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Dolor abdominal agudo

Por Norton J. Greenberger, MD, Clinical Professor of Medicine;Senior Physician, Harvard Medical School;Brigham and Women's Hospital

El dolor abdominal es frecuente y a menudo de poca importancia. Un dolor abdominal intenso de aparición súbita (dolor agudo), sin embargo, casi siempre indica un problema importante. El dolor puede ser el único signo que indique la necesidad de una intervención quirúrgica y requiere atención inmediata. Es especialmente preocupante en personas muy jóvenes o muy mayores, en las personas infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y en las que se encuentran en tratamiento con fármacos que inhiben el sistema inmunitario (inmunosupresores). Las personas de edad avanzada pueden tener menos dolor abdominal que los adultos más jóvenes con un trastorno similar, e incluso aunque la enfermedad sea grave, el dolor puede evolucionar de un modo más gradual. El dolor abdominal también afecta a los niños, incluidos los recién nacidos y los niños pequeños, que no tienen aún la capacidad de comunicar las causas de su malestar.

Tipos de dolor abdominal

Existen diferentes tipos de dolor abdominal en función de las estructuras implicadas.

El dolor visceral proviene de los órganos situados en el interior de la cavidad abdominal (denominados vísceras). Los nervios de las vísceras no responden al corte, el desgarro ni la inflamación. En lugar de ello, los nervios responden con el estiramiento del órgano (como cuando los intestinos se dilatan por los gases) o con la contracción de los músculos circundantes. El dolor visceral es generalmente vago, sordo y nauseabundo. Su localización es difícil de precisar. El dolor en la parte superior del abdomen tiene su origen en trastornos de órganos como el estómago, el duodeno, el hígado y el páncreas. El dolor en la parte central del abdomen (cerca del ombligo) tiene su origen en trastornos de estructuras como el intestino delgado, la parte superior del colon y el apéndice. El dolor en la parte baja del abdomen tiene su origen en trastornos de la parte inferior del colon y de los órganos del aparato genitourinario.

El dolor somático proviene de la membrana (peritoneo) que recubre la cavidad abdominal (cavidad peritoneal). A diferencia de los nervios de las vísceras, los nervios del peritoneo responden al corte y a la irritación (por ejemplo, debida a la presencia de sangre, infección, sustancias químicas o inflamación). El dolor somático es intenso y su localización es bastante fácil de precisar.

El dolor referido es el dolor que se percibe lejos de su fuente (ver figura ¿En qué consiste el dolor referido?). Ejemplos de dolor referido son el dolor inguinal causado por cálculos renales y el dolor en el hombro causado por una irritación del diafragma debida a la presencia de sangre o a una infección.

Peritonitis

La peritonitis es la inflamación de la cavidad abdominal. Es muy dolorosa y casi siempre indica un trastorno muy grave o potencialmente mortal. Puede ser consecuencia de algún problema abdominal en el cual los órganos están inflamados o infectados. Los ejemplos más frecuentes son la apendicitis, la diverticulitis y la pancreatitis. La fuga de sangre y fluidos corporales (como el contenido intestinal o la orina) hacia el interior de la cavidad peritoneal produce una fuerte irritación que puede dar lugar a una peritonitis. El origen de esta fuga se encuentra en una rotura espontánea de órganos (como una perforación intestinal o una rotura de trompas en un embarazo ectópico) o en una lesión abdominal grave.

Cuando la peritonitis tiene una evolución de varias horas, la inflamación hace que el líquido se filtre al interior de la cavidad abdominal. En este caso, la persona afectada puede desarrollar deshidratación y entrar en choque. Las sustancias inflamatorias liberadas en el torrente sanguíneo pueden afectar varios órganos, causando inflamación pulmonar grave, insuficiencia renal, insuficiencia hepática y otros problemas. Sin tratamiento, se puede producir la muerte.

Causas

El dolor puede surgir por muchas causas, como infección, inflamación, úlceras, perforación o rotura de órganos, contracciones musculares descoordinadas o bloqueadas por una obstrucción, y obstrucción del flujo sanguíneo que impide la irrigación de los órganos.

Los trastornos que pueden suponer una muerte inminente del paciente y que requieren un rápido diagnóstico y cirugía son:

  • Rotura de un aneurisma aórtico abdominal

  • Perforación estomacal o intestinal

  • Obstrucción de la irrigación intestinal (isquemia mesentérica)

  • Rotura de trompas en un embarazo ectópico (ver Embarazo ectópico)

Otros trastornos graves casi igual de urgentes son:

  • Obstrucción intestinal

  • Apendicitis

  • Inflamación aguda del páncreas (pancreatitis)

A veces, algunos trastornos extraabdominales causan dolor abdominal, como ocurre en el infarto de miocardio, la neumonía y la torsión testicular. Otros problemas extraabdominales menos frecuentes que causan dolor abdominal son la cetoacidosis diabética, la porfiria, la anemia de células falciformes (anemia drepanocítica o drepanocitosis) y determinadas picaduras y venenos (como la picadura de la viuda negra o de algunos escorpiones y el envenenamiento por metales pesados o metanol).

El dolor abdominal en los recién nacidos, los lactantes y los niños pequeños tiene numerosas causas que no se encuentran en los adultos ( Dolor abdominal en los recién nacidos, los lactantes y los niños pequeños).

Dolor abdominal en los recién nacidos, los lactantes y los niños pequeños

Causa del dolor

Descripción

Comentarios

Peritonitis meconial

Inflamación y algunas veces infección de la cavidad abdominal y su revestimiento (peritonitis) causadas por una perforación del intestino y una fuga de meconio (el material fecal de color verde oscuro que se produce en los intestinos antes del nacimiento)

Tiene lugar mientras los niños se encuentran todavía en el útero o poco después del nacimiento

Estenosis hipertrófica del píloro

Obstrucción en la salida del estómago (duodeno)

Se produce un vómito explosivo (vómito en escopetazo) después de las comidas

Por lo general comienza entre el nacimiento y los 4 meses de edad

Membranas esofágicas

Membranas finas que crecen a través del interior del tercio superior del esófago a partir de su revestimiento (mucosa)

Los sólidos son difíciles de tragar

Vólvulo

Torsión de un asa intestinal

Causa obstrucción intestinal y corta el suministro de sangre a los intestinos

Habitualmente vómitos, diarrea, hinchazón abdominal y llanto excesivo y episódico (cólico)

Imperforación del ano (atresia anal)

Estrechamiento o bloqueo de la abertura anal

Normalmente se detecta en el examen médico del bebé tras el nacimiento y por lo general requiere cirugía inmediata

Invaginación intestinal (intususcepción)

Condensación y superposición (telescópica) de una porción del intestino dentro de otra

Causa obstrucción intestinal y corta el suministro de sangre al intestino

Provoca dolor súbito, vómitos, heces con sangre y fiebre

Normalmente afecta a niños de 6 meses a 2 años de edad

Obstrucción intestinal

Bloqueo que impide el tránsito del contenido intestinal o lo altera de manera importante

En los recién nacidos y los lactantes, la causa suele ser un defecto congénito, el meconio o un vólvulo

Los síntomas son variables dependiendo del tipo de obstrucción, pero pueden consistir en dolor abdominal de tipo cólico, distensión abdominal, falta de interés en la comida, vómitos, estreñimiento, diarrea y fiebre

Valoración

La siguiente información puede ayudar a decidir si es necesaria la valoración de un médico y a saber qué esperar durante la evaluación.

Signos de alarma

En las personas con dolor abdominal agudo, determinados síntomas y características son motivo de preocupación. Estos síntomas son los siguientes:

  • Dolor intenso

  • Signos de choque (por ejemplo, frecuencia cardíaca elevada, presión arterial baja, sudoración y confusión)

  • Signos de peritonitis (por ejemplo, dolor constante que hace que la persona se doble de dolor y/o dolor que empeora cuando se toca suavemente a la persona o se golpea ligeramente la cama)

  • Hinchazón abdominal

Cuándo acudir al médico

Las personas con signos de alarma deben acudir al hospital de inmediato; aquellas sin signos de alarma deben ver a un médico al día siguiente.

Actuación del médico

El médico pregunta a la persona afectada sobre sus síntomas y su historia médico, y realiza una exploración física. Los datos obtenidos de los antecedentes clínicos y la exploración física ayudan al médico a decidir si deben hacerse pruebas, y en su caso, cuáles. El médico sigue el mismo protocolo tanto si está valorando un dolor leve como uno intenso, aunque en este último caso puede ser necesaria la presencia de un cirujano desde el inicio de la valoración.

Cuando redacta la historia clínica ( Anamnesis en las personas con dolor abdominal agudo), el médico pregunta sobre la localización del dolor (ver figura Causas de dolor abdominal según su localización) y sus características, si la persona ha tenido síntomas similares en el pasado y qué otros síntomas se presentan junto con el dolor abdominal. Los síntomas como reflujo, náuseas, vómitos, diarrea, estreñimiento, ictericia, sangre en las heces o en la orina, tos con sangre y pérdida de peso ayudan a guiar la valoración del médico. El médico pregunta sobre las sustancias que se han ingerido, incluyendo los medicamentos de venta con receta, las drogas y el alcohol.

También pregunta sobre las enfermedades previas conocidas y sobre la existencia de cirugía abdominal previa. Se pregunta a las mujeres si están o podrían estar embarazadas.

En la exploración física, el médico anota en primer lugar el aspecto general de la persona. Una persona que presenta buen aspecto difícilmente sufre una dolencia grave, a diferencia de una persona que se encuentra ansiosa, pálida, sudorosa o con dolor evidente. La exploración se centra en el abdomen, de modo que el médico inspecciona y palpa el área abdominal. Suelen explorarse el recto y la pelvis (en el caso de las mujeres), con objeto de detectar dolor a la palpación (dolorimiento), presencia de masas y sangre.

El médico palpa la totalidad del abdomen para detectar zonas de especial sensibilidad, así como la presencia de defensa abdominal, rigidez, rebote y cualquier masa. Defensa abdominal es la contracción involuntaria de los músculos abdominales cuando el médico palpa el abdomen. Rigidez es la contracción de los músculos abdominales aunque el médico no los esté palpando. Rebote es el estremecimiento de dolor que se produce cuando el médico retira la mano rápidamente. Defensa, rigidez y rebote son signos de peritonitis.

Anamnesis en las personas con dolor abdominal agudo

Preguntas que formula el médico

Posibles respuestas

Posibles causas o fuente

¿Dónde se sitúa el dolor?

¿Cómo es el dolor?

Olas de dolor agudo que «quitan el aliento»

Cólico renal o biliar (episodios de dolor intenso en los riñones o la vesícula biliar)

Olas de dolor sordo con vómitos

Obstrucción intestinal

Dolor de tipo cólico que se estabiliza

Apendicitis

Obstrucción intestinal (bloqueo que corta el suministro de sangre a los intestinos)

Isquemia mesentérica (bloqueo del flujo de sangre a una parte de los intestinos debido a un coágulo de sangre o a la acumulación de materiales grasos en una arteria)

Dolor constante e intenso, agravado por el movimiento

Peritonitis (ver Peritonitis)

Dolor lacerante

Disección aórtica (un desgarro en la capa interna de la aorta)

Dolor sordo

Apendicitis

Diverticulitis

Infección renal

¿Lo había sentido antes?

Problemas recurrentes, como úlcera gastroduodenal, cálculos biliares, diverticulitis o dolor intermenstrual (dolor durante la ovulación, por lo general en la mitad del ciclo menstrual)

¿Comenzó el dolor de repente?

De forma súbita («como si le dieran a un interruptor»)

Úlcera perforada

Cálculo renal

Rotura de trompas en un embarazo ectópico

Torsión de ovario o de testículo

Rotura de aneurisma

Menos súbita

La mayoría de las demás causas

¿Cuán intenso es el dolor?

Dolor intenso

Perforación en un órgano

Cálculo renal

Peritonitis

Pancreatitis

Dolor intenso, pero una exploración física relativamente normal

Isquemia mesentérica

¿Viaja el dolor a cualquier otra parte del cuerpo?

Omóplato derecho

Dolor en la vesícula biliar

Zona del hombro izquierdo

Rotura del bazo

Pancreatitis

Pubis o vagina

Dolor en los riñones

Espalda

Rotura de aneurisma aórtico

Pancreatitis

A veces, úlcera perforada

¿Qué alivia el dolor?

Antiácidos

Úlcera gastroduodenal

Tumbarse en silencio

Peritonitis

¿Qué otros síntomas acompañan al dolor?

Vómito que precede al dolor y al que sigue diarrea

Gastroenteritis

Vómito retrasado, ausencia de deposiciones y ninguna flatulencia

Obstrucción intestinal súbita (aguda)

Vómito fuerte que precede a un dolor intenso en la mitad superior del abdomen, el lado izquierdo del tórax o el hombro

Perforación del esófago

Causas de dolor abdominal según su localización

Pruebas complementarias

En ocasiones los signos son tan significativos que el médico se da cuenta de inmediato de que el paciente necesita cirugía. En estos casos, se intenta no retrasar la intervención a causa de la realización de pruebas. Sin embargo, lo más es frecuente es que el médico realice pruebas que le ayuden a determinar cuál es la causa entre las que sugieren los síntomas y la exploración física de la persona. El médico selecciona las pruebas basándose en su sospecha diagnóstica:

  • Prueba del embarazo mediante análisis de orina para todas las mujeres en edad fértil

  • Pruebas de diagnóstico por la imagen basadas en la sospecha diagnóstica

La tomografía computarizada (TC) abdominal contribuye a identificar muchas de las causas del dolor abdominal, pero no todas. Los análisis de orina se realizan con frecuencia en búsqueda de signos de una infección de las vías urinarias o de cálculos renales. Los análisis de sangre son habituales, pero rara vez identifican una causa específica (aunque sí pueden usarse para diagnosticar la pancreatitis). Si se sospecha un trastorno ginecológico, la ecografía puede ayudar a establecer el diagnóstico.

Tratamiento

Se trata la causa específica del dolor. Hasta hace poco, los médicos creían que no era conveniente administrar analgésicos a las personas con dolor abdominal intenso hasta haber establecido el diagnóstico, porque los analgésicos pueden enmascarar síntomas importantes. No obstante, en la actualidad suele administrarse algún analgésico mientras se realizan las pruebas oportunas.

Conceptos clave

  • Los médicos buscan primero cualquier causa del dolor que sea potencialmente mortal.

  • Los médicos descartan el embarazo en las mujeres en edad fértil.

  • Los análisis de sangre rara vez identifican una causa específica del dolor abdominal agudo.

Recursos en este artículo