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Tratamiento farmacológico de la diabetes mellitus

Por Preeti Kishore, MD, Assistant Professor of Medicine, Division of Endocrinology, Albert Einstein College of Medicine

Muchas personas con diabetes necesitan medicamentos para disminuir los niveles de glucosa en la sangre, aliviar los síntomas y prevenir complicaciones.

Existen dos tipos de diabetes mellitus: tipo 1 y tipo 2.

Las personas con diabetes tipo 1 requieren inyecciones de insulina para reducir los niveles de glucosa en la sangre. Algunas personas con diabetes tipo 2 pueden mantener controlados los niveles de glucosa en la sangre sólo con dieta y ejercicio, pero la mayoría requieren medicamentos por vía oral para reducir los niveles de glucosa en la sangre y, a veces también insulina.

Los médicos deben tener cuidado en el tratamiento de la diabetes con medicamentos, ya que la insulina y muchos de los medicamentos que se administran por vía oral puede hacer que los niveles de glucosa en la sangre bajen demasiado (hipoglucemia).

Terapia de sustitución con insulina

Es necesario administrar un tratamiento con insulina en todos los casos de diabetes de tipo 1 y en la mayoría de los casos de diabetes de tipo 2. Por lo general, la insulina se inyecta en la piel. Ciertas personas también pueden utilizar insulina inhalada, aunque no es habitual. En la actualidad, la insulina no puede ser administrada por vía oral debido a que la insulina se destruye en el estómago. En la actualidad, se están probando formas nuevas de administrar insulina que puedan administrarse por vía oral o aplicarse en la piel.

La insulina se inyecta bajo la piel, por lo general, en la capa grasa del brazo, del muslo o el abdomen. Existen jeringas pequeñas con agujas muy finas que hacen que las inyecciones sean casi indoloras.

Si no se toleran las agujas, existe un dispositivo con bomba de aire que inyecta la insulina debajo de la piel, aunque se usa en contadas ocasiones.

La pluma de insulina, un dispositivo con un cartucho que contiene la insulina, es una forma útil de transportarla, sobre todo, cuando es necesario administrar varias inyecciones al día fuera del hogar.

También existen bombas que impulsan la insulina continuamente desde un depósito a través de una pequeña aguja que se deja en la piel. Pueden administrarse dosis adicionales de insulina a horas programadas o cuando sea necesario. La bomba imita la forma en que el organismo produce la insulina en condiciones normales. En algunas personas que requieren más de tres inyecciones por día, puede considerarse utilizar el tratamiento mediante bomba de insulina. En algunos casos, la bomba ofrece un grado de control adicional, pero en otros supone una molestia o produce llagas en la zona donde se inserta la aguja.

Formas de insulina

La insulina se encuentra disponible en tres presentaciones básicas, según la velocidad de actuación y la duración de su efecto:

  • La insulina de acción rápida, como la insulina común, actúa con rapidez y brevedad. La insulina común alcanza su actividad máxima en 2 o 4 horas y mantiene su efecto durante 6 u 8 horas. Las insulinas lispro, aspártica y glulisina, tipos especiales de insulina común de acción rápida, son las más rápidas de todas, ya que alcanzan su actividad máxima en aproximadamente 1 hora y mantienen su efecto entre 3 y 5 horas. La insulina de acción rápida se utiliza con frecuencia cuando es necesario recibir varias inyecciones diarias y se inyecta entre 15 y 20 minutos antes de las comidas o justo después de comer.

  • La insulina de acción intermedia (como la insulina isófana o la insulina lispro con protamina) comienza a actuar al cabo de 1 a 3 horas, alcanza su actividad máxima en un tiempo de 6 a 10 horas y el efecto se mantiene de 15 a 26 horas. Este tipo de insulina se inyecta por la mañana para suplir las deficiencias de la primera parte del día o al atardecer para que aporte la cantidad necesaria durante la noche.

  • La insulina de acción prolongada (como la insulina glargina, la detemir o la degludec) apenas es eficaz durante las primeras horas, pero mantiene el efecto durante un periodo de entre 20 a 36 horas, según el tipo que se utilice.

Se dispone también de insulina inhalada para su uso en algunas situaciones en las que las personas no pueden o no desean administrarse inyecciones de insulina. La insulina inhalada se comercializa en un inhalador (similar a un inhalador para el asma), y las personas inhalan la insulina hacia el interior de los pulmones para su absorción. La insulina inhalada funciona de forma similar a la insulina de acción corta, y ha de tomarse varias veces por día. Las personas también pueden necesitar inyecciones de insulina de acción prolongada. Mientras una persona está utilizando insulina inhalada, los médicos deben comprobar su función pulmonar cada 3 meses.

Los preparados de insulina son estables a temperatura ambiente durante meses, lo que permite llevarlos encima, incluso en el trabajo o en un viaje. No obstante, esta insulina no debe exponerse a temperaturas extremas.

Elección de la insulina

Elegir un tipo de insulina es complejo. Antes de decidir cuál es la mejor insulina deben tenerse en cuenta los siguientes factores:

  • La disposición y la capacidad de la persona afectada para controlar la glucemia y ajustar la dosis de insulina

  • La frecuencia con la que se esté dispuesto a inyectarse insulina

  • La variedad de las actividades diarias

  • El interés y la habilidad de cada persona para aprender y entender la enfermedad

  • La estabilidad de la glucemia durante el día y de un día para otro

El régimen más fácil de seguir es una sola inyección diaria de insulina de acción intermedia. Sin embargo, dicho régimen proporciona un control mínimo sobre la glucemia, por lo que es la opción menos adecuada.

Se logra un control más estricto de la glucemia (nivel de glucosa en sangre) combinando dos tipos de insulina (la de acción rápida y la de acción intermedia) en una dosis matutina. Esto requiere más habilidad, pero ofrece mejores oportunidades para adaptar la glucemia. Se puede aplicar una segunda inyección de una insulina o de ambas en la cena o antes de acostarse.

El control de la glucemia más riguroso corresponde a una dosis matutina o vespertina de insulina de acción prolongada, junto con varias inyecciones adicionales de insulina de acción rápida a lo largo del día. Las dosis pueden ajustarse a medida que cambian las necesidades de insulina. Medir la glucemia en diferentes momentos del día ayuda a ajustar la dosis. Aunque este régimen requiere un mejor conocimiento de la diabetes y prestar más atención a los detalles del tratamiento, se considera la mejor opción en la mayoría de los casos, especialmente en aquellos que reciben tratamiento con insulina en la diabetes de tipo 1.

Algunas personas, en especial las de edad avanzada, se administran la misma cantidad de insulina todos los días. Otras adaptan la dosis diaria de insulina a la alimentación, al ejercicio y a los patrones de glucemia. Además, las necesidades de insulina cambian al adelgazar o al engordar, o al sentir malestar psíquico o al padecer alguna enfermedad, en particular, las infecciosas.

Resistencia a la insulina

Con el tiempo, se puede desarrollar resistencia a la insulina. Puesto que la insulina inyectada no es exactamente la misma que la insulina del organismo, este puede reaccionar produciendo anticuerpos contra la insulina. Aunque ocurre menos a menudo con las preparaciones de insulina de aparición más reciente, estos anticuerpos interfieren en la actividad de la insulina, de modo que se requieren dosis muy altas.

Reacción alérgica a la insulina

Las inyecciones de insulina pueden afectar a la piel y a los tejidos subyacentes en el lugar de aplicación. Una reacción alérgica poco frecuente consiste en dolor y ardor, seguidos de enrojecimiento, prurito y edema (hinchazón) en torno al lugar de la inyección, durante varias horas. Es más frecuente que las inyecciones causen depósitos de grasa, con los que la piel parece grumosa, o destruyan la grasa, lo que ocasiona hendiduras en la piel. Para evitar estos problemas, se suelen alternar los lugares en donde se aplica la inyección, por ejemplo, utilizando el muslo un día, el abdomen al día siguiente y luego un brazo.

Antihiperglucemiantes orales

A menudo, los antihiperglucemiantes orales reducen la glucemia en presencia de diabetes de tipo 2, pero no son eficaces si la diabetes es de tipo 1. Existen varios tipos, pero los fármacos antihiperglucemiantes a menudo se dividen en dos clases principales.

  • Secretagogos de insulina, que estimulan al páncreas a producir más insulina

  • Sensibilizantes a la de insulina, que no afectan a la liberación de insulina, pero aumentan la respuesta del organismo a esta hormona

Entre los secretagogos de insulina se incluyen las sulfonilureas (por ejemplo, la gliburida) y las meglitinidas (por ejemplo, la repaglinida).

Entre los sensibilizadores de la insulina se incluyen las biguanidas (por ejemplo, la metformina) y las tiazolidinedionas (por ejemplo, la rosiglitazona).

Los inhibidores de la glucosidasa son otra clase de fármacos que retrasa la absorción de la glucosa en el intestino.

Por lo general, se recetan antihiperglucemiantes orales cuando se padece diabetes de tipo 2, si no se consigue reducir la glucemia mediante una alimentación saludable y practicando ejercicio. Los fármacos se toman una sola vez al día, por la mañana, aunque algunas personas necesitan 2 o 3 dosis. Puede ingerirse más de un tipo de fármaco oral si uno solo no es suficiente. Si los antihiperglucemiantes orales no logran controlar la glucemia de forma adecuada, se puede optar por inyecciones de insulina sola, o de medicamentos peptídicos similares al glucagón, o combinada con los fármacos orales.

Antihiperglucemiantes orales

Fármaco

Número de dosis

Algunos efectos secundarios

Biguanidas

Metformina

2 a 3 por día

Diarrea

Mayor acidez de los fluidos corporales (poco frecuente)

Insuficiencia hepática (poco frecuente)

Metformina de liberación prolongada

1 a 2 por día

Sulfonilureas

Clorpropamida

1 por día

Contenido bajo de sodio en la sangre

Glimepirida

1 por día

Hipoglucemia

Mareos

Cefalea

Glipizida

1 a 2 por día

Diarrea

Náuseas

Hipoglucemia

Recuento bajo de eritrocitos (anemia)

Gliburida

1 a 2 por día

Hipoglucemia

Dispepsia

Aumento de peso

Gliburida micronizada

1 a 2 por día

Hipoglucemia

Dispepsia

Aumento de peso

Tolazamida

1 a 2 por día

Hipoglucemia

Náuseas

Vómitos

Tolbutamida

1 a 2 por día

Hipoglucemia

Cefalea

Valores bajos en el hemograma

Meglitinidas

Nateglinida

3 por día

Ligero aumento de peso

Repaglinida

3 por día

Hipoglucemia

Tiazolidinedionas

Pioglitazona

1 por día

Aumento de peso

Retención de líquidos (edema)

Aumento del riesgo de fracturas

Rosiglitazona

1 a 2 por día

Aumento de peso

Retención de líquidos

Aumento del riesgo de fracturas

Posible aumento de infartos de miocardio

Inhibidores de la alfa-glucosidasa

Acarbosa

3 por día

Diarrea

Dolor abdominal

Hinchazón

Miglitol

3 por día

Diarrea

Dolor abdominal

Hinchazón

Inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4

Alogliptina

1 por día

Infecciones de las vías respiratorias altas

cefalea

Inflamación del páncreas

Dolor articular

Linagliptina

1 por día

Infecciones de las vías respiratorias altas

Diarrea

Inflamación del páncreas

Saxagliptina

1 por día

Infecciones de las vías respiratorias altas

Infecciones urinarias

Inflamación del páncreas

Sitagliptina

1 por día

Cefalea

Diarrea

Infecciones pulmonares

Inhibidor del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2 (SGLT2, por sus siglas en inglés)

Canagliflozina

1 por día

Aumento del colesterol en la sangre

Infecciones urinarias

Infecciones genitales fúngicas

Dapagliflozina

1 por día

Infecciones urinarias

Infecciones genitales por hongos

Posible aumento del riesgo de cáncer de vejiga

Empagliflozina

1 por día

Hipotensión arterial

Infección de las vías urinarias

Infección genital fúngica

Deterioro del riñón

Antihiperglucemiantes inyectables

La insulina es el fármaco antihiperglucemiante inyectable más utilizado. Hemos hablado ya de su uso.

Hay otros dos tipos de fármacos antihiperglucemiantes inyectables.

  • Agonistas del péptido similar al glucagón

  • Fármacos similares a la amilina

Los agonistas del péptido similar al glucagón (fármacos GLP-1) actúan principalmente aumentando la secreción de insulina por el páncreas. Estos medicamentos también retardan el paso de los alimentos por el estómago (lo que ralentiza la elevación de la glucosa en la sangre). Estos fármacos pueden además reducir el apetito, por lo que facilitan la pérdida de peso. Los fármacos GLP-1 se administran mediante inyección antes de las comidas. Se pueden usar en combinación con fármacos antihiperglucemiantes orales en las personas con diabetes tipo 2 cuando los antihiperglucemiantes orales por sí solos no permiten alcanzar un buen control de los niveles de glucosa en sangre.

Los fármacos similares a la amilina imitan la acción de la amilina, una hormona pancreática que ayuda a regular los niveles de glucosa en sangre después de comer. La pramlintida es actualmente el único fármaco disponible de este tipo. Actúa suprimiendo la secreción de la hormona glucagón. Dado que el glucagón aumenta la concentración de glucosa en sangre, la pramlintida ayuda por tanto a reducirla. Disminuye también la velocidad del paso de los alimentos por el estómago y, en consecuencia, ayuda a que la persona se sienta llena por más tiempo. Se administra por inyección y se utiliza en combinación con la insulina que se aplica a las horas de las comidas en personas con diabetes tipo 1 o tipo 2.

Antihiperglucemiantes inyectables

Fármaco

Número de dosis

Algunos efectos secundarios

Agonistas del péptido similar al glucagón

Albiglutida

1 por semana

Infección respiratoria alta

Diarrea

Náuseas

Dolor articular

Tumores tiroideos

Inflamación del páncreas

Lesión renal

Dulaglutida

1 por semana

Náuseas

Diarrea

Aceleración de los latidos del corazón

Tumores tiroideos

Inflamación del páncreas

Exenatida

2 por día

Náuseas

Vómitos

Exenatida de liberación prolongada

1 por semana

Náuseas

Diarrea

Nódulo en el lugar de la inyección

Tumores tiroideos

Liraglutida

1 por día

Inflamación del páncreas

Tumores tiroideos

Náuseas

Diarrea

Vómitos

Fármacos de acción similar a la amilina

Pramlintida

3 por día

Náuseas

Hipoglucemia

* La insulina es el fármaco antihiperglucemiante inyectable más utilizado.

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