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Diabetes mellitus

Por Preeti Kishore, MD, Assistant Professor of Medicine, Division of Endocrinology, Albert Einstein College of Medicine

La diabetes mellitus es un trastorno en el que la glucemia (concentración de azúcar o glucosa en sangre) es excesivamente alta porque el organismo no segrega suficiente insulina para satisfacer su propia demanda.

  • La micción y la sed aumentan y se adelgaza sin pretenderlo.

  • La diabetes causa daños neurológicos y sensibilidad alterada.

  • También daña los vasos sanguíneos e incrementa el riesgo de infarto de miocardio, de accidente cerebrovascular (ictus, infarto cerebral, derrame cerebral) y de insuficiencia renal.

  • El diagnóstico se realiza midiendo la glucemia.

  • Si se padece diabetes, deben consumirse alimentos con poco contenido de carbohidratos y de grasas, practicar ejercicio y, por lo general, tomar medicamentos que reduzcan la glucemia.

La diabetes es un trastorno que afecta a la cantidad de azúcar en sangre. Existen muchos tipos de azúcares: algunos son simples y otros más complejos. La sacarosa (azúcar de mesa) está constituida por dos azúcares más simples llamados glucosa y fructosa. La lactosa (azúcar de la leche) está formada por glucosa y por un azúcar simple llamado galactosa. Los carbohidratos del pan, de la pasta, del arroz y de otros alimentos similares consisten en cadenas largas de moléculas de azúcar simple. Antes de que el organismo pueda absorber la sacarosa, la lactosa, los carbohidratos y otros azúcares complejos, las enzimas del tubo digestivo deben descomponerlos en azúcares simples. Por lo general, cuando el cuerpo absorbe los azúcares simples, los transforma todos en glucosa, que es el principal combustible del organismo. La glucosa es el azúcar que se desplaza por el torrente sanguíneo y que las células recogen. «Azúcar» en sangre quiere decir, en realidad, glucosa en sangre.

La insulina, la hormona producida por el páncreas, regula la cantidad de glucosa presente en la sangre. La glucosa del torrente sanguíneo estimula al páncreas para que produzca insulina. Esta insulina permite que la glucosa pase de la sangre a las células. Una vez en el interior de las células, se convierte en energía de uso inmediato o se almacena como grasa o como glucógeno hasta que sea necesaria.

En condiciones normales, la glucemia varía a lo largo del día: aumenta después de cada comida y se normaliza durante las 2 horas siguientes. Cuando los valores se normalizan, la producción de insulina disminuye. La variación en la glucemia suele encontrarse dentro de un intervalo reducido, alrededor de 70 a 110 mg/dL de sangre en condiciones normales. Si se ingiere una gran cantidad de carbohidratos, la glucemia aumenta, como también lo hace después de cumplir los 65 años de edad, sobre todo después de comer.

Si el organismo no produce la insulina necesaria para transportar la glucosa a las células o si las células dejan de reaccionar con normalidad ante la insulina, la alta concentración sanguínea de glucosa resultante (hiperglucemia) sumada a una cantidad inadecuada de glucosa en las células, da lugar a los síntomas y a las complicaciones de la diabetes.

Se suele utilizar el término «diabetes mellitus», y no sencillamente «diabetes», para designar esta enfermedad con el fin de distinguirla de la diabetes insípida, un trastorno relativamente poco frecuente que no afecta a la glucemia, pero que también origina un mayor volumen de orina (poliuria, ver Diabetes insípida central).

Tipos

Prediabetes

La prediabetes es un trastorno en el que la concentración de glucosa en sangre es demasiado alta para ser considerada normal, pero no lo suficiente para ser catalogada como diabetes. Se padece prediabetes cuando la glucemia en ayunas oscila entre 101 mg/dL y 126 mg/dL o cuando la glucemia 2 horas después de una prueba de tolerancia a la glucosa se encuentra entre 140 mg/dL y 200 mg/dL. Detectar la prediabetes es importante porque esta afección conlleva un mayor riesgo de diabetes en el futuro, así como de cardiopatías. Perder del 5% al 10% del peso corporal mediante una alimentación adecuada y ejercicio reduce de forma considerable el riesgo de padecer diabetes en el futuro.

Tipo 1

En la diabetes de tipo 1 (antes denominada diabetes insulinodependiente o diabetes de inicio juvenil), más del 90% de las células pancreáticas que producen insulina han sido destruidas de forma permanente. El páncreas, por lo tanto, produce poca o ninguna insulina. Solo en torno al 10% de todas las personas con diabetes padecen la enfermedad de tipo 1. En la mayoría de ellas, la enfermedad se manifiesta antes de los 30 años, aunque también puede aparecer más tarde.

Los científicos creen que un factor ambiental (posiblemente una infección vírica o un factor nutricional en la infancia o en los primeros años de la edad adulta) provoca que el sistema inmunitario destruya las células pancreáticas productoras de insulina. Existe una predisposición genética a que algunas personas sean más vulnerables que otras a los factores ambientales.

Tipo 2

En la diabetes de tipo 2 (antes denominada diabetes no insulinodependiente o diabetes de inicio adulto), el páncreas continúa produciendo insulina, algunas veces incluso a niveles más altos que los normales. Sin embargo, el organismo desarrolla resistencia a los efectos de la insulina, por lo que no hay suficiente insulina para satisfacer los requerimientos corporales.

La diabetes de tipo 2 solía ser poco habitual en niños y en adolescentes, pero la incidencia es cada vez mayor. Sin embargo, lo habitual es que comience a partir de los 30 años y se vuelva más frecuente con la edad. Alrededor del 27% de las personas mayores de 65 años padece diabetes de tipo 2. Ciertos grupos de ascendencias presentan un riesgo mayor de padecer diabetes de tipo 2: los afroamericanos, los indios americanos y los latinoamericanos que viven en países desarrollados presentan un riesgo hasta dos y tres veces mayor. También existe una predisposición hereditaria a sufrir diabetes de tipo 2.

La obesidad es el principal factor de riesgo de la diabetes de tipo 2; entre el 80% y el 90% de las personas con este trastorno tienen sobrepeso u obesidad. Dado que la obesidad produce resistencia a la insulina, las personas obesas necesitan grandes cantidades de insulina para mantener una concentración normal de glucosa en la sangre.

Ciertos trastornos y algunos fármacos alteran la forma en que el organismo utiliza la insulina, lo que da lugar a una diabetes de tipo 2. Las elevadas concentraciones de corticoesteroides (debido a la enfermedad de Cushing o a la administración de corticoesteroides) y el embarazo (diabetes gestacional, ver Diabetes gestacional) son las causas más frecuentes de las alteraciones del funcionamiento de la insulina. La diabetes también aparece cuando se produce una cantidad excesiva de hormona del crecimiento (acromegalia) y cuando existen ciertos tumores secretores de hormonas. Igualmente, la pancreatitis grave o recurrente y otros trastornos que dañan directamente el páncreas pueden producir diabetes.

Síntomas

Los dos tipos de diabetes tienen síntomas muy parecidos. Los primeros síntomas guardan relación con los efectos directos de la hiperglucemia (concentración alta de glucosa en sangre). La glucosa pasa a la orina cuando su concentración sanguínea aumenta de 160 mg/dL a 180 mg/dL. Si la concentración de glucosa en la orina alcanza valores incluso más altos, los riñones secretan una cantidad adicional de agua para diluir la abundancia de glucosa. Dado que los riñones producen demasiada orina, existe poliuria (micción abundante y frecuente), que, a su vez, provoca polidipsia (sed excesiva). Puede haber adelgazamiento debido a la pérdida excesiva de calorías en la orina. A modo de compensación, se siente un hambre exagerada. Otros síntomas incluyen visión borrosa, somnolencia, náuseas y una menor resistencia durante el ejercicio físico.

Tipo 1

En la diabetes de tipo 1, los síntomas suelen comenzar bruscamente y de modo notorio. Puede presentarse de forma súbita un trastorno denominado cetoacidosis diabética. Sin la insulina, la mayoría de las células no pueden utilizar la glucosa que se encuentra en la sangre. Pero estas células siguen necesitando energía para sobrevivir, por lo que ponen en marcha un mecanismo de emergencia para obtenerla. Las células grasas comienzan un proceso de descomposición en el que producen unos compuestos llamados cetonas. Las cetonas no solo proporcionan algo de energía a las células, sino que también acidifican mucho la sangre (cetoacidosis). Los síntomas iniciales de la cetoacidosis diabética son: sed y micción excesivas, adelgazamiento, náuseas, vómitos, fatiga y, sobre todo en los niños, dolor abdominal. La respiración se vuelve rápida y profunda, debido a que el organismo intenta corregir la acidez de la sangre (ver Acidosis). El aliento tiene un olor similar al de los productos que quitan el esmalte de las uñas, producido por las cetonas expulsadas en la respiración. Sin tratamiento, la cetoacidosis diabética evoluciona hasta el coma y la muerte, a veces en cuestión de horas.

Tipo 2

En la diabetes de tipo 2 puede no haber síntomas durante años o décadas antes del diagnóstico. Los síntomas son leves. Al principio, el aumento de la micción y de la sed es leve, pero empeora de forma gradual a lo largo de semanas o de meses. Finalmente, se siente una fatiga extrema, es probable que la visión sea borrosa y puede haber deshidratación.

A veces, durante las primeras fases de la diabetes, la concentración de glucosa en sangre es extremadamente baja, un trastorno denominado hipoglucemia (ver Hipoglucemia).

Dado que en la diabetes de tipo 2 se produce algo de insulina, no suele desarrollarse cetoacidosis, ni siquiera si no se recibe tratamiento durante mucho tiempo. Sin embargo, la concentración de glucosa en sangre aumenta de forma considerable (a menudo, hasta más de 1000 mg/dL). Estas altas concentraciones suelen ser el resultado de algún tipo de estrés sobreañadido, como en el caso de una infección o de la ingesta de algún fármaco. Cuando los valores de glucosa en sangre son muy altos, aparece deshidratación grave, que puede ocasionar confusión mental, somnolencia y convulsiones, un trastorno denominado síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico. En la actualidad, la mayoría de los diagnósticos de diabetes de tipo 2 se deben a análisis rutinarios de glucosa en sangre que se realizan antes de que la hiperglucemia sea sumamente grave.

Complicaciones

Las numerosas complicaciones son graves y se prolongan en el tiempo. Algunas comienzan a los pocos meses de iniciarse la diabetes, aunque la mayoría suelen aparecer al cabo de algunos años. Suelen empeorar de forma gradual. Si se padece diabetes, es necesario controlar de forma estricta la glucemia para que la probabilidad de que aparezcan complicaciones o de que empeoren las ya existentes sea menor.

La mayoría de las complicaciones son el resultado de alteraciones en los vasos sanguíneos. Cuando las concentraciones de glucosa se mantienen altas durante mucho tiempo, los vasos sanguíneos, tanto de pequeño calibre como de gran calibre, se estrechan. Como consecuencia, disminuye el aporte sanguíneo a muchas zonas del organismo, lo que da lugar a complicaciones diversas. Existen varias causas de estrechamiento vascular. En las paredes de los vasos sanguíneos de pequeño calibre se acumulan sustancias compuestas por azúcares complejos que provocan su engrosamiento y la aparición de fugas. Además, el control inadecuado de la glucemia tiende a aumentar la concentración de sustancias grasas en la sangre, lo que resulta en ateroesclerosis (ver Ateroesclerosis) y en un menor riego sanguíneo en los vasos de gran calibre. La ateroesclerosis provoca infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares (ictus, infarto cerebral, derrame cerebral); asimismo, ocurre entre 2 y 6 veces más a menudo en personas jóvenes con diabetes que en ausencia de diabetes.

Con el paso del tiempo, la hiperglucemia y la mala circulación pueden dañar el corazón, el cerebro, las piernas, los ojos, los riñones, los nervios y la piel, lo que da lugar a angina de pecho, insuficiencia cardíaca, accidentes cerebrovasculares, calambres en las piernas al caminar (claudicación), visión deficiente, insuficiencia renal, daños neurológicos (neuropatía) y erosiones cutáneas.

La mala circulación en la piel provoca úlceras e infecciones y una cicatrización más lenta de las heridas. Cuando se padece diabetes, existe una tendencia especial a desarrollar úlceras e infecciones en los pies y en las piernas. Con mucha frecuencia, estas heridas cicatrizan muy despacio o de modo incompleto, y puede ser necesario amputar el pie o parte de la pierna.

¿Sabías que...?

  • Cuando se controla rigurosamente la glucemia (concentración de glucosa en sangre), disminuyen de forma considerable las complicaciones de la diabetes o se retrasan.

Es frecuente contraer infecciones bacterianas y fúngicas, sobre todo, en la piel. Si existe hiperglucemia, los glóbulos blancos (leucocitos) no pueden combatir las infecciones con eficacia, por lo que existe una tendencia a que las infecciones sean más graves y tarden más en resolverse.

Las lesiones en los vasos sanguíneos de los ojos pueden provocar pérdida de la visión (retinopatía diabética, ver Retinopatía diabética). La cirugía con láser sella herméticamente los vasos sanguíneos hemorrágicos de los ojos y evita una lesión permanente en la retina. Por lo tanto, cuando se padece diabetes, es necesario someterse a exploraciones oftalmológicas anuales para detectar de forma precoz la aparición de estas lesiones.

El funcionamiento de los riñones se ve alterado, lo que resulta en insuficiencia renal, que puede requerir diálisis o trasplante. Se analiza la orina para detectar una posible concentración excesivamente alta de proteínas (albúmina), que es un signo precoz de lesión renal. Cuando se observan los primeros indicios de complicaciones renales, se suelen recetar inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), unos fármacos que retrasan el avance de la nefropatía.

Los daños neurológicos se manifiestan de varias formas. Si un solo nervio funciona de forma inadecuada, aparece una debilidad repentina en un brazo o en una pierna. Si se dañan los nervios de las manos, de las piernas y de los pies (polineuropatía diabética), la sensibilidad se altera y aparece hormigueo o dolor urente y debilidad en los brazos y en las piernas (ver Polineuropatía). Los daños en los nervios de la piel predisponen a sufrir más heridas porque se pierde la sensibilidad para percibir los cambios de presión o de temperatura.

Complicaciones de la diabetes a largo plazo

Tejido u órgano afectado

Efectos

Complicaciones

Vasos sanguíneos

Los depósitos grasos (placa ateroesclerótica) se acumulan y obstruyen las arterias de mediano o de gran calibre situadas en el corazón, en el cerebro, en las piernas y en el pene.

Las paredes de los vasos sanguíneos de pequeño calibre se lesionan de tal forma que no transfieren el oxígeno a los tejidos con normalidad, y los vasos pueden tener escapes.

La circulación deficiente produce una cicatrización inadecuada de las heridas, que puede dar lugar a infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares, gangrena en los pies y en las manos, disfunción eréctil (impotencia) e infecciones.

Ocular

Los pequeños vasos sanguíneos de la retina se dañan, lo que da lugar a la formación de nuevos vasos sanguíneos frágiles que tienden a sangrar.

Disminución de la visión y, finalmente, ceguera.

Renal

Los vasos sanguíneos del riñón se vuelven más gruesos.

La proteína se vierte en la orina.

La sangre no se filtra con normalidad.

Funcionalidad renal deficiente y, finalmente, insuficiencia renal.

Neurológico

Los nervios también se lesionan porque la glucosa no se metaboliza con normalidad y porque el aporte de sangre es inadecuado.

Las piernas se debilitan de forma súbita o gradual.

Pérdida de sensibilidad, hormigueo y dolor en las manos y en los pies.

Sistema nervioso autónomo

Los nervios que controlan la presión arterial y los procesos digestivos se dañan.

Oscilaciones de la presión arterial.

Dificultades para tragar (deglutir).

Alteración de la funcionalidad digestiva y, a veces, náuseas o episodios de diarrea.

Disfunción eréctil.

Piel

Reducción del aporte de sangre a la piel y pérdida de sensibilidad, que dan lugar a traumatismos frecuentes.

Formación de úlceras e infecciones profundas (úlceras diabéticas).

Cicatrización deficiente.

Sangre

Actividad alterada de los glóbulos blancos (leucocitos) en la sangre.

Aumento de la predisposición a contraer infecciones, sobre todo, en las vías urinarias y en la piel.

Tejido conjuntivo

La glucosa no se metaboliza con normalidad, por lo que los tejidos se engrosan o se contraen.

Síndrome del túnel carpiano y contractura de Dupuytren.

Diagnóstico

El diagnóstico de diabetes se basa en la presencia de concentraciones sanguíneas de glucosa (glucemia) inusualmente altas. A menudo, la glucemia se comprueba en el transcurso de una exploración física periódica. La comprobación anual de la glucemia es especialmente importante a edad avanzada, ya que la frecuencia de la diabetes aumenta en este grupo etario. Es posible tener diabetes, en particular del tipo 2, e ignorarlo. También se suele comprobar la glucemia si se refieren síntomas de diabetes, como aumento de la sed, de la micción o del apetito. De forma adicional, se mide la glucemia si existen trastornos que pueden ser complicaciones de la diabetes, como infecciones frecuentes, úlceras en los pies e infecciones por levaduras.

Para medir la glucemia, se obtiene una muestra de sangre en ayunas, es decir, sin haber comido nada desde la noche anterior. Sin embargo, es posible tomar muestras de sangre después de la comida. En este caso, se considera normal cierto aumento en la glucemia, pero incluso entonces los valores no deben ser muy altos. El valor de la glucemia en ayunas no debe superar los 126 mg/dL. Incluso después de comer, este valor no debe exceder los 200 mg/dL.

También se mide la concentración sanguínea de una proteína, la hemoglobina A1C (llamada hemoglobina glucosilada o glicosilada). La hemoglobina es una sustancia de color rojo, que transporta el oxígeno en los glóbulos rojos (eritrocitos). Cuando la sangre está expuesta a hiperglucemia durante un tiempo, la glucosa se une a la hemoglobina y forma hemoglobina glucosilada. La concentración de hemoglobina A1C (fracción de la hemoglobina sujeta a A1C) refleja la tendencia de la glucemia a largo plazo y no su comportamiento ante cambios rápidos. Medir la hemoglobina A1C permite diagnosticar la diabetes si el análisis se realiza en un laboratorio certificado (no con instrumentos domésticos ni en un consultorio privado). Si la concentración de hemoglobina A1C es del 6,5% o más, se padece diabetes, pero si la concentración se encuentra entre el 5,7% y el 6,4%, se diagnostica prediabetes.

Se puede realizar otro tipo de análisis de sangre, una prueba de tolerancia oral a la glucosa, en ciertas situaciones, como cuando se efectúan pruebas de cribado de la diabetes gestacional (ver Diabetes gestacional) en mujeres embarazadas o si se trata de personas de edad avanzada que tienen síntomas de diabetes, pero cuya glucemia en ayunas es normal. No obstante, no es una prueba que se realice de forma rutinaria para detectar la diabetes, ni siquiera en las mujeres embarazadas con poco riesgo, ya que es muy engorrosa. Consiste en obtener una muestra de sangre para medir la glucemia en ayunas y, a continuación, dar a beber al paciente una solución especial que contiene una cantidad alta y precisa de glucosa. Durante las 2 o 3 horas siguientes se obtienen varias muestras de sangre, que se analizan para determinar si la glucemia aumenta de forma anómala.

¿Sabías que...?

  • Muchas personas tienen diabetes de tipo 2 sin saberlo.

Tratamiento

La alimentación, el ejercicio y la educación son los pilares del tratamiento de la diabetes y, a menudo, las primeras recomendaciones que se dan cuando se diagnostica diabetes leve. Si la glucemia es muy alta o se padece diabetes de tipo 1 (sin importar el valor de la glucemia), es necesario tomar medicamentos. Puesto que es menos probable que aparezcan complicaciones de la diabetes si la glucemia se controla de forma estricta, el objetivo del tratamiento consiste en mantener los valores glucémicos dentro del intervalo normal tanto como sea posible. El tratamiento de la hipertensión arterial y de las concentraciones altas de colesterol, que contribuyen a causar problemas circulatorios, también evita algunas de las complicaciones de la diabetes. Una dosis baja de aspirina (ácido acetilsalicílico) a diario también ayuda a reducir el riesgo de sufrir un infarto de miocardio.

Se recomienda mantener la glucemia en ayunas (antes de las comidas) entre 70 mg/dL y 130 mg/dL, y en menos de 180 mg/dL dos horas después de las comidas. La concentración de hemoglobina A1c debe ser inferior al 7%. Dado que un tratamiento agresivo para lograr lo anterior aumenta el riesgo de que la glucemia baje demasiado (hipoglucemia, ver ver Hipoglucemia), estos objetivos se modifican en los casos en que no es deseable que aparezca hipoglucemia, como en las personas de edad avanzada. Otros objetivos consisten en mantener la presión arterial sistólica por debajo de 140 mm Hg y la presión arterial diastólica inferior a 80 mm Hg. La concentración sanguínea de las lipoproteínas de baja densidad (LDL, el colesterol «malo») debe mantenerse por debajo de 100 mg/dL.

Si se padece diabetes, es muy beneficioso leer información sobre este trastorno y entender que tanto la alimentación como el ejercicio influyen en la glucemia, además de conocer la manera de evitar complicaciones. El personal de enfermería que haya recibido formación en diabetes puede informar sobre la alimentación, el ejercicio, el control de la glucemia y el tratamiento farmacológico.

Es útil llevar o usar una identificación médica (como una pulsera o una etiqueta) para alertar a los profesionales de la salud de que se padece diabetes. De esta forma, pueden administrar de inmediato un tratamiento para salvar la vida, sobre todo, en caso de traumatismos o de alteraciones del estado mental.

La alimentación es muy importante en ambos tipos de diabetes, por lo que es recomendable alimentarse de forma sana y equilibrada y esforzarse por mantener un peso saludable. Si se padece diabetes, es muy beneficioso acudir a un nutricionista o a un experto en diabetes que ayude a elaborar un plan de alimentación óptimo. Dicho plan incluye evitar los azúcares simples, aumentar la cantidad de fibra que se consume, limitar los alimentos grasos (sobre todo, las grasas saturadas) y con gran contenido de carbohidratos, y evitar intervalos largos entre las comidas a fin de prevenir la hipoglucemia, sobre todo si se toma insulina. También se recetan fármacos que ayudan a controlar la concentración de colesterol en sangre.

Si se logra mantener un peso adecuado a pesar de padecer diabetes de tipo 1, se pueden evitar las dosis altas de insulina. Si se mantiene un peso saludable en presencia de diabetes de tipo 2, se puede llegar a evitar todo tratamiento farmacológico. En los casos en los que no se ha podido adelgazar mediante la alimentación y el ejercicio, se pueden administrar fármacos para adelgazar o incluso realizar una intervención quirúrgica bariátrica (de reducción gástrica).

Practicar una cantidad adecuada de ejercicio contribuye a controlar el peso y mantener una glucemia adecuada. Dado que la glucemia disminuye durante el ejercicio, se debe estar alerta por si aparecen síntomas de hipoglucemia. En ocasiones, al practicar ejercicio durante un tiempo prolongado, es necesario tomar un pequeño aperitivo, disminuir la dosis habitual de insulina, o ambos. Si se padece diabetes, se debe dejar de fumar y consumir solo cantidades moderadas de alcohol (hasta una bebida al día en el caso de las mujeres y dos en el de los hombres).

La cetoacidosis diabética es una urgencia médica, porque puede causar coma y la muerte. Si se presenta, puede ser necesario proceder a la hospitalización, por lo general, en una unidad de cuidados intensivos. Se suministran grandes cantidades de líquido por vía intravenosa junto con electrólitos, como el sodio, el potasio, el cloro y el fosfato, para contrarrestar la pérdida ocasionada por el exceso de micción. La insulina suele administrarse por vía intravenosa para que actúe con rapidez y para poder ajustar la dosis con frecuencia. Las concentraciones de glucosa, de cetonas y de electrólitos se miden cada pocas horas. También se determina el grado de acidez de la sangre. A veces, se requieren tratamientos adicionales para corregir un grado alto de acidez. Sin embargo, controlar la glucemia inyectando insulina y administrar electrólitos suele ser suficiente para que el organismo restablezca el equilibrio ácido-básico normal.

El síndrome hiperglucémico hiperosmolar no cetósico se trata de manera muy similar a la cetoacidosis diabética: es necesario reponer líquidos y electrólitos. La glucemia debe volver de forma gradual a los valores normales a fin de evitar los cambios bruscos de líquido en el cerebro. La glucemia se controla con más facilidad que en la cetoacidosis diabética y los problemas de acidez en la sangre no son graves.

Terapia de sustitución con insulina

Es necesario administrar un tratamiento con insulina en todos los casos de diabetes de tipo 1 y en la mayoría de los casos de diabetes de tipo 2. La insulina se inyecta en la piel. En la actualidad, la insulina no puede ser administrada por vía oral debido a que la insulina se destruye en el estómago. Se llegó a comercializar insulina en aerosol nasal, pero fue retirada del mercado. En la actualidad, se están probando formas nuevas de administrar insulina que puedan administrarse por vía oral o aplicarse en la piel.

La insulina se inyecta bajo la piel, por lo general, en la capa grasa del brazo, del muslo o de la pared abdominal. Existen jeringas pequeñas con agujas muy finas que hacen que las inyecciones sean casi indoloras. Si no se toleran las agujas, existe un dispositivo con bomba de aire que inyecta la insulina debajo de la piel, aunque se usa en contadas ocasiones. La pluma de insulina, un dispositivo con un cartucho que contiene la insulina, es una forma útil de transportarla, sobre todo, cuando es necesario administrar varias inyecciones al día fuera del hogar. También existen bombas que impulsan la insulina continuamente desde un depósito a través de una pequeña aguja que se deja en la piel. Pueden administrarse dosis adicionales de insulina a horas programadas o cuando sea necesario. La bomba imita la forma en que el organismo produce la insulina en condiciones normales. En algunos casos, la bomba ofrece un grado de control adicional, pero en otros supone una molestia o produce llagas en la zona donde se inserta la aguja.

La insulina se encuentra disponible en tres presentaciones básicas, según la velocidad de actuación y la duración de su efecto:

  • La insulina de acción rápida, como la insulina común, actúa con rapidez y brevedad. La insulina común alcanza su actividad máxima en 2 o 4 horas y mantiene su efecto durante 6 u 8 horas. Las insulinas lispro, aspártica y glulisina, tipos especiales de insulina común de acción rápida, son las más rápidas de todas, ya que alcanzan su actividad máxima en aproximadamente 1 hora y mantienen su efecto entre 3 y 5 horas. La insulina de acción rápida se utiliza con frecuencia cuando es necesario recibir varias inyecciones diarias y se inyecta entre 15 y 20 minutos antes de las comidas o justo después de comer.

  • La insulina de acción intermedia (como la insulina isófana o la insulina lispro con protamina) comienza a actuar al cabo de 1 a 3 horas, alcanza su actividad máxima en un tiempo de 6 a 10 horas y el efecto se mantiene de 15 a 26 horas. Este tipo de insulina se inyecta por la mañana para suplir las deficiencias de la primera parte del día o al atardecer para que aporte la cantidad necesaria durante la noche.

  • La insulina de acción prolongada (como la insulina glargina o la detemir) apenas es eficaz durante las primeras horas, pero mantiene el efecto durante un periodo de entre 20 a 36 horas, según el tipo que se utilice.

Los preparados de insulina son estables a temperatura ambiente durante meses, lo que permite llevarlos encima, incluso en el trabajo o en un viaje. No obstante, esta insulina no debe exponerse a temperaturas extremas.

Elegir un tipo de insulina es complejo. Antes de decidir cuál es la mejor insulina deben tenerse en cuenta los siguientes factores:

  • La disposición y la capacidad de la persona afectada para controlar la glucemia y ajustar la dosis de insulina

  • La frecuencia con la que se esté dispuesto a inyectarse insulina

  • La variedad de las actividades diarias

  • El interés y la habilidad de cada persona para aprender y entender la enfermedad

  • La estabilidad de la glucemia durante el día y de un día para otro

El régimen más fácil de seguir es una sola inyección diaria de insulina de acción intermedia. Sin embargo, dicho régimen proporciona un control mínimo sobre la glucemia, por lo que es la opción menos adecuada. Se logra un control más estricto combinando dos tipos de insulina (la de acción rápida y la de acción intermedia) en una dosis matutina. Esto requiere más habilidad, pero ofrece mejores oportunidades para adaptar la glucemia. Se puede aplicar una segunda inyección de una insulina o de ambas en la cena o antes de acostarse. El control más riguroso corresponde a una dosis matutina o vespertina de insulina de acción prolongada, junto con varias inyecciones adicionales de insulina de acción rápida a lo largo del día. Las dosis pueden ajustarse a medida que cambian las necesidades de insulina. Medir la glucemia en diferentes momentos del día ayuda a ajustar la dosis. Aunque este régimen requiere un mejor conocimiento del trastorno y prestar más atención a los detalles del tratamiento, se considera la mejor opción en la mayoría de los casos, especialmente en aquellos que reciben tratamiento con insulina en la diabetes de tipo 1.

Algunas personas, en especial las de edad avanzada, se administran la misma cantidad de insulina todos los días. Otras adaptan la dosis diaria de insulina a la alimentación, al ejercicio y a los patrones de glucemia. Además, las necesidades de insulina cambian al adelgazar o al engordar, o al sentir malestar psíquico o al padecer alguna enfermedad, en particular, las infecciosas.

Con el tiempo, se puede desarrollar resistencia a la insulina. Puesto que la insulina inyectada no es exactamente la misma que la del organismo, este puede reaccionar produciendo anticuerpos contra la insulina. Aunque ocurre menos a menudo con las preparaciones de insulina de aparición más reciente, estos anticuerpos interfieren en la actividad de la insulina, de modo que se requieren dosis muy altas.

Las inyecciones de insulina pueden afectar a la piel y a los tejidos subyacentes en el lugar de aplicación. Una reacción alérgica poco frecuente consiste en dolor y ardor, seguidos de enrojecimiento, prurito y edema (hinchazón) en torno al lugar de la inyección, durante varias horas. Es más frecuente que las inyecciones causen depósitos de grasa, con los que la piel parece grumosa, o destruyan la grasa, lo que ocasiona hendiduras en la piel. Para evitar estos problemas, se suelen alternar los lugares en donde se aplica la inyección, por ejemplo, utilizando el muslo un día, el abdomen al día siguiente y luego un brazo.

Terapia de sustitución con insulina

Antihiperglucemiantes

A menudo, los antihiperglucemiantes orales reducen la glucemia en presencia de diabetes de tipo 2, pero no son eficaces si la diabetes es de tipo 1. Existen varios tipos. Las sulfonilureas (por ejemplo, la gliburida) y las meglitinidas (por ejemplo, la repaglinida) estimulan al páncreas para que produzca más insulina (secretagogos de la insulina). Las biguanidas (por ejemplo, la metformina) y las tiazolidinedionas (por ejemplo, la rosiglitazona) no influyen en la liberación de insulina, pero aumentan la respuesta del organismo (sensibilizantes a la insulina). Estos fármacos se recetan solos o en combinación con una sulfonilurea. Otro tipo de fármacos son los inhibidores de la glucosidasa, como la acarbosa, que retrasa la absorción de la glucosa en el intestino.

Por lo general, se recetan antihiperglucemiantes orales cuando se padece diabetes de tipo 2, si no se consigue reducir la glucemia mediante una alimentación saludable y practicando ejercicio. Los fármacos se toman una sola vez al día, por la mañana, aunque algunas personas necesitan 2 o 3 dosis. Puede ingerirse más de un tipo de fármaco oral si uno solo no es suficiente. Si los antihiperglucemiantes orales no logran controlar la glucemia de forma adecuada, se puede optar por inyecciones de insulina sola, o de medicamentos peptídicos similares al glucagón, o combinada con los fármacos orales.

Antihiperglucemiantes (antidiabéticos orales)

Fármaco

Número de dosis diarias

Algunos efectos secundarios

Biguanidas

Metformina

De 2 a 3

Diarrea

Mayor acidez de los fluidos corporales (poco frecuente)

Insuficiencia hepática (poco frecuente)

Metformina de liberación prolongada

De 1 a 2

Sulfonilureas

Acetohexamida

De 1 a 2

Aumento de peso

Hipoglucemia

Clorpropamida

1

Contenido bajo de sodio en la sangre

Glimepirida

1

Hipoglucemia

Mareos

Cefaleas

Glipizida

De 1 a 2

Diarrea

Náuseas

Hipoglucemia

Recuento bajo de eritrocitos (anemia)

Gliburida

De 1 a 2

Hipoglucemia

Indigestión

Aumento de peso

Gliburida micronizada

De 1 a 2

Hipoglucemia

Indigestión

Aumento de peso

Tolazamida

De 1 a 2

Hipoglucemia

Náuseas

Vómitos

Tolbutamida

De 1 a 2

Hipoglucemia

Cefaleas

Valores bajos en el hemograma

Meglitinidas

Nateglinida

3

Ligero aumento de peso

Repaglinida

3

Hipoglucemia

Tiazolidinedionas

Pioglitazona

1

Aumento de peso

Retención de líquidos (edema)

Rosiglitazona

De 1 a 2

Aumento de peso

Retención de líquidos

Posible aumento de infartos de miocardio

Inhibidores de la alfa-glucosidasa

Acarbosa

3

Diarrea

Dolor abdominal

Distensión abdominal

Miglitol

3

Diarrea

Dolor abdominal

Distensión abdominal

Inhibidor de la dipeptidil peptidasa-4

Linagliptina

1

Infecciones de las vías respiratorias altas

Diarrea

Inflamación del páncreas

Saxagliptina

1

Infecciones de las vías respiratorias altas

Infecciones urinarias

Inflamación del páncreas

Sitagliptina

1

Cefaleas

Diarrea

Infecciones pulmonares

Agonista del péptido similar al glucagón

Exenatida

2

Náuseas

Vómitos

Liraglutida

1

Inflamación del páncreas

Tumores tiroideos

Náuseas

Diarrea

Vómitos

Análogo de la amilina

Pramlintida

3

Náuseas

Hipoglucemia

Inhibidor del cotransportador sodio-glucosa de tipo 2 (SGLT2, por sus siglas en inglés)

Canagliflozin

1

Aumento del colesterol en la sangre

Infecciones urinarias

Infecciones genitales fúngicas

Supervisión del tratamiento

Controlar la glucemia es una parte esencial del tratamiento antidiabético. Para ello, es necesario cambiar la alimentación, practicar ejercicio y tomar medicamentos. Supervisar la glucemia proporciona la información que se necesita para realizar estos cambios. Resulta muy perjudicial esperar a que aparezcan síntomas de hipoglucemia o de hiperglucemia.

Muchos factores provocan cambios en la glucemia:

  • Alimentación

  • Ejercicio

  • Estrés

  • Enfermedades

  • Fármacos

  • Distintos momentos del día

La glucemia puede dispararse después de comer alimentos con muchos carbohidratos sin que se fuera consciente de su contenido. El malestar psíquico, las infecciones y muchos fármacos tienden a provocar hiperglucemia. En común que la glucemia sea más alta en las primeras horas de la mañana debido a la liberación normal de hormonas (hormona del crecimiento y corticoesteroides), una reacción denominada fenómeno del alba o del amanecer. La glucosa en sangre aumenta de forma significativa cuando el organismo libera determinadas hormonas en respuesta a una hipoglucemia (efecto de Somogyi). El ejercicio puede disminuir considerablemente la glucemia y, por tanto, requerir una ingestión adicional de carbohidratos.

La glucemia se mide fácilmente en casa o en cualquier lugar. La mayoría de los dispositivos de medición (glucómetros) requieren una gota de sangre que se obtiene pinchando la punta del dedo con una pequeña lanceta. Esta lanceta tiene una aguja minúscula con la que se pincha el dedo o que puede alojarse en un dispositivo con un resorte que la introduce en la piel de manera más fácil y rápida. En general, se considera que el pinchazo solo causa molestias mínimas. Después, se coloca una gota de sangre en una tira reactiva. En respuesta a la glucosa, la tira reactiva experimenta algunos cambios químicos. Un pequeño aparato lee estos cambios e informa del resultado en un monitor digital. La mayoría de estos aparatos calculan cuánto dura la reacción y leen el resultado de forma automática. Algunos dispositivos permiten que la muestra de sangre se obtenga de otros lugares, como la palma de la mano, el antebrazo, el brazo, el muslo o la pantorrilla. Son más pequeños que una baraja de naipes.

En los sistemas de monitorización continua de la glucosa (MCG) se coloca un pequeño sensor de glucosa debajo de la piel. El sensor mide la glucemia cada pocos minutos y muestra los resultados en la pantalla de un pequeño monitor de cinturón que se transporta como si fuera un teléfono móvil o celular; además, registra los resultados para su revisión posterior. Se pueden configurar alarmas en el sistema de MCG para que suenen cuando los valores de la glucemia bajen o suban demasiado, de manera que se puedan detectar con rapidez posibles cambios preocupantes en la glucemia. Las desventajas de este dispositivo consisten en que debe calibrarse varias veces al día con los resultados de un análisis de sangre realizado con un glucómetro, que a veces irrita la piel y que es algo grande. Además, dado que los resultados no son lo suficientemente fiables para guiar el tratamiento, sigue siendo necesario medir la glucosa mediante un pinchazo en el dedo antes de inyectar insulina. No se ha demostrado que los sistemas de MCG sean mejores que los medidores de glucosa por punción por sí solos. Por otra parte, dado que sigue siendo necesario medir la glucosa de esta forma, no es útil en la mayoría de los casos con diabetes. No obstante, son útiles en determinadas circunstancias, como cuando la glucemia cambia de manera rápida y frecuente (sobre todo, si en ocasiones los valores pueden llegar a ser muy bajos) en presencia de diabetes de tipo 1, y estos cambios se detectan con dificultad en la prueba de punción en el dedo.

En la mayoría de los casos, se debe llevar un registro de la glucemia e informar al médico o al personal de enfermería, quienes asesorarán sobre la mejor forma de adaptar la dosis de insulina o del antihiperglucemiante oral. Por lo general, se aprende a ajustar la dosis de insulina por cuenta propia cuando sea necesario.

Aunque se pueden realizar análisis de orina para detectar la presencia de glucosa, no es un buen método para supervisar el tratamiento ni para ajustarlo. Los análisis de orina pueden conducir a error porque es probable que la cantidad de glucosa en la orina no refleje la concentración de glucosa en sangre en un determinado momento. La glucemia puede disminuir o aumentar notablemente sin que se detecte ningún cambio en los niveles de glucosa en la orina.

El tratamiento se supervisa mediante un análisis de sangre denominado determinación de la hemoglobina A1C (fracción de la hemoglobina sujeta a glucosilación). Si existe hiperglucemia, los cambios se detectan en la hemoglobina, la proteína que transporta el oxígeno en la sangre. Estas alteraciones son directamente proporcionales a la glucemia durante un periodo prolongado. De este modo, a diferencia de la medición de glucosa en la sangre que revela el valor en un momento determinado, la medición de la hemoglobina A1C pone de manifiesto si se ha controlado la glucemia en los meses anteriores. Cuando se padece diabetes, el objetivo consiste en alcanzar un nivel de hemoglobina A1C inferior al 7%. Alcanzar este nivel es difícil, aunque cuanto más bajo sea el valor de la hemoglobina A1C, menor es la probabilidad de sufrir complicaciones. Los valores superiores al 9% denotan un escaso control, y los que son superiores al 12% muestran un control muy deficiente. Se suele recomendar que la hemoglobina A1C se mida cada 3 a 6 meses. La fructosamina, un aminoácido que se ha unido con la glucosa, también es útil para medir la glucemia durante unas pocas semanas, y se suele utilizar cuando los resultados de la hemoglobina A1C no son fiables, como en los casos en los que existen formas anómalas de hemoglobina.

Supervisión y prevención de las complicaciones

En el momento del diagnóstico y por lo menos una vez al año, se realiza una revisión para detectar la presencia de posibles complicaciones de la diabetes, como daño renal, ocular y neurológico. Se puede evitar o retrasar que las complicaciones empeoren mediante un control estricto de la glucemia o mediante un tratamiento farmacológico temprano. En cada consulta médica, se evalúan los factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión arterial y los niveles elevados de colesterol, y se tratan con fármacos, si fuera necesario. Otra complicación frecuente es la enfermedad de las encías (gingivitis), por lo que es importante acudir periódicamente al dentista para la limpieza bucal y otros cuidados preventivos.

Hipoglucemia

Cuando se padece diabetes, resulta difícil mantener una glucemia normal inyectando insulina o tomando medicamentos. La principal dificultad en el control estricto de la glucemia es la aparición de hipoglucemia (concentración baja de glucosa en sangre, ver Hipoglucemia). Detectar la presencia de hipoglucemia es importante porque su tratamiento es una urgencia. Los síntomas pueden incluir hambre dolorosa, taquicardia, temblores, sudoración e incapacidad para pensar con claridad. El azúcar debe entrar en el organismo en cuestión de minutos para evitar un daño permanente y aliviar los síntomas. La mayoría de las veces basta con ingerir azúcar. Casi cualquier forma de azúcar es válida, aunque la glucosa actúa con mayor rapidez que el azúcar de mesa (el azúcar de mesa común es sacarosa). Se suelen llevar comprimidos de glucosa o bolsitas envasadas que contienen un líquido con glucosa. Otras opciones consisten en beber un vaso de leche (que contiene lactosa, un tipo de azúcar), agua azucarada o zumo de frutas o comer un pedazo de pastel, algo de fruta u otro alimento dulce. En situaciones más graves, puede ser necesario que los médicos de urgencias inyecten glucosa en una vena.

Otro tratamiento para la hipoglucemia consiste en administrar glucagón. El glucagón se puede inyectar por vía intramuscular y provoca que el hígado libere grandes cantidades de glucosa en cuestión de minutos. Existen pequeños estuches portátiles que contienen una jeringa precargada con glucagón para su uso en situaciones de urgencia, especialmente útil si se padecen crisis frecuentes de hipoglucemia.

Tratamientos experimentales

Se están llevando a cabo tratamientos experimentales muy prometedores para la diabetes de tipo 1. Uno de ellos consiste en trasplantar células productoras de insulina en el interior de algunos órganos. Este procedimiento no se realiza aún como tratamiento rutinario, ya que es necesario administrar algunos inmunosupresores para evitar que el organismo rechace las células trasplantadas. Las técnicas más recientes pueden lograr que no sea necesario inhibir el sistema inmunitario.

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