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Dolor abdominal crónico y recurrente

Por Norton J. Greenberger, MD, Clinical Professor of Medicine;Senior Physician, Harvard Medical School;Brigham and Women's Hospital

El dolor abdominal crónico es un dolor que ocurre desde hace más de 3 meses. Puede estar presente todo el tiempo o aparecer y desaparecer (dolor recurrente). El dolor abdominal crónico por lo general se presenta en niños y comienza a partir de los 5 años de edad. Aproximadamente entre el 10 y el 15% de los niños de 5 a 16 años de edad, sobre todo los de 8 a los 12 años, sufre dolor abdominal crónico o recurrente. Es algo más frecuente en las niñas. Alrededor del 2% de los adultos, sobre todo las mujeres, sufren dolor abdominal crónico.

Las personas con dolor abdominal crónico también pueden tener otros síntomas, dependiendo de la causa.

Causas

Generalmente, cuando el dolor abdominal está presente desde hace 3 meses o más, la persona afectada ya ha sido vista por un médico, de modo que los trastornos habituales que causan dolor abdominal (ver Dolor abdominal agudo) ya han sido identificados. Si ya se ha producido la valoración médica y la causa todavía no se ha identificado, solo el 10% de los casos corresponden a un trastorno orgánico específico ( Causas orgánicas y características del dolor abdominal crónico). El 90% restante corresponde a lo que se denomina dolor abdominal funcional.

El dolor funcional es un dolor real que persiste durante más de 6 meses y se produce sin que existan indicios de un trastorno orgánico concreto (como una úlcera gastroduodenal). Tampoco está relacionado con las funciones del cuerpo (como la menstruación, las deposiciones o la alimentación), un fármaco o una toxina. El dolor funcional puede ser intenso y suele alterar la vida de la persona afectada. No se conoce exactamente el origen de este tipo de dolor. Los nervios del aparato digestivo pueden llegar a ser demasiado sensibles a sensaciones que no molestan a la mayoría de las personas (como los movimientos normales del aparato digestivo). Los factores genéticos, el estrés de la vida diaria, la propia personalidad, la situación social y cualquier trastorno mental subyacente (como la depresión o la ansiedad) contribuyen a la aparición de dolor funcional. El dolor abdominal crónico en los niños puede estar relacionado con la necesidad de atención (por ejemplo, cuando nace un hermano o se cambia de domicilio), el estrés de comenzar la escuela, la intolerancia a la lactosa o, a veces, la presencia de maltrato infantil.

Causas orgánicas habituales

Muchos trastornos orgánicos causan dolor abdominal crónico ( Causas orgánicas y características del dolor abdominal crónico). Las causas más frecuentes varían según la edad.

En los niños, las causas más frecuentes son:

  • Intolerancia a la lactosa (un azúcar que se encuentra presente en los productos lácteos)

  • Estreñimiento

  • Reflujo gastroesofágico

En los adultos jóvenes, las causas más frecuentes son:

  • Indigestión (dispepsia) causada por una úlcera gastroduodenal o por fármacos como la aspirina o los fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE)

  • Irritación estomacal (causada por la aspirina [ácido acetilsalicílico] o AINE, bebidas de cola [acidez] y alimentos picantes).

  • Trastornos hepáticos (como la hepatitis)

  • Trastornos de la vesícula biliar (como la colecistitis)

  • Trastornos pancreáticos (como la pancreatitis)

  • Infecciones parasitarias (como la giardiasis)

  • Enfermedad inflamatoria intestinal (como la enfermedad de Crohn)

  • Síndrome del intestino irritable o colon irritable

En los adultos mayores, el cáncer (de estómago, de páncreas, de colon o de ovario) aparece con mayor frecuencia. Además, la menopausia aumenta los síntomas abdominales en mujeres que sufren trastornos como el síndrome del intestino irritable (síndrome de colon irritable), enfermedad inflamatoria intestinal o endometriosis.

Valoración

En primer lugar, el objetivo del médico es determinar si el dolor es funcional o bien si está causado por un trastorno, un fármaco o una toxina. Hacer esta distinción puede ser difícil. Sin embargo, si existen signos de alarma es poco probable (aunque no imposible) que se trate de un dolor funcional.

Signos de alarma

Los síntomas siguientes son motivo de preocupación:

  • Fiebre

  • Inapetencia y pérdida de peso

  • Dolor que despierta a la persona durante la noche

  • Presencia de sangre en los vómitos, las heces o la orina

  • Vómitos o diarrea intensos o frecuentes

  • Ictericia

  • Hinchazón en el abdomen y/o las piernas

  • Dificultad para deglutir

Cuándo acudir al médico

Si la persona con dolor abdominal crónico desarrolla signos de alarma, debe acudir al médico de inmediato, a menos que los únicos signos de alarma sean inapetencia, ictericia y/o hinchazón. Las personas con inapetencia, ictericia y/o hinchazón o con dolor constante que empeora, deben acudir al médico en un plazo máximo de una semana. Cuando están presentes estos signos de alarma, es muy probable que se trate de una causa orgánica. Las personas sin signos de alarma deben ver a un médico en algún momento, pero un retraso de unos días más o menos no es perjudicial.

Actuación del médico

En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del paciente y su historial médico. A continuación, realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa del dolor y las pruebas que pueden ser necesarias (ver Causas orgánicas y características del dolor abdominal crónico).

El médico pregunta en especial sobre las actividades que alivian o empeoran el dolor (por ejemplo comer, orinar o defecar). Es importante determinar si el dolor u otro malestar digestivo se produce después de ingerir productos lácteos, ya que la intolerancia a la lactosa es frecuente, en particular entre las personas de ascendencia africana. El médico también pregunta acerca de la presencia de otros síntomas (como vómitos, diarrea o estreñimiento), sobre la dieta y sobre cualquier cirugía abdominal previa, los medicamentos utilizados, las pruebas anteriores y los tratamientos para el dolor recibidos. También es importante saber si algún miembro de la familia sufre trastornos que causan dolor abdominal.

La exploración física se centra especialmente en el abdomen para identificar las áreas sensibles a la palpación, masas u órganos agrandados. Suele hacerse una exploración rectal en busca de sangre en las heces. El médico realiza una exploración pélvica (en las mujeres). También observa si la piel presenta una tonalidad amarilla (ictericia) y si hay alguna erupción o tumefacción en las piernas.

Entre la visita inicial y las visitas de seguimiento, se solicita a la persona que registre la información sobre el dolor, las deposiciones, la dieta, las actividades que parecen provocar dolor, así como cualquier remedio que haya probado y sus efectos.

Causas orgánicas y características del dolor abdominal crónico

Causa*

Características comunes

Pruebas

Trastornos del tubo digestivo

Enfermedad celíaca

En los niños, se observa que no están creciendo como se espera (fallo de medro)

Distensión abdominal y a menudo diarrea o heces de color claro, voluminosas e inusualmente malolientes que pueden parecer aceitosas

Síntomas que empeoran cuando la persona ingiere alimentos que contienen productos derivados del trigo (que contienen gluten)

Análisis de sangre para medir los niveles de anticuerpos que se producen cuando las personas con enfermedad celíaca ingieren alimentos que contienen gluten

A menudo, biopsia del intestino delgado superior

Colecistitis (inflamación de la vesícula biliar), si es crónica

Dolor de tipo cólico en el cuadrante superior derecho del abdomen

Ecografía para detectar cálculos biliares

Prueba de diagnóstico por la imagen de la vesícula biliar después de haber inyectado por vía intravenosa una sustancia radiactiva (radionúclido)

Cáncer de colon

Por lo general no produce ninguna molestia, pero si el colon está parcialmente bloqueado, puede aparecer malestar en forma de cólico

A veces sangre en las heces (puede ser visible o bien detectada durante la exploración clínica)

Colonoscopia

Pruebas de diagnóstico por la imagen, como la tomografía computarizada (TC) o la radiografía tras introducir bario por vía rectal (enema de bario)

Estreñimiento

Deposiciones intestinales duras y menos frecuentes que son difíciles de evacuar

Dolor de tipo cólico en la zona inferior del abdomen que disminuye después de la defecación

A veces dolor durante la defecación

Exploración clínica, incluyendo una anamnesis sobre hábitos alimentarios realizada minuciosamente

Enfermedad de Crohn

Episodios recurrentes de dolor agudo con fiebre, inapetencia, pérdida de peso y diarrea

Tomografía computarizada (TC) y/o colonoscopia

Radiografía del intestino delgado

Enfermedad por reflujo gastroesofágico (a veces asociada a hernia de hiato)

Ardor de estómago (sensación de quemazón que comienza en la parte superior del abdomen y asciende hasta la garganta, a veces con un sabor ácido en la boca)

A veces, dolor torácico

A veces tos, ronquera o ambas

Algunas veces los síntomas empeoran al tumbarse

Alivio con antiácidos

A menudo, solo una exploración clínica además de probar el tratamiento con fármacos para inhibir la producción de ácido (si se alivian los síntomas, la causa es probablemente la enfermedad por reflujo gastroesofágico)

A veces, endoscopia del tubo digestivo superior (exploración del esófago y el estómago mediante una sonda flexible de visualización) o radiografías del tubo digestivo superior después de la ingestión de papilla baritada.

Hepatitis, si es crónica

Malestar en el cuadrante superior derecho del abdomen

Sensación general de enfermedad (malestar)

Inapetencia

Ictericia (poco común)

A veces en las personas que se sabe que han sufrido hepatitis aguda

Se realizan análisis de sangre para valorar la función hepática y para detectar los virus de la hepatitis

Intolerancia a la lactosa

Distensión abdominal, cólicos, gases (flatulencia) y diarrea después de consumir productos lácteos

A veces, una prueba del aliento para detectar hidrógeno, que indica la presencia de alimentos que contienen lactosa no digeridos

Una dieta que excluya los alimentos que contienen lactosa (dieta de eliminación) para determinar si esos alimentos desencadenan los síntomas

Cáncer de páncreas

Dolor intenso y constante en la parte superior del abdomen y que a menudo irradia a la espalda

Pérdida de peso

A veces, ictericia

Tomografía computarizada (TC)

CPRM

Pancreatitis, si es crónica o va acompañada de un pseudoquiste pancreático

Episodios de dolor intenso en la mitad superior del abdomen

A veces, diarrea y grasa en las heces

Por lo general, en las personas que se sabe han sufrido pancreatitis aguda

Análisis de sangre para medir la concentración de una enzima producida por el páncreas

Pruebas de diagnóstico por la imagen como la TC o la MRCP

Infección parasitaria (en especial la giardiasis)

Viaje reciente a países en desarrollo, ingestión de agua de arroyos o lagos, o contacto con personas infectadas

Cólicos, flatulencia y diarrea

Examen de las heces para detectar parásitos o sus huevos

Úlceras gastroduodenales

Dolor de estómago que se alivia mediante la ingestión de alimentos y antiácidos

Puede despertar a la persona durante la noche

Puede estar causada por el uso de los AINE (fármacos antiinflamatorios no esteroideos)

Endoscopia y biopsia para Helicobacter (H.) pylori (bacteria que puede causar úlceras gastroduodenales)

A veces, una prueba del aliento para la detección de H. pylori

Tejido cicatrizante que se desarrolla en los intestinos (adherencias) en personas que han sido sometidas a cirugía abdominal

Malestar de tipo cólico acompañado de náuseas y en ocasiones también de vómitos

Pruebas de diagnóstico por la imagen (incluyendo TC)

Cáncer de estómago

Dispepsia o dolor leve

A menudo presencia de pequeñas cantidades de sangre en las heces (detectables solo durante una exploración clínica)

Normalmente, en adultos mayores

Endoscopia del esófago y del estómago

Colitis ulcerosa

Dolor de tipo cólico con varios episodios aislados de diarrea con sangre

Normalmente, en adultos jóvenes

Sigmoidoscopia o colonoscopia

Biopsia del recto o del colon

Trastornos renales y de las vías urinarias

Defectos congénitos de las vías urinarias

Infecciones urinarias frecuentes

Normalmente, en niños

Urografía o TC intravenosas

Ecografía

Cálculos renales

Dolor intermitente en el costado, a menudo en personas que se sabe que tienen cálculos renales

A veces, fiebre

Orina oscura o con sangre

Análisis de orina

Tomografía computarizada (TC) o urografía intravenosa

Trastornos del aparato reproductor (en las mujeres)

Endometriosis

Malestar antes o durante los periodos menstruales

Laparoscopia

Quiste ovárico

Vago malestar en la parte baja del abdomen

Ecografía de la pelvis

Cáncer de ovario

Hinchazón

A veces, una masa en la pelvis detectada durante una exploración clínica

Ecografía de la pelvis

Trastornos sistémicos

Fiebre mediterránea familiar (poliserositis familiar paroxística)

Familiares que tienen el trastorno

Episodios de dolor abdominal que duran de 48 a 72 horas y suelen ir acompañados de fiebre

Comienzo en la infancia o en la adolescencia

Pruebas genéticas

Alergia alimentaria

Síntomas que aparecen solo después de ingerir determinados alimentos, como el marisco

Dieta de eliminación

Vasculitis asociada a inmunoglobulina-A (púrpura de Schönlein-Henoch)

Erupción de color rojo-púrpura, de puntos diminutos (petequias) o manchas más grandes (púrpura), en los brazos, las piernas, las nalgas y la parte superior de los pies

Articulaciones hinchadas, sensibles y doloridas

Náuseas, vómitos y diarrea

Sangre en las heces detectada en la exploración clínica

Biopsia de la piel afectada

Saturnismo (intoxicación por plomo)

Dolor abdominal de tipo cólico

Alteraciones mentales, como un lapso menor del grado de atención, confusión y alteraciones del comportamiento

Inapetencia, vómitos y estreñimiento

Dolor articular

Por lo general, solo en los trabajadores expuestos al plomo

Con mayor frecuencia en los niños pequeños que viven en casas de más de 30 años de antigüedad, en cuya construcción pudo utilizarse pintura a base de plomo

Análisis de sangre para medir el nivel de plomo en sangre

Porfiria

Crisis recurrentes de dolor abdominal intenso con vómitos

A veces, debilidad muscular, convulsiones y perturbaciones mentales (como irritación o agitación)

En algunos tipos de porfiria, ampollas en la piel cuando se expone a la luz solar

Análisis de sangre y de orina para detectar sustancias (porfirinas) producidas durante las crisis de porfiria

Anemia de células falciformes (anemia drepanocítica o drepanocitosis)

Episodios graves de dolor abdominal que dura más de un día

Dolor recurrente en lugares distintos del abdomen, como la espalda, el pecho, los brazos y/o las piernas

En niños de ascendencia africana que suelen tener miembros de la familia con el trastorno

Análisis de sangre para verificar si hay glóbulos rojos (eritrocitos) en forma de hoz y hemoglobina anormal, característicos de la anemia de células falciformes (anemia drepanocítica o drepanocitosis)

*Las causas orgánicas solo responden del 10% de los casos de dolor abdominal crónico. La mayoría de los casos corresponden a dolor abdominal funcional.

Las características incluyen los síntomas y los resultados de la exploración realizada por el médico. Las características que se mencionan son habituales, pero no siempre están presentes.

A la mayoría de las personas con dolor abdominal crónico se les suele realizar un análisis general que incluye hemograma completo, función del hígado y del páncreas, y análisis de orina. Se realizan otras pruebas complementarias en función de los resultados de estos análisis y de la exploración clínica.

CT = tomografía computarizada; CPRM = colangiopancreatografía por resonancia magnética; AINE: medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.

Pruebas complementarias

Por lo general, los médicos realizan ciertas pruebas complementarias, como análisis de orina, hemograma completo, análisis de sangre para valorar la función del hígado y del páncreas, y un análisis de sangre para medir la velocidad de sedimentación globular (VSG). La VSG es una prueba general para verificar si hay inflamación en alguna parte del cuerpo. Habitualmente, en las personas mayores de 50 años también se indica una colonoscopia. En las menores de 50 años, algunos médicos recomiendan una tomografía computarizada (TC) abdominal, pero otros prefieren esperar a que aparezcan síntomas específicos. Se realizan otras pruebas dependiendo de los antecedentes clínicos y la exploración física ( Causas orgánicas y características del dolor abdominal crónico).

Se realizan pruebas adicionales si ningún resultado es anormal, si se presentan nuevos síntomas o si se detectan nuevas anomalías durante la exploración.

Tratamiento

El tratamiento depende de la causa. Por ejemplo, si la persona es intolerante a la lactosa puede ser eficaz una dieta libre de lactosa (en la cual se eliminan la leche y otros productos lácteos). Si hay estreñimiento, puede indicarse el uso de laxantes durante unos días más la adición de fibra a la dieta.

Dolor funcional

El tratamiento se centra en ayudar a la persona afectada a retomar sus actividades cotidianas y en la disminución de las molestias. Generalmente, el tratamiento consiste en una combinación de estrategias. Pueden ser necesarias varias visitas al médico para establecer la mejor combinación. Se suelen programar visitas de seguimiento cada semana, cada mes o cada 2 meses, dependiendo de las necesidades del paciente. Las visitas continúan hasta que el problema se resuelve de forma definitiva.

Una vez diagnosticado dolor funcional, el médico explica claramente al paciente que el dolor, aunque real, no tiene una causa grave, y que el estrés y otros factores psicológicos pueden afectar al organismo. Si las pruebas exhaustivas no han podido demostrar una causa orgánica de los síntomas, se descarta la realización de pruebas adicionales.

Aunque no hay tratamientos para curar el dolor abdominal crónico funcional, se dispone de muchas medidas eficaces. Estas medidas se basan en una relación de confianza y comprensión entre el médico, el paciente y sus familiares. El médico explica que los resultados de los análisis y de otras pruebas diagnósticas indican que la persona no está en peligro. También explica cómo se desarrolla el dolor abdominal funcional y cómo lo percibe la persona afectada. Por ejemplo, se tiende a sentir dolor cuando se está en una situación de estrés. Se anima a la persona afectada a que se implique en el trabajo, la escuela y las actividades sociales. Esta implicación no empeora el estado de salud, sino que, al contrario, fomenta la independencia y la autosuficiencia. Las personas que abandonan sus actividades cotidianas corren el riesgo de que sus síntomas controlen su vida, en lugar de que sea su vida la que controle sus síntomas.

Los médicos recomiendan paracetamol (acetaminofeno) u otros analgésicos suaves para aliviar el dolor. Una dieta rica en fibra y los suplementos de fibra también son beneficiosos. Se ha probado el uso de muchos medicamentos con variable éxito. Entre ellos, fármacos que reducen o detienen los espasmos musculares del tubo digestivo (antiespasmódicos), aceite de menta, ciproheptadina (un antihistamínico) y fármacos que inhiben la producción de ácido en el estómago.

Es importante minimizar las fuentes de estrés o ansiedad tanto como sea posible. Los padres y otros miembros de la familia deben evitar reforzar el dolor prestándole demasiada atención. Si la persona afectada continua sintiéndose ansiosa, el médico puede prescribir antidepresivos o ansiolíticos. Las terapias que ayudan a modificar la conducta, como las técnicas de relajación, las técnicas de biorretroalimentación y la hipnosis, también pueden ser eficaces para reducir la ansiedad y ayudar a la persona afectada a tolerar mejor el dolor.

En el caso de los niños, la ayuda de los padres es esencial. Se aconseja a los padres que animen al niño a ser independiente y a que cumpla con sus responsabilidades normales, en especial asistir a la escuela. Permitir que el niño evite actividades puede aumentar su ansiedad. Los padres pueden ayudar al niño a controlar el dolor durante las actividades diarias elogiando y premiando los comportamientos independientes y responsables. Por ejemplo, pueden recompensarlo mediante la programación de actividades conjuntas o una salida especial. La participación del personal de la escuela también puede ayudar. Se puede llegar a un acuerdo para que el niño descanse brevemente en un lugar habilitado para ello durante la jornada escolar, para volver a continuación a clase entre 15 y 30 minutos más tarde. Si la escuela dispone de personal de enfermería, se le puede autorizar a que administre al niño un analgésico suave como el paracetamol (acetaminofeno). Se puede autorizar al niño a que llame por teléfono a sus padres, pero se le debe animar a permanecer en la escuela.

Conceptos clave

  • Por lo general, el dolor abdominal crónico o recurrente es dolor funcional, a menudo asociado al estrés, la ansiedad o los hábitos alimentarios.

  • Los síntomas que requieren atención médica inmediata son la fiebre alta, la pérdida de apetito o de peso, el dolor que despierta a la persona por la noche, sangre en las heces o en la orina, ictericia e hinchazón de las piernas y/o el abdomen.

  • Se suelen realizar análisis de sangre y de orina con objeto de detectar trastornos que puedan causar el dolor.

  • Es necesario realizar pruebas adicionales solo si los resultados de las pruebas son anormales, si hay signos de alarma o si hay síntomas de un trastorno específico.

  • En el caso del dolor funcional, el tratamiento consiste en aprender a minimizar el estrés, participar en actividades cotidianas y aliviar el dolor (con analgésicos leves); en ocasiones también es eficaz la toma de determinados fármacos o el uso de terapias de modificación de la conducta para el alivio de la ansiedad, y/o el cambio de los hábitos alimentarios.

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