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Porfiria aguda intermitente

Por Herbert L. Bonkovsky, MD, Professor of Medicine; Chief, Liver Services and Laboratory for Liver and Metabolic Disorders, Wake Forest University School of Medicine

La porfiria aguda intermitente (PAI), que provoca dolor abdominal y síntomas neurológicos, es la porfiria aguda más frecuente.

  • En la mayoría de los casos, no se observa ningún síntoma.

  • Algunos síntomas son vómitos, dolor abdominal o de espalda, debilidad en brazos o en piernas y alteraciones psíquicas.

  • Se realizan análisis de muestras de orina tomadas durante la crisis.

  • Es importante alimentarse de forma adecuada y evitar el alcohol y los medicamentos que desencadenan las crisis.

  • Estas crisis se tratan administrando glucosa y, en algunos casos, hemo.

La porfiria aguda intermitente se presenta en personas de todos los grupos étnicos. En la mayoría de los países, es la más frecuente de las porfirias agudas. Otros porfirias agudas incluyen:

  • Porfiria variegata (mixta)

  • Coproporfiria hereditaria

  • Porfiria por deficiencia de ácido-delta-aminolevulínico-deshidratasa (extremadamente poco frecuente)

La porfiria variegata y la coproporfiria hereditaria también causan síntomas en la piel (cutáneos).

La porfiria aguda intermitente es consecuencia de una carencia de la enzima porfobilinógeno-desaminasa (también conocida como hidroximetilbilano-sintasa) que produce una acumulación de los precursores del hemo ácido delta aminolevulínico y porfobilinógeno, inicialmente en el hígado.

El trastorno es hereditario y está causado por un solo gen anómalo obtenido de uno de los progenitores. El gen normal del otro progenitor permite mantener el nivel de la enzima deficitaria a la mitad, lo que es suficiente para producir cantidades normales de hemo.

En la mayoría de los casos con carencia de porfobilinógeno-desaminasa nunca se manifiestan síntomas. Sin embargo, en ocasiones, ciertos factores desencadenan los síntomas y dan lugar a una crisis. Los factores que pueden causar una crisis de porfiria aguda incluyen:

  • Muchos fármacos, como las hormonas sexuales, los barbitúricos, los anticonvulsivos y los antibióticos del grupo de las sulfonamidas

  • Cambios hormonales premenstruales en las mujeres

  • Dietas bajas en calorías y pobres en hidratos de carbono

  • Ingestión de alcohol

  • Exposición a disolventes orgánicos (se encuentran, por ejemplo, en los líquidos de limpieza en seco o pinturas).

  • Estrés emocional

  • Infección

Por lo general, en la aparición de una crisis intervienen una combinación de diversos factores. No siempre se pueden identificar los factores que desencadenan una crisis.

Las crisis son más frecuentes en las mujeres que en los hombres y ocurren en muy contadas ocasiones antes de la pubertad. En muy escasas ocasiones, el trastorno se hereda de ambos progenitores (y, por lo tanto, hay dos genes anómalos). En este caso, los síntomas pueden aparecer en la infancia e incluyen anomalías del desarrollo.

Medicamentos que pueden desencadenar una crisis de porfiria aguda intermitente*

Categoría/trastorno tratado

Ejemplos

Anestésicos (locales)

Lidocaína

Anticonvulsivos

Barbitúricos

Carbamacepina

Etosuximida

Lamotrigina

Fenitoína

Valproato

Antihistamínicos

Clemastina

Dimenhidrinato

Hidroxicina

Ciertos antihiperglucemiantes (sulfonilureas)

Clorpropamida

Glimepirida

Glipizida

Gliburida

Tolbutamida

Antimicrobianos

Cloranfenicol

Clindamicina

Eritromicina

Ketoconazol

Nitrofurantoína

Rifampicina

Ritonavir

Sulfamidas

Trimetoprima

Fármacos cardiovasculares

Hidralazina

Lidocaína

Metildopa

Nifedipina

Espironolactona

Hormonas

Danazol

Estrógenos

Progesterona

Progestágenos sintéticos

Antijaquecosos

Dihidroergotamina

Sedantes

Barbitúricos

*Puesto que distintas personas con porfiria reaccionan de manera diferente a los medicamentos y puesto que muchos medicamentos no se han probado en personas afectadas por porfiria, esta lista es solo una guía general. Si se padece porfiria, debe consultarse la ingesta de cualquier medicamento con el médico, incluyendo los fármacos de venta sin receta médica, las hierbas medicinales y los complementos dietéticos.

Síntomas

En la mayoría de los casos, no se observa ningún síntoma de porfiria intermitente aguda. Si aparecen, lo hacen en forma de crisis que duran varios días o incluso más tiempo. Suelen ocurrir por primera vez después de la pubertad. En algunas mujeres, se producen durante la segunda mitad del ciclo menstrual, probablemente desencadenados por la elevación de los niveles de progesterona que tienen lugar en ese momento.

El dolor abdominal es el síntoma más frecuente; llega a ser tan intenso que en, ocasiones, se considera que es necesario realizar una cirugía abdominal. Otros síntomas comprenden náuseas, vómitos, estreñimiento grave o diarrea (raramente).

Son frecuentes los síntomas psíquicos, como irritabilidad, inquietud, insomnio, agitación, cansancio y depresión.

Las síntomas del sistema nervioso son numerosos. También pueden verse afectados los nervios que controlan los músculos, lo que da lugar a debilidad, que suele comenzar en los hombros y en los brazos. La debilidad se extiende prácticamente a todos los músculos, incluidos los implicados en la respiración. Se producen temblores y convulsiones.

Pueden aparecer síntomas urinarios. La vejiga se ve afectada, por lo que existe dificultad en la micción, y esto puede dar lugar a una acumulación excesiva de orina en la vejiga. La orina puede adquirir un color rojo o pardo.

Otras síntomas frecuentes son:

  • Aceleración de la frecuencia cardíaca

  • Presión arterial elevada

  • Sudoración

  • Inquietud

  • Dificultad para dormir

La mayoría de estos síntomas, incluidos los digestivos, son el resultado de los efectos sobre el sistema nervioso.

Las arritmias durante la crisis son una complicación peligrosa.

La recuperación de los síntomas suele producirse en el término de pocos días, aunque la curación completa de la debilidad muscular grave requiere varios meses o años. Por lo general, las crisis no son mortales, aunque en un número reducido de casos son incapacitantes.

Entre las complicaciones a largo plazo de la porfiria aguda se incluyen debilidad muscular persistente, hipertensión arterial, insuficiencia renal, cirrosis y tumores hepáticos.

Diagnóstico

  • Análisis de orina

Los graves síntomas gastrointestinales y neurológicos de la porfiria aguda intermitente se parecen a los de muchos otros trastornos frecuentes. El análisis de muestras de orina tomadas durante la crisis revelan concentraciones elevadas de dos precursores del hemo (el ácido delta-aminolevulínico y el porfobilinógeno). Los valores de estos precursores son muy altos durante las crisis y permanecen altos cuando las crisis se repiten.

Los precursores pueden convertirse en porfirinas, que son de color rojizo. Estas porfirinas vuelven la orina de color rojo o pardo. El color es muy evidente tras exponer la muestra de orina a la luz y el aire.

Se pueden identificar familiares asintomáticos que sean portadores de la enfermedad midiendo la porfobilinógeno-desaminasa en los glóbulos rojos o, con mayor certeza, realizando pruebas de ADN. También se puede efectuar un diagnóstico prenatal, aunque no suele ser necesario, dado que la mayoría de personas afectadas nunca manifiestan síntomas.

Prevención de los ataques agudos

Las crisis de porfiria aguda intermitente se pueden prevenir; para ello, es necesario:

  • Mantener una buena nutrición, incluyendo comer suficientes carbohidratos

  • Evitar el alcohol

  • Evitar medicamentos que puedan desencadenar una crisis

  • Evitar el estrés físico y el malestar psíquico, así como el agotamiento

  • Evitar las dietas de choque para perder peso con rapidez

Cuando se padecen crisis de forma predecible, como en las mujeres cuyos ataques guardan relación con el ciclo menstrual, se puede administrar hemo por vía intravenosa con el fin de evitarlas. Las crisis premenstruales en las mujeres se pueden prevenir administrando uno de los agonistas de la hormona liberadora de gonadotropina, que se utilizan para tratar la endometriosis, aunque este tratamiento solo deben aplicarlo expertos en porfiria.

Tratamiento de los ataques agudos

El tratamiento del ataque agudo es idéntico para todas las porfirias agudas.

  • Se administra hemo por vía intravenosa

  • Glucosa

Cuando se padecen crisis de porfiria aguda intermitente, se suele recurrir a la hospitalización para tratar los síntomas graves.

Si las crisis son graves, se administra hemo por vía intravenosa. Las concentraciones en la sangre y en la orina del ácido delta-aminolevulínico y del porfobilinógeno descienden con rapidez y los síntomas remiten, por lo general, en pocos días. Si el tratamiento se retrasa, la recuperación lleva más tiempo y algunos daños neurológicos pueden ser permanentes.

También resulta beneficioso administrar glucosa por vía oral (o por vía intravenosa si se producen vómitos), sobre todo, cuando las crisis son consecuencia de una alimentación con pocas calorías y con pocos hidratos de carbono, aunque estas medidas son menos eficaces que la administración del hemo.

El dolor se alivia con fármacos (como los opiáceos).

Las náuseas, los vómitos, la ansiedad y la inquietud se tratan administrando fármacos similares a la fenotiazina durante poco tiempo. También se puede administrar ondansetrón para las náuseas.

El insomnio se trata con hidrato de cloral o con dosis bajas de benzodiazepinas, pero no con barbitúricos. La acumulación excesiva de orina en la vejiga se remedia drenándola con una sonda.

Es necesario asegurarse de que no se ingiere ninguno de los fármacos que desencadenan una crisis y, en lo posible, tratar otros factores que puedan haber contribuido. El tratamiento de las convulsiones es problemático, porque prácticamente cualquier anticonvulsivo empeoraría una crisis. El uso de levetiracetam parece ser seguro. Se administran betabloqueantes para normalizar la taquicardia y la hipertensión.

El trasplante de hígado cura la enfermedad, por lo que se considera cuando la calidad de vida es mala o cuando existe riesgo de daño permanente en el sistema nervioso o en los riñones debido a crisis graves recurrentes. En ocasiones, también es necesario trasplantar un riñón.

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