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Acalasia

(Espasmo del esfínter cardioesofágico; aperistaltismo esofágico; megaesófago)

Por Michael C. DiMarino, MD, Clinical Assistant Professor of Medicine, Division of Gastroenterology and Hepatology, Department of Medicine, Thomas Jefferson University

La acalasia es un trastorno en el que las contracciones rítmicas del esófago desaparecen, el esfinter esofágico inferior no se relaja de forma normal y la presión de reposo del mismo está incrementada.

La acalasia puede presentarse a cualquier edad, pero generalmente comienza, casi de un modo imperceptible, entre los 20 y los 60 años y luego progresa de forma gradual a lo largo de muchos meses o incluso durante años.

La acalasia es el resultado de una disfunción de los nervios que controlan las contracciones rítmicas del esófago. La causa de la disfunción de los nervios no se conoce, pero se sospecha de causas víricas y autoinmunitarias. Ciertos tumores causan acalasia ya sea por estrechamiento directo (constricción) del esfínter esofágico inferior o por infiltración de los nervios del esófago. La enfermedad de Chagas, que causa la destrucción de los plexos nerviosos (ganglios autónomos), también puede provocar acalasia.

Síntomas

La contracción permanente del esfínter esofágico inferior hace que la parte superior del esófago se dilate enormemente. Esta dilatación contribuye a la aparición de muchos de los síntomas. El síntoma principal es la dificultad para tragar (disfagia, ver Dificultad para tragar), tanto sólidos como líquidos. Aunque es menos frecuente, puede sentirse dolor torácico durante la deglución o sin ninguna razón aparente. Cerca de un tercio de las personas con acalasia regurgitan alimentos no digeridos durante el sueño. En este caso cabe la posibilidad de que se produzca la aspiración de los alimentos hacia los pulmones, lo que provoca tos, abscesos pulmonares, infección de las vías respiratorias, bronquiectasias o neumonía por aspiración. Normalmente, permanecen en el esófago alimentos sin digerir. También se produce una pérdida de peso de leve a moderada. Cuando hay una pérdida de peso significativa, especialmente en personas de edad avanzada que desarrollan rápidamente síntomas de disfagia, el médico considera la posibilidad de que exista un tumor en la unión gastroesofágica (es decir, el lugar donde el esófago se conecta con el estómago) y hace pruebas diagnósticas para descartarlo.

Diagnóstico

Las radiografías del esófago efectuadas durante la ingestión de bario (papilla baritada, ver Estudios radiológicos) muestran la ausencia de las ondas rítmicas de contracciones musculares normales (peristaltismo). El esófago está dilatado, normalmente solo de forma moderada aunque ocasionalmente puede alcanzar grandes proporciones, pero existe un estrechamiento a la altura del esfínter esofágico inferior.

El médico suele insertar una pequeña sonda en el esófago para medir la presión de las contracciones (manometría esofágica, ver Manometría). Con frecuencia, se examina el esófago con una sonda flexible de visualización (esofagoscopia, ver Endoscopia). Durante la esofagoscopia, el médico realiza una biopsia (toma de una muestra de tejido para su examen al microscopio) con el fin de asegurarse de que la causa de los síntomas no sea un cáncer de la parte inferior del esófago.

La acalasia causada por un cáncer en la unión gastroesofágica puede diagnosticarse mediante tomografía computarizada (TC, ver Tomografía computarizada y resonancia magnética nuclear) torácica y abdominal o mediante una ecografía endoscópica (una pequeña sonda ecográfica situada en el extremo de un endoscopio se introduce a través de la boca hasta el estómago, ver Análisis ecográfico (ecografía)).

Tratamiento

Ningún tratamiento restaura el peristaltismo. El objetivo del tratamiento es aliviar los síntomas al reducir la presión en el esfínter esofágico inferior.

El tratamiento de primera elección es la dilatación mecánica del esfínter inflando un globo grande dentro de dicho esfínter. Este procedimiento es beneficioso en un 85% de los casos, pero puede ser necesario realizar dilataciones repetidas. La ruptura del esófago durante el procedimiento de dilatación se produce en menos del 2% de las personas con acalasia. La rotura esofágica conduce al desarrollo de una grave inflamación torácica fuera del esófago (mediastinitis) y en casos muy poco frecuentes llega a ser mortal si no se trata adecuadamente. Para reparar la lesión de la pared esofágica se requiere una intervención quirúrgica inmediata.

Ciertos fármacos pueden ayudar a relajar el esfínter. Tienen una efectividad limitada, pero pueden prolongar el periodo entre dilataciones. Los fármacos más frecuentes son los nitratos (por ejemplo, el dinitrato de isosorbida colocado debajo de la lengua antes de las comidas) o los bloqueantes de los canales de calcio (por ejemplo la nifedipina).

Como una alternativa a la dilatación mecánica, el médico puede inyectar toxina botulínica en el esfínter esofágico inferior. Esta terapia es casi tan eficaz como la dilatación mecánica con globos, ya que alivia los síntomas en el 70 al 80% de las personas, pero el efecto puede durar solo de 6 meses a 1 año.

Si la dilatación o el tratamiento con la toxina botulínica no son eficaces, suele realizarse una intervención quirúrgica para cortar las fibras musculares del esfínter esofágico inferior (lo que se conoce como miotomía). El procedimiento suele realizarse con un laparoscopio (ver Laparoscopia) o, con menor frecuencia, utilizando un toracoscopio (ver Toracoscopia). Esta intervención es eficaz en el 85% de los casos aproximadamente. Después de la miotomía, aproximadamente entre el 15% y el 30% de las personas presentan reflujo de ácido (reflujo gastroesofágico, ver Reflujo gastroesofágico (ERGE)). Se realiza un procedimiento (denominado fundoplicatura) para evitar el reflujo de ácido desde el estómago; dicho procedimiento suele realizarse al mismo tiempo que la miotomía.

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