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Pancreatitis crónica

Por Steven D. Freedman, MD, PhD, Professor of Medicine;Director, The Pancreas Center, and Chief, Division of Translational Research, Harvard Medical School;Beth Israel Deaconess Medical Center

La pancreatitis crónica es la inflamación del páncreas de larga evolución que resulta en un deterioro irreversible de la estructura y la función pancreática.

  • El dolor abdominal puede ser persistente o intermitente.

  • El diagnóstico suele basarse en los síntomas, pero los análisis de sangre pueden ser útiles.

  • El tratamiento incluye permitir que el páncreas descanse, modificando la dieta y tomando enzimas suplementarias y medicamentos para aliviar el dolor.

En Estados Unidos, menos de la mitad de los casos de pancreatitis crónica se deben al alcoholismo. Los casos restantes se producen en personas con fibrosis quística o portadoras de los genes de la fibrosis quística, con pancreatitis hereditaria o con pancreatitis autoinmunitaria. Algunos casos de pancreatitis crónica no tienen una causa definida (pancreatitis idiopática). En raras ocasiones, un episodio de pancreatitis aguda grave provoca un estrechamiento del conducto pancreático tan intenso como para producir una pancreatitis crónica. En los países tropicales (por ejemplo, India, Indonesia y Nigeria) se produce una pancreatitis crónica de origen desconocido en niños y adultos jóvenes (llamada pancreatitis tropical).

Síntomas

Los síntomas de la pancreatitis crónica pueden ser idénticos a los de la pancreatitis aguda (ver Pancreatitis aguda), y por lo general se observan dos patrones. En uno de ellos, la persona tiene un dolor persistente de intensidad variable en la parte superior del abdomen. En este patrón es más probable que se produzcan complicaciones, como una masa inflamatoria, un quiste o incluso un cáncer de páncreas. En el segundo patrón, la persona tiene episodios intermitentes de pancreatitis (brotes o crisis) con síntomas similares a los de una pancreatitis aguda de leve a moderada. Algunas veces el dolor es intenso y se mantiene durante muchas horas o varios días. En los dos patrones, a medida que la pancreatitis crónica progresa, las células que secretan las enzimas digestivas son destruidas lentamente (en unos 6 a 10 años), así que el dolor puede acabar desapareciendo.

A medida que el número de enzimas digestivas disminuye (trastorno llamado insuficiencia pancreática), la comida se digiere inadecuadamente y por ello no se absorbe bien (malabsorción), y la persona elimina heces voluminosas, excepcionalmente malolientes y grasosas (esteatorrea). Las heces son de coloración clara e incluso pueden contener gotitas de aceite. También pueden encontrarse en las heces fibras musculares sin digerir. La absorción inadecuada de los alimentos también conduce a una pérdida de peso. Las células del páncreas secretoras de insulina pueden acabar destruyéndose, lo que conduce gradualmente a la aparición de diabetes.

Diagnóstico

El médico sospecha que se trata de una pancreatitis crónica por los síntomas o los antecedentes de brotes de pancreatitis aguda o de abuso de alcohol. Los análisis de sangre son menos útiles para diagnosticar la pancreatitis crónica que para diagnosticar la pancreatitis aguda, pero pueden mostrar valores aumentados de amilasa y lipasa (dos enzimas producidas por el páncreas). También pueden utilizarse los análisis de sangre para determinar la concentración de azúcar (glucosa) en sangre, que puede ser alta.

La tomografía computarizada (TC) puede mostrar cambios de pancreatitis crónica. Si la TC no muestra anomalías, el médico puede hacer una colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE, ver Pruebas de diagnóstico por la imagen del hígado y de la vesícula biliar : Colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE) y ver figura Qué es la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica), una ecografía endoscópica (paso de un tubo flexible de visualización por la boca hasta el estómago y el primer segmento del intestino delgado) y pruebas de función del páncreas. Actualmente muchos médicos realizan una prueba de imagen por resonancia magnética (RMN) denominada colangiopancreatografía por resonancia magnética (CPRM), en lugar de la TC. La CPRM muestra los conductos biliares y pancreáticos con más claridad que la TC.

Las personas con pancreatitis tienen un riesgo mayor de sufrir cáncer pancreático. El empeoramiento de los síntomas, especialmente el estrechamiento del conducto pancreático, hace que el médico sospeche la existencia de un cáncer. En estos casos es probable que el médico solicite análisis de sangre, una RMN, una TC o un estudio endoscópico.

¿Sabías que...?

  • Cualquier persona con pancreatitis crónica debe evitar el alcohol.

Tratamiento

El tratamiento de las recidivas de la pancreatitis crónica es similar al de una pancreatitis aguda (ver Pancreatitis aguda). Incluso cuando el alcohol no sea la causa, las personas afectadas por pancreatitis deben evitar su consumo. Evitar la ingestión de cualquier alimento y recibir solo líquidos por vía intravenosa proporciona descanso al páncreas y al intestino, y puede aliviar una recidiva dolorosa. Además, a veces se necesitan analgésicos opiáceos (ver Analgésicos opiáceos) para aliviar el dolor. Muy a menudo estas medidas no alivian el dolor y se requieren cantidades crecientes de opiáceos, lo que aumenta el riesgo de adicción. El tratamiento médico de la pancreatitis crónica es, con frecuencia, poco satisfactorio.

Posteriormente, la realización de cuatro o cinco comidas diarias, con alimentos bajos en grasas, contribuye a reducir la frecuencia y la intensidad de las recidivas. En las personas que ya no producen suficientes enzimas digestivas, la toma de comprimidos o cápsulas de extractos de enzimas pancreáticas con las comidas puede hacer que las heces sean menos grasientas y que mejore la absorción de los alimentos, aunque estos problemas rara vez se eliminan. Si es necesario puede tomarse, junto con las enzimas pancreáticas, un antihistamínico (H2) o un inhibidor de la bomba de protones (fármacos que reducen o previenen la producción de ácido del estómago). Con este tratamiento, el paciente gana algo de peso, realiza menos evacuaciones al día, desaparecen las gotitas de aceite de las heces y, en general, se siente mejor. Si con estas medidas no se obtienen resultados eficaces, se puede probar a disminuir la ingestión de grasa. Así mismo, puede ser necesario tomar suplementos de vitaminas liposolubles (A, D, E y K).

Si el dolor continúa, el médico debe investigar posibles complicaciones, como una masa inflamatoria en la cabeza del páncreas o un pseudoquiste (conglomerado semejante a un quiste, con enzimas, líquido y restos de tejido pancreático). Las masas inflamatorias pueden requerir tratamiento quirúrgico. Los pseudoquistes pancreáticos que producen dolor, a medida que crecen tienen que drenarse (descomprimirse).

Si la persona presenta dolor continuado y no tiene complicaciones, el médico recomienda la inyección de una combinación del anestésico bupivacaína y alcohol en los nervios del páncreas para impedir que los impulsos dolorosos alcancen el cerebro. Si este procedimiento no da resultado, como ocurre con frecuencia, se considera el tratamiento quirúrgico si los conductos pancreáticos están dilatados o hay una masa inflamatoria en una región del páncreas. Por ejemplo, cuando el conducto pancreático está dilatado, la realización de una derivación desde el páncreas hasta el intestino delgado alivia el dolor en cerca del 70 al 80% de las personas. Cuando el conducto no está dilatado, puede tener que extirparse parte del páncreas. La extirpación parcial del páncreas implica, así mismo, la extirpación de las células que producen insulina, lo que puede conducir al desarrollo de diabetes. Los médicos reservan el tratamiento quirúrgico para aquellas personas que han abandonado la toma de alcohol y que pueden controlar cualquier diabetes que se desarrolle.

La diabetes causada por pancreatitis crónica raramente puede tratarse con fármacos hipoglucémicos administrados por vía oral. En general es necesario recurrir a la insulina, pero esto puede causar un problema, porque las personas afectadas también tienen disminuidos los niveles de glucagón, que es la hormona que compensa los efectos de la insulina. Un exceso de insulina en el torrente sanguíneo causa niveles bajos de azúcar en sangre, que pueden conducir a un coma hipoglucémico (ver Hipoglucemia : Síntomas).

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