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Introducción al trasplante

Por Martin Hertl, MD, PhD, Jack Fraser Smith Chair of Surgery and Director of Solid Organ Transplantation, Rush University Medical Center ; Paul S. Russell, MD, John Homans Distinguished Professor of Surgery;Senior Surgeon, Harvard Medical School;Massachusetts General Hospital

El trasplante consiste en extirpar células, tejidos u órganos vivos y funcionales del organismo para luego introducirlos nuevamente en el mismo organismo o en un organismo distinto.

El tipo más común de trasplante es la transfusión sanguínea (ver Introducción a la transfusión de sangre), ya que se utiliza en el tratamiento de millones de personas cada año. Pero a menudo el trasplante se refiere a la transferencia de órganos (trasplante de órganos sólidos) o tejidos.

El trasplante de órganos, a diferencia de la transfusión sanguínea, requiere cirugía mayor y el uso de fármacos que inhiben el sistema inmunitario (inmunosupresores), y supone la posibilidad de que se produzca un rechazo al trasplante, además de otras complicaciones graves, incluido el riesgo de muerte. De todos modos, el trasplante de órganos puede ser la única posibilidad de supervivencia cuando los órganos vitales han dejado de funcionar.

Algunos procedimientos, como el trasplante de manos o de cara, pueden mejorar en gran medida la calidad de vida de una persona, pero no están destinados a salvarla. Estos procedimientos comportan la mayor parte de los riesgos propios del trasplante de órganos y aún se encuentran en fase de experimentación.

Donantes

Un donante de órganos o de tejidos puede ser una persona viva (de la misma familia que el receptor o no) o una persona que haya fallecido recientemente (donante fallecido).

Se prefieren tejidos y órganos de donantes vivos, ya que, en general, se encuentran en mejor estado. Las células madre (de la médula ósea o de la sangre) y los riñones son los tejidos que los donantes vivos donan más a menudo. Por lo general, la donación de un riñón es segura para el donante, ya que el cuerpo tiene dos riñones y puede funcionar bien con uno solo. Los donantes vivos también pueden donar parte del hígado o el pulmón. Los órganos de los donantes vivos se suelen trasplantar minutos después de ser extirpados. En Estados Unidos es ilegal la donación de órganos a cambio de dinero, aunque se permite el reembolso por donar células o tejidos.

Obviamente, algunos órganos, como el corazón, no pueden obtenerse de un donante vivo.

Los órganos de donantes fallecidos proceden de personas que previamente han consentido de forma explícita a la donación de sus órganos. En muchos estados de Estados Unidos se autoriza que la voluntad de una persona de donar sus órganos conste en su permiso de conducir, aunque se consulta también a los familiares de la persona fallecida incluso en el caso de que en su permiso de conducir exista constancia de su voluntad de donación. El familiar más cercano de la persona fallecida también puede autorizar la donación en los casos en que el deseo del fallecido no haya quedado establecido. Los donantes fallecidos pueden ser personas sanas que hayan sufrido un accidente grave, así como personas que hayan fallecido por un problema médico. A la hora de retirar o de mantener el soporte vital a una persona con enfermedad terminal o con muerte cerebral no se tiene en cuenta la posibilidad de la donación de órganos (ver Muerte cerebral).

Un donante puede suministrar trasplantes a varias personas. Por ejemplo, un donante podría proporcionar dos córneas, un páncreas, dos riñones, dos segmentos de hígado, dos pulmones y un corazón. Tras la muerte de la persona, sus órganos se deterioran rápidamente: algunos sobreviven solo pocas horas fuera del cuerpo, mientras que otros pueden durar varios días si se mantienen refrigerados.

¿Sabías que...?

  • Un donante fallecido puede proporcionar dos córneas, un páncreas, dos riñones, dos segmentos de hígado, dos pulmones y un corazón.

Distribución de órganos

De acuerdo con la legislación de cada país, un organismo oficial (por ejemplo, United Network for Organ Sharing de Estados Unidos) verifica la compatibilidad entre los donantes y los receptores de trasplantes gracias a una base de datos informatizada. La base de datos incluye a todas las personas que se encuentran en lista de espera para un trasplante, junto con información sobre su tipificación tisular (tipificación de HLA) y otros datos. Cuando los órganos están disponibles, esa información se ingresa en la base de datos y se busca un receptor compatible.

En primer lugar, los órganos se asignan a una región geográfica y, a continuación, a una de las organizaciones locales de distribución de órganos. Si no hay ningún receptor adecuado en la primera región, los órganos se asignan a receptores de otras regiones. En el caso de algunos órganos, como el hígado o el corazón, se elige al receptor en función de la gravedad del trastorno. Si se trata de otros órganos, como los riñones, los pulmones o los intestinos, se selecciona al receptor por la gravedad de la enfermedad, por el tiempo que haya estado en lista de espera o por ambos criterios.

Pruebas de cribado previas al trasplante

Dado que los trasplantes son algo arriesgados y los donantes de órganos son escasos, se evalúa a los potenciales receptores del trasplante para detectar factores que pudieran influir en la probabilidad de éxito.

Compatibilidad de tejidos

Por lo general, el sistema inmunitario ataca a tejidos extraños del cuerpo (ver Glóbulos blancos o leucocitos), incluidos los órganos trasplantados. Esta reacción se denomina rechazo. El rechazo se desencadena cuando el sistema inmunitario reconoce como extrañas a ciertas moléculas en la superficie de una célula, denominadas antígenos.

En las transfusiones de sangre, el rechazo se puede evitar con relativa facilidad, ya que los glóbulos rojos (eritrocitos) tienen únicamente tres antígenos principales en su superficie. Estos determinan el grupo sanguíneo y se denominan A, B y Rh. Se realizan pruebas para asegurar que los antígenos presentes en la sangre del donante y del receptor sean totalmente compatibles.

Sin embargo, en el trasplante de órganos, intervienen distintos antígenos, denominados antígenos leucocitarios humanos (HLA, por sus siglas en inglés) o complejo principal de histocompatibilidad (MHC, por sus siglas en inglés). Los antígenos HLA se encuentran en la superficie de todas las células del cuerpo y cada persona tiene un patrón único, que determina su tipificación tisular. Idealmente, la tipificación tisular del donante debe coincidir exactamente con la tipificación tisular del receptor. Sin embargo, una perfecta coincidencia HLA es muy poco frecuente, y algunas personas están demasiado enfermas como para esperar a un donante totalmente compatible. En estos casos, se utilizan tejidos de donantes que, a pesar de no tener una coincidencia exacta, se asemejan mucho. Una alta compatibilidad HLA entre el donante y el receptor reduce de forma considerable la probabilidad e intensidad del rechazo y mejora el pronóstico. De todas formas, dado que los tratamientos inmunosupresores son cada vez más eficaces, el éxito del trasplante depende en menor medida del grado de compatibilidad de los tejidos.

Antes del trasplante se analiza la sangre del receptor para determinar la existencia de anticuerpos contra tejidos del donante. El cuerpo podría haber producido estos anticuerpos en respuesta a una transfusión de sangre, a un trasplante previo o a un embarazo. Si están presentes, tal vez no sea posible realizar el trasplante, ya que se produciría un rechazo inmediato y grave. El intercambio de plasma (ver Control de enfermedades mediante la purificación de la sangre), o plasmaféresis, y los concentrados de inmunoglobulinas intravenosas permiten eliminar o inhibir los anticuerpos, para que sea posible realizar un trasplante incluso cuando la compatibilidad entre el donante y el receptor es reducida. Estos tratamientos son caros, pero los resultados son esperanzadores.

Pruebas de cribado en donantes

Se realizan pruebas en los donantes para detectar la existencia de cáncer y de infecciones, que pueden transmitirse durante el trasplante. Se examina si los donantes padecen algún tipo de cáncer analizando atentamente toda la historia clínica y mediante una cuidadosa revisión del órgano, que se realiza en la sala de operaciones en el mismo momento de la extracción. Como es lógico, los órganos afectados por algún tipo de cáncer no se utilizan para el trasplante. La decisión de utilizar órganos de donantes que han padecido cáncer en otro órgano con anterioridad se basa en la probabilidad de que aún haya células cancerosas o de que se hayan diseminado al órgano que se pretende trasplantar.

La mayoría de las infecciones bacterianas se detectan a partir del estado general de salud del donante, y con frecuencia se diagnostican y tratan incluso antes de tomar la decisión de donar. Si el tratamiento ha sido el adecuado, el trasplante de órganos es seguro, aunque el receptor podría recibir tratamiento antibiótico adicional. Con el fin de prevenir la transmisión de infecciones víricas, que a menudo no son evidentes, se suele analizar la sangre del donante para detectarlas. Algunas de estas infecciones se deben al citomegalovirus (CMV), el virus de Epstein-Barr (VEB), el virus de las hepatitis B y C (VHB y VHC), el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el virus linfotrópico de células T humanas (HTLV, por sus siglas en inglés). La presencia de una infección vírica en el donante, como la del VIH, significa que el trasplante no puede llevarse a cabo hasta que la infección se haya controlado. Otras infecciones víricas, como la del CMV y del VEB, no impiden el trasplante, pero obligan a administrar medicamentos antivíricos al receptor.

Pruebas de cribado en receptores

En los receptores también se realizan pruebas para detectar cáncer o infecciones, y se evalúa su estado de salud general. Dado que los receptores de trasplantes de órganos deben recibir dosis altas de fármacos inmunosupresores en el momento del trasplante, los receptores con infecciones activas o algún tipo de cáncer no pueden someterse a trasplantes hasta que estas afecciones hayan sido controladas o curadas. La ingesta de inmunosupresores podría causar un empeoramiento de la infección o del cáncer.

Muchos de estos fármacos son peligrosos para el feto, por lo que las mujeres embarazadas no pueden someterse a trasplantes. Sin embargo, algunas mujeres que han recibido un trasplante pueden quedar embarazadas y tener bebés sanos una vez que la función del órgano trasplantado se haya estabilizado. El tratamiento con inmunosupresores que reciben se puede ajustar de forma adecuada.

Cuando el estado general de salud es inadecuado y están presentes determinadas infecciones víricas u otras alteraciones, además del fallo funcional del órgano que debe trasplantarse, la probabilidad de que el trasplante tenga éxito es menor. La decisión de llevar a cabo el trasplante se basa en las circunstancias específicas de la persona, incluida la edad.

Las pruebas psicosociales se realizan porque el tratamiento farmacológico permanente y las visitas médicas de seguimiento necesarias para mantener el funcionamiento del órgano trasplantado son rigurosas y exigentes y no todas las personas están dispuestas a cumplirlas o en condiciones de hacerlo. Además del personal de enfermería y del personal médico, los psiquiatras y los trabajadores sociales ayudan a las personas y a sus familias a entender el compromiso a largo plazo y las dificultades en la aceptación de un trasplante. Cada una de las aportaciones de estos profesionales es importante para establecer si el trasplante de órganos es una solución adecuada para una persona determinada.

Inhibición del sistema inmunitario

A diferencia de la sangre transfundida, los órganos trasplantados, incluso si son muy compatibles, suelen ser rechazados a menos que se tomen medidas para evitarlo. El rechazo es el resultado del ataque al órgano trasplantado por parte del sistema inmunitario del receptor. El rechazo puede ser leve y fácilmente controlable, o grave y causar la destrucción del órgano trasplantado.

Por lo general, el rechazo se controla mediante el uso de fármacos denominados inmunosupresores, que inhiben el sistema inmunitario y la capacidad del organismo para reconocer y destruir las sustancias extrañas. Los inmunosupresores aumentan las probabilidades de que los trasplantes tengan éxito y deben administrarse de forma indefinida. Por lo general, solo son necesarias dosis elevadas de inmunosupresores durante las primeras semanas después del trasplante o durante un episodio de rechazo. Pasados estos periodos, para evitar el rechazo suelen ser suficientes dosis más bajas (se denomina inmunosupresión de mantenimiento). Si los receptores presentan infecciones graves o el fármaco tiene efectos secundarios problemáticos, puede ser necesario reducir aun más la dosis, aunque esto implique el riesgo de rechazo. Al primer signo de rechazo, se aumenta la dosis del inmunosupresor, se cambia por uno de otro tipo o se añade otro distinto.

Puesto que los diferentes tipos de inmunosupresores actúan sobre distintas partes del sistema inmunitario, se pueden usar varios fármacos al mismo tiempo. Algunos medicamentos, como los corticoesteroides, inhiben el sistema inmunitario en general. Otros presentan distintas formas de inhibir la producción y la actividad de los glóbulos blancos (leucocitos), que ayudan al cuerpo a reconocer y destruir las células extrañas, como las de un órgano trasplantado.

Fármacos que evitan el rechazo de los trasplantes

Fármaco

Posibles efectos secundarios*

Comentarios

Corticoesteroides (antiinflamatorios potentes que inhiben el sistema inmunitario en su totalidad)

Dexametasona

Prednisolona

Prednisona

Ateroesclerosis

Exceso de vello en la cara

Hinchazón facial

Piel frágil

Hipertensión arterial

Concentraciones altas de azúcar en sangre (como en la diabetes mellitus)

Debilidad muscular

Osteoporosis

Úlceras de estómago

Retención de líquidos

Se administran por vía intravenosa en dosis altas en el momento del trasplante.

Se reduce gradualmente la dosis hasta una de mantenimiento, que se ingiere por vía oral, por lo general de forma indefinida.

Inmunoglobulinas policlonales (anticuerpos dirigidos contra células específicas del sistema inmunitario)

Inmunoglobulinas antilinfocíticas

Inmunoglobulinas antitimocíticas

Reacciones alérgicas (anafilácticas) graves con fiebre y escalofríos, que habitualmente se presentan solo después de la primera o de la segunda dosis.

En ocasiones, una reacción a las proteínas extrañas presentes en el fármaco, que causa fiebre, erupción cutánea y dolor articular (enfermedad del suero).

En ocasiones, trastornos renales.

Se administran por vía intravenosa

en el momento del trasplante junto con otros inmunosupresores, de manera que las dosis de esos medicamentos sean más bajas y más seguras.

También se utilizan para tratar los episodios de rechazo.

Anticuerpos monoclonales (anticuerpos dirigidos contra los glóbulos blancos [leucocitos], a los que inhiben)

Basiliximab

Daclizumab

Reacciones alérgicas (anafilácticas) graves

Se administran por vía intravenosa

en el momento del trasplante o para tratar los episodios de rechazo.

Muromonab (OKT3)

Fiebre

Temblores (escalofríos)

Dolor articular y muscular

Náuseas y vómitos

Diarrea

Posible hipotensión arterial

Se administra por vía intravenosa

en el momento del trasplante o para tratar los episodios de rechazo.

Efectos secundarios graves que por lo general solo ocurren después de las primeras dosis.

Inhibidores de la calcineurina (fármacos que inhiben la producción y la activación de los glóbulos blancos o leucocitos)

Ciclosporina

Diabetes

Exceso de vello corporal (hirsutismo)

Gota

Aumento de tamaño de las encías

Hipertensión arterial

Concentraciones elevadas de colesterol y de otras grasas

Mayor riesgo de linfoma

Lesión renal

Lesión hepática

Lesión neurológica

Temblores

Se administra por vía oral

en el momento del trasplante o para mantener la inmunosupresión en pacientes a quienes se ha trasplantado un órgano.

Se puede usar solo, pero por lo general se ingiere con otros medicamentos que ayudan a prevenir el rechazo.

Tacrolimús

Diabetes

Diarrea

Gota

Caída del cabello

Cefaleas

Hipertensión arterial

Concentraciones elevadas de colesterol y de otras grasas

Mayor riesgo de linfoma

Insomnio

Lesión renal

Lesión hepática

Náuseas

Lesión neurológica

Temblores

Se administra por vía oral

en el momento del trasplante o para mantener la inmunosupresión en pacientes a quienes se ha trasplantado un órgano.

Rapamicinas (fármacos que inhiben la producción y la actividad de los glóbulos blancos o leucocitos)

Everolimus

Sirolimús

Acumulación de líquido (edema) en las piernas

Anemia

Hipertensión arterial

Concentraciones elevadas de colesterol y de otras grasas

Concentraciones bajas de potasio

Lesión pulmonar

Erupción

Cicatrización lenta de las heridas

Se administran por vía oral

junto con corticoesteroides o con ciclosporina a personas a quienes se ha trasplantado un riñón o el hígado.

El everolimus se suele administrar a pacientes a quienes se ha trasplantado el corazón.

Inhibidores de la mitosis (fármacos que inhiben la división celular y, de ese modo, la producción de glóbulos blancos o leucocitos)

Azatioprina

Reacciones alérgicas (en algunas personas)

Fatiga

Hepatitis (infrecuente)

Mayor riesgo de infección

Número bajo de glóbulos blancos o leucocitos

Náuseas

Predisposición a las hemorragias

Vómitos

Se administra por vía oral

en el momento del trasplante o para mantener la inmunosupresión en pacientes a quienes se ha trasplantado un órgano.

Se suele utilizar junto con dosis bajas de inhibidores de la calcineurina.

Micofenolato de mofetilo

Diarrea

Mayor riesgo de infección

Mayor riesgo de linfoma

Número bajo de glóbulos blancos o leucocitos

Náuseas

Vómitos

Se administra por vía oral

para mantener la inmunosupresión en pacientes a quienes se ha trasplantado un órgano.

Se utiliza junto con corticoesteroides y ciclosporina o tacrolimús.

*Todos estos medicamentos aumentan el riesgo de infecciones. Además, todos ellos pueden causar reacciones alérgicas, aunque el riesgo es mayor con algunos que con otros.

Los glóbulos blancos (leucocitos) ayudan al cuerpo a reconocer y destruir las células extrañas.

Complicaciones después del trasplante

Después de un trasplante, pueden aparecer las siguientes complicaciones:

  • Rechazo

  • Infecciones

  • Cáncer

  • Problemas renales

  • Ateroesclerosis

  • Enfermedad de injerto contra el huésped

El rechazo, cuando se produce, suele comenzar poco después del trasplante, aunque también puede desencadenarse después de semanas, meses o incluso años. Los síntomas de rechazo varían según el órgano trasplantado y del momento en que se produce el rechazo. Si tiene lugar poco después del trasplante, los síntomas pueden ser fiebre, escalofríos, náuseas, fatiga y cambios repentinos en la tensión arterial.

Algunas complicaciones están relacionadas con el uso de inmunosupresores, los cuales, además de inhibir la reacción del sistema inmunitario contra el órgano trasplantado, también reducen la capacidad del sistema inmunitario para combatir infecciones y destruir las células cancerosas. Por lo tanto, los receptores de trasplantes tienen un mayor riesgo de desarrollar infecciones y ciertos tipos de cáncer.

Entre estas infecciones se incluyen las mismas que podrían desarrollarse en cualquier persona que se recupera de una cirugía, como, por ejemplo, infección de la región operada o del órgano trasplantado, neumonía e infecciones urinarias. Los receptores también corren el peligro de contraer infecciones poco habituales (oportunistas), que afectan principalmente a personas con el sistema inmunitario debilitado. Estas infecciones pueden estar causadas por bacterias (como Listeria o Nocardia), virus (como el citomegalovirus o el virus de Epstein-Barr), hongos (como Pneumocystis jirovecii o Aspergillus) o parásitos (como Toxoplasma). Después del trasplante, la mayoría de las personas reciben medicamentos antimicrobianos para prevenir las infecciones. En alrededor del 80% de las personas, el riesgo de sufrir una infección después de 6 meses es el mismo que antes del trasplante.

Algunos tipos de cáncer que se pueden desarrollar a causa de la inmunosupresión son ciertas formas de cáncer de piel, linfoma, cáncer del cuello uterino y sarcoma de Kaposi. El tratamiento correspondiente es similar al que se administra a personas sin trasplantes, aunque, en ocasiones, durante el tratamiento para el cáncer se interrumpe de forma temporal la administración de inmunosupresores o se reducen las dosis.

Se producen alteraciones renales en alrededor del 15 al 20% de las personas con un órgano trasplantado, en especial el intestino delgado. Los riñones pierden progresivamente la capacidad de eliminar los productos de desecho, que se acumulan en la sangre. Las dosis altas de inmunosupresores (ciclosporina y tacrolimús en especial) pueden contribuir al desarrollo de estos problemas, al igual que el estrés físico derivado de la cirugía de trasplante.

Puede aparecer ateroesclerosis (depósitos de material graso en las arterias), ya que algunos inmunosupresores provocan el aumento de los niveles de colesterol y de otras grasas (lípidos). Estas grasas pueden acumularse en las paredes de las arterias y reducir o bloquear el flujo de sangre, lo que puede derivar en un ataque al corazón o un accidente cerebrovascular. La ateroesclerosis suele aparecer unos 15 años después de un trasplante de riñón.

En la enfermedad de injerto contra huésped, los glóbulos blancos o leucocitos (injerto) del donante atacan los tejidos del receptor (huésped). Este trastorno se presenta con mayor frecuencia en los receptores de trasplantes de células madre, aunque también puede desarrollarse en los receptores de trasplantes de hígado o de intestino delgado. Algunos de los síntomas son fiebre, erupción cutánea, ictericia, vómitos, diarrea, dolor abdominal, pérdida de peso y un mayor riesgo de infecciones. Aunque estas reacciones pueden ser mortales, ciertos fármacos, tales como la metilprednisolona, pueden eliminar o disminuir la gravedad de la enfermedad de injerto contra huésped en el receptor.

La gota es común, especialmente tras un trasplante de corazón o de riñón. Puede ser grave y progresar rápidamente, sobre todo si ya se padeció gota antes del trasplante o si se toma ciclosporina o tacrolimús.

Otras posibles complicaciones que derivan del uso de inmunosupresores (sobre todo, corticoesteroides) son la osteoporosis y el retraso del crecimiento en los niños. Antes de realizar el trasplante, se realizan pruebas para detectar una posible osteoporosis.

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