lugar de mesalazina o en caso de que la mesalazina no les funcione.

Las personas con síntomas de moderados a graves reciben corticoesteroides (como la prednisona o budesónida) por vía oral o intravenosa. Si los corticoesteroides no funcionan, se pueden administrar otros fármacos, como la azatioprina, la mercaptopurina o el metotrexato. En las personas que tienen una obstrucción, los médicos realizan una aspiración nasogástrica y se administran líquidos por vía intravenosa. En la aspiración nasogástrica, se introduce un tubo por la nariz hasta el estómago o el intestino delgado y se aspira para aliviar la hinchazón abdominal (distensión).

En las personas cuyos síntomas se han desarrollado de forma repentina o tienen un absceso, se administran líquidos y antibióticos por vía intravenosa en el hospital. Los médicos drenan el absceso quirúrgicamente o mediante la inserción de una aguja bajo la piel que extrae el líquido. Se administran corticoesteroides por vía intravenosa a las personas que no tienen infección o tienen una infección controlada. Por lo general, la cirugía es necesaria si los corticoesteroides y los antibióticos no hacen mejorar la situación en 5 a 7 días.

Fístulas

A las personas con fístulas se les administra metronidazol y ciprofloxacino. Si estos fármacos no hacen mejorar en 3 a 4 semanas, los médicos pueden dar azatioprina o mercaptopurina y, posiblemente, infliximab, adalimumab o certolizumab. La ciclosporina es una alternativa, pero las fístulas suelen reaparecer después del tratamiento. Las personas suelen necesitar cirugía definitiva para prevenir que las fístulas reaparezcan.

Regímenes de mantenimiento

Para evitar que los síntomas regresen (es decir, para mantener la remisión), se debe seguir un régimen de mesalazina o corticoesteroides o una combinación de azatioprina, mercaptopurina, metotrexato o infliximab, adalimumab o certolizumab. Para mantener la remisión, la mayoría de las personas en 1 año deberán aumentar las dosis o acortar los intervalos entre regímenes. Durante la remisión, los médicos controlan los síntomas y hacen análisis de sangre. En personas que han tenido la enfermedad de Crohn durante 7 u 8 años se hacen radiografías o una colonoscopia.

Recursos en este artículo