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Cirugía bariátrica

Por Adrienne Youdim, MD, Associate Professor of Medicine;Associate Professor of Medicine, David Geffen School of Medicine at UCLA;Cedars Sinai Medical Center

La cirugía bariátrica (para perder peso) produce cambios en el estómago, intestino, o en ambos para lograr este fin.

Son muchas las personas que se someten a cirugía bariátrica como tratamiento quirúrgico de la obesidad. Las más de 200 000 personas que se someten a este tipo de intervención cada año en Estados Unidos suponen algo menos de las dos terceras partes del volumen mundial de intervenciones. El resultado de este procedimiento es una pérdida de peso sustancial: las personas pierden la mitad o más de su exceso de peso, entre 36 y 72 kg. La pérdida de peso es rápida al comienzo y luego disminuye gradualmente durante un periodo de entre 1 y 2 años. La pérdida de peso suele mantenerse durante años. La pérdida reduce en gran medida la gravedad y el riesgo de problemas médicos relacionados con el peso (como la apnea del sueño y la diabetes). Mejora igualmente el estado de ánimo, la autoestima, la imagen corporal, el nivel de actividad y la capacidad para trabajar e interaccionar con otras personas.

Cuando la obesidad es importante, por ejemplo, cuando el índice de masa corporal (IMC) es igual o superior a 40, la cirugía es el tratamiento de elección. La cirugía también es apropiada cuando las personas con un IMC de 35 o más tienen graves problemas de salud relacionados con el peso, como ocurre con la diabetes, la hipertensión arterial, la apnea del sueño o la insuficiencia cardíaca.

Antes de someterse a la intervención, es necesario:

  • Comprender los riesgos y los efectos de la cirugía bariátrica

  • Estar motivados para seguir los cambios en la dieta y el estilo de vida necesarios después de la intervención

  • Haber probado otros métodos para perder peso

  • Estar física y mentalmente capacitados para someterse a una intervención quirúrgica

Por lo general, la edad por sí sola no es un factor decisivo a la hora de considerar la cirugía bariátrica. En los menores de 18 años, la cirugía bariátrica ha dado buenos resultados a corto plazo. Sin embargo, la experiencia con este tipo de cirugía en este grupo de edad es escasa. Muchas personas mayores de 65 años se han sometido a un procedimiento bariátrico, pero los resultados han sido variados y es posible que el riesgo de complicaciones sea mayor. Sin embargo, en este grupo de edad es posible que existan otros factores, como trastornos diversos o la capacidad de funcionar bien, que son más importantes que la edad.

La cirugía no es adecuada para personas con trastornos psiquiátricos no controlados (como depresión mayor), toxicomanía o alcoholismo, o bien que padezcan cáncer u otra enfermedad potencialmente mortal.

Tipos

La cirugía bariátrica suele realizarse mediante un tubo flexible de visualización (laparoscopio) que se inserta a través de una pequeña incisión (de aproximadamente 2,5 cm de largo), justo debajo del ombligo. Esta técnica se llama laparoscopia. Entre cuatro y seis instrumentos quirúrgicos distintos se introducen en el abdomen a través de pequeñas incisiones similares. La utilización o no de la laparoscopia depende del tipo de procedimiento y del volumen de la persona. Si no es posible utilizar laparoscopia, se realiza una incisión abdominal mayor (esto se denomina cirugía abdominal abierta o laparatomía). En comparación con la cirugía abdominal abierta, la laparoscopia es mucho menos invasiva y la recuperación es mucho más rápida.

La cirugía bariátrica puede implicar:

  • La reducción del tamaño del estómago de forma permanente, a veces sorteando parte del intestino delgado (por ejemplo, la anastomosis en Y de Roux)

  • El uso de una banda elástica para constreñir el estómago (por ejemplo, el cerclaje gástrico ajustable)

Ambos procedimientos limitan la cantidad de alimento que la persona puede comer.

Los procedimientos que se realizan en Estados Unidos con más frecuencia son la anastomosis en Y de Roux, la gastrectomía en manga y el cerclaje gástrico ajustable.

Anastomosis en Y de Roux

Este procedimiento supone el 80% de las intervenciones de cirugía bariátrica realizadas en Estados Unidos. La anastomosis en Y de Roux puede hacerse a menudo por laparoscopia.

En este tipo de intervención, una pequeña parte del estómago se separa del resto, creando una pequeña bolsa del estómago. Como resultado, se reduce drásticamente la cantidad de alimento que se puede ingerir de una vez. La bolsa del estómago se conecta con una porción inferior del intestino delgado (llamada yeyuno). Por lo tanto, se sortea una gran parte del intestino delgado. Esta disposición se asemeja a una Y (de ahí el nombre). La abertura entre la bolsa y el intestino se estrecha, y como resultado los alimentos salen lentamente de la bolsa al intestino y la persona se siente llena durante más tiempo. Dado que los alimentos no pasan por la parte inferior del estómago y la parte superior del intestino delgado (duodeno), que es donde se produce la mayor parte de la absorción, la cantidad de alimentos y calorías absorbidas se reduce. Sin embargo, los jugos procedentes del aparato digestivo (ácidos biliares y enzimas pancreáticas) aún se mezclan con los alimentos, aunque en una parte más baja del intestino delgado. Por lo tanto, los alimentos se digieren y los nutrientes, incluidas las vitaminas y los minerales, se absorben, lo que reduce el riesgo de carencias nutritivas.

La derivación gástrica (y la gastrectomía en manga) dan lugar a ciertos cambios hormonales. Estos cambios pueden producir una sensación de saciedad más rápidamente y contribuir, de este modo, a la pérdida de peso. Asimismo, mejoran la forma en que el organismo utiliza la glucosa (un azúcar), y posiblemente ayudan a reducir la gravedad de la diabetes o la curan.

La mayoría de personas permanecen en el hospital una noche o algo más de tiempo.

Para muchas personas que se han sometido a una intervención de derivación gástrica, comer alimentos ricos en grasas y azúcar refinado puede provocar el síndrome de evacuación gástrica rápida. Los síntomas incluyen indigestión, náuseas, diarrea, dolor abdominal, sudoración, mareos y debilidad. El síndrome de vaciamiento rápido se produce cuando los alimentos no digeridos pasan desde el estómago al intestino delgado con demasiada rapidez.

Derivación de parte del tubo digestivo

En este tipo de intervención, una parte del estómago se separa del resto, creando una pequeña bolsa. La bolsa se conecta con la porción inferior del intestino delgado, en una disposición cuya forma se asemeja a la letra Y. El resultado es que se evita el paso por algunas partes del estómago y del intestino delgado. Sin embargo, los jugos procedentes del aparato digestivo (ácidos biliares y enzimas pancreáticas) siguen mezclándose con los alimentos, permitiendo al organismo absorber vitaminas y minerales, y reduciendo el riesgo de carencias nutricionales.

Derivación biliopancreática con cruce duodenal

Este procedimiento representa menos del 5% de las intervenciones bariátricas que se llevan a cabo en Estados Unidos. A veces, esta intervención puede realizarse utilizando un laparoscopio.

Consiste en extirpar parte del estómago. En comparación con la anastomosis en Y de Roux, la parte del estómago restante se conecta normalmente con el esófago y el intestino delgado. Además, la válvula entre el estómago y el intestino delgado se deja intacta y puede funcionar con normalidad de modo que el estómago se vacía como es habitual. Sin embargo, el intestino delgado se divide: la parte que conecta con el estómago (el duodeno) se corta y se sujeta a la inferior (el íleon), sorteando un área importante de la parte media del intestino delgado (yeyuno). Como resultado, los jugos del aparato digestivo (ácidos biliares y enzimas pancreáticas) no se pueden mezclar con los alimentos y la absorción de los nutrientes se reduce; esto hace que sean frecuentes las carencias nutritivas.

Gastrectomía en manga

Este procedimiento se utiliza con más frecuencia. Provoca una pérdida de peso importante y mantenida. Se elimina parte del estómago que queda transformado en un tubo estrecho (manga). El intestino delgado no se altera.

La gastrectomía en manga provoca ciertos cambios hormonales que conducen a una sensación de saciedad más rápidamente, contribuyendo así a la pérdida de peso. Estos cambios también mejoran la forma en que el organismo utiliza la glucosa, con lo que posiblemente ayudan a reducir la gravedad de la diabetes.

Cerclaje gástrico ajustable

Esta procedimiento va utilizándose con menor frecuencia en Estados Unidos. Se puede realizar por laparoscopia.

En el extremo superior del estómago se coloca una banda elástica para dividir el estómago en una parte superior pequeña y otra inferior grande. Los alimentos pasan a través de la banda en su camino hacia el intestino, pero la banda hace más lento su tránsito. Conectada a la banda hay una pieza tubular que se une, en el otro extremo del tubo, a un dispositivo de acceso a la banda (a través de un puerto). El puerto se coloca justo debajo de la piel para que los médicos puedan ajustar la tensión de la banda después de la intervención quirúrgica. A través del puerto puede inyectarse un líquido hacia el interior de la banda para expandirla, de modo que se reduzca el paso entre el estómago superior y el inferior. Y al contrario, puede extraerse el líquido de la banda para hacer mayor el conducto. Cuando el conducto es más pequeño, la parte superior del estómago se llena antes y el cerebro recibe el mensaje de que el estómago está lleno. Como resultado, se ingiere menos cantidad de comida y se pierden cantidades sustanciales de peso con el tiempo.

Cerclaje del estómago

Este procedimiento consiste en la colocación de una banda adaptable alrededor de la porción superior del estómago. Esto permite a los médicos regular la abertura de la vía de paso de los alimentos a través del estómago, según sea necesario.

Tras una pequeña incisión en el abdomen, se inserta un tubo flexible de visualización (laparoscopio). Mirando a través del laparoscopio, el cirujano coloca la banda alrededor de la parte superior del estómago. En el interior de la banda hay un anillo hinchable que está conectado a un tubo con un pequeño puerto en el otro extremo. El puerto se coloca bajo la piel. Una aguja especial se introduce en el puerto a través de la piel. La aguja se usa para introducir suero (solución salina) en el interior de la banda, o para sacarla. Así, la banda se contrae o relaja haciendo más grande o más pequeña la vía de paso de los alimentos. Cuando el paso es más pequeño, la parte superior del estómago se llena más rápido, haciendo que la persona se sienta «llena» antes y, por tanto, coma menos.

Valoración

Antes de la intervención quirúrgica se evalúa a la persona que ha de ser intervenida para determinar si esta operación puede serle de ayuda. Se realiza una exploración física y pueden pedirse pruebas diagnósticas. Las pruebas incluyen:

  • Las que se hacen sistemáticamente antes de una cirugía para verificar el funcionamiento correcto de los órganos vitales

  • Análisis de sangre, incluyendo pruebas funcionales hepáticas (para determinar si el hígado funciona correctamente y si está dañado), determinación de la concentración sanguínea de azúcar, colesterol y otros lípidos (en ayunas)

  • Análisis de sangre para determinar la concentración de vitamina D, vitamina B12, ácido fólico y hierro

  • Electrocardiografía para comprobar si hay una arteriopatía coronaria

  • Evaluación del tracto digestivo (con radiografía o endoscopia)

  • A veces ecografía abdominal, que incluya la vesícula biliar

  • A veces ecocardiografía (ecografía del corazón)

  • A veces pruebas funcionales respiratorias para evaluar la actividad de los pulmones, por ejemplo si la persona padece asma o enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)

  • A veces pruebas de función tiroidea

  • A veces una evaluación del sueño (incluyendo polisomnografía) y pruebas para la apnea del sueño

Cuando se detectan ciertos trastornos se toman medidas para su control con el fin de reducir los riesgos de la cirugía. Por ejemplo, se trata la hipertensión arterial. Se recomienda a los fumadores que dejen de fumar al menos 8 semanas antes de la cirugía, y preferentemente para siempre. Fumar aumenta el riesgo de aparición de trastornos respiratorios, así como de úlceras y hemorragias en el tubo digestivo después de la cirugía.

También se realiza una exploración psiquiátrica y una valoración nutricional. Las personas deben informar a su médico sobre cualquier medicamento o plantas medicinales que estén tomando. Algunos medicamentos, como los anticoagulantes (la warfarina, por ejemplo) y el ácido acetilsalicílico (aspirina), deben dejar de tomarse antes de la intervención.

Después de la intervención quirúrgica

Después de la intervención, se prescriben analgésicos.

Después de la intervención, el momento en que puede retomarse una alimentación normal es variable. Aproximadamente durante las primeras 2 semanas se sigue una dieta principalmente líquida. Las personas intervenidas deben beber pequeñas cantidades con frecuencia a lo largo del día. Hay que beber el líquido que se prescriba. La mayor parte del líquido debe ser un complemento de proteína líquida. En las 2 semanas siguientes, la persona debe tomar una dieta blanda que consiste principalmente en alimentos ricos en proteínas en forma de puré o triturados y complementos proteicos. Al cabo de las primeras 4 semanas se puede empezar a tomar alimentos sólidos. Los siguientes factores ayudan a evitar trastornos y molestias digestivas:

  • Comer bocados pequeños

  • Masticar bien los alimentos

  • Evitar los alimentos ricos en grasas y azúcares, como la llamada comida rápida, los pasteles y las galletas

  • Tomar solo raciones pequeñas en cada comida

  • Evitar beber líquidos al comer alimentos sólidos

La adaptación a los nuevos patrones de alimentación puede ser difícil. Las personas puede ayudarse con grupos de asesoramiento y apoyo.

Por lo general, las personas pueden volver a tomar sus medicamentos habituales después de la intervención, pero los comprimidos tendrán que ser triturados, y si han estado tomando formulaciones de acción prolongada o de liberación sostenida, los médicos deben cambiarlas a formas de liberación inmediata.

Las personas intervenidas deben empezar a caminar o hacer ejercicio con las piernas al día siguiente de la operación. Para evitar los coágulos de sangre, no deben permanecer en cama durante largos periodos de tiempo. Pueden regresar a sus actividades habituales después de aproximadamente 1 semana, y a sus ejercicios habituales (como los ejercicios aeróbicos y el entrenamiento de fuerza) al cabo de algunas semanas. No obstante, deben consultar al médico antes de empezar a levantar pesos y realizar trabajo físico, lo cual suele tener que evitarse durante 6 semanas.

Posibles trastornos

Algunas personas pueden experimentar dolor, y otras náuseas y vómitos. El estreñimiento es muy frecuente. Para aliviar el estreñimiento es conveniente beber mayor cantidad de líquido y no permanecer mucho tiempo en cama cada vez.

Son posibles algunas complicaciones graves, como ocurre después de cualquier tipo de operación quirúrgica; por ejemplo, problemas con la incisión, infecciones, coágulos de sangre que llegan a los pulmones (embolia pulmonar) y trastornos pulmonares (ver Cirugía: Después de la intervención quirúrgica). Además de estas, pueden producirse también las complicaciones específicas de la cirugía bariátrica:

  • Obstrucción intestinal: en alrededor del 2 al 4% de las personas, el intestino se obstruye porque se retuerce o se forma tejido cicatricial. La obstrucción puede aparecer semanas, meses o años después de la cirugía. Los síntomas incluyen dolor abdominal intenso, náuseas, vómitos, dificultad para expulsar gases y estreñimiento.

  • Fugas: En aproximadamente el 1-3% de los casos, la nueva conexión entre el estómago y el intestino presenta una fuga. Las fugas (fístulas) por lo general ocurren en un plazo de 2 semanas desde la intervención. Como resultado, el contenido del estómago se filtra a la cavidad abdominal, donde puede causar una infección grave (peritonitis). Los síntomas incluyen una frecuencia cardíaca rápida (taquicardia), dolor abdominal, fiebre, dificultad respiratoria (disnea) y malestar general.

  • Sangrado: la pérdida de sangre puede producirse en la conexión entre el estómago y el intestino, en otras partes del conducto digestivo o en la cavidad abdominal. En estos casos se producen vómitos de sangre, diarreas sanguinolentas o heces de color oscuro y alquitranadas.

  • Cálculos biliares: muchas personas que siguen con éxito una dieta destinada a la pérdida de peso rápida desarrollan cálculos biliares. Para reducir este riesgo después de la cirugía bariátrica se les administran suplementos de sales biliares, que reducen la probabilidad de formación de cálculos biliares aunque no siempre los evitan. Hasta el 15% de las personas sometidas a cirugía bariátrica necesitarán posteriormente que se les extirpe la vesícula biliar.

  • Carencias nutricionales: si las personas no hacen realmente un esfuerzo por comer las proteínas necesarias, desarrollarán carencias proteínicas. Puede ocurrir que las vitaminas y los minerales (tales como las vitaminas B12 y D, el calcio y el hierro) no se absorban tan bien después de la cirugía. Puede producirse una carencia de tiamina si los vómitos persisten durante mucho tiempo. La gente necesita tomar complementos de vitaminas, y a veces minerales u otros complementos (dependiendo del tipo de cirugía) de por vida.

  • Muerte: En los hospitales especialmente acreditados mueren alrededor del 0,2 al 0,3% de las personas durante el primer mes después de la cirugía. El riesgo de muerte (y de complicaciones graves) puede ser más alto en otros hospitales. Las causa son, entre otras, un coágulo sanguíneo que llega a los pulmones, una infección grave producto de la fuga de una de las conexiones en el estómago o el intestino, un ataque al corazón, una neumonía o bien una obstrucción del intestino delgado. El riesgo es mayor en las personas que han tenido coágulos de sangre o apnea obstructiva del sueño, y en las que no gozaban de buen estado general antes de la cirugía. Factores como la obesidad importante, el sexo masculino y la edad avanzada pueden aumentar el riesgo de muerte. El riesgo de muerte es mayor con la anastomosis en Y de Roux que con el cerclaje gástrico ajustable, y también es mayor con la cirugía abdominal abierta (2,1%) que con la laparoscopia (0,2%).

Pérdida de peso

El promedio de pérdida de peso después de la cirugía depende del procedimiento. La pérdida de peso por lo general se describe en forma de porcentaje de exceso de peso perdido. El exceso de peso se define como la diferencia entre el peso real y el ideal.

Para el cerclaje gástrico ajustable realizado con ayuda de un laparoscopio, la pérdida de peso es:

  • Del 45 al 72% después de 3 a 6 años

  • Del 14 al 60% después de 7 a 10 años

  • Hasta el 47% a los 15 años

La cantidad de peso que se pierde depende de la frecuencia con que la persona visite a su médico después de la cirugía y de la frecuencia con que se reajuste la banda. Las personas con menor IMC antes de la cirugía tienden a perder más peso. Algunas personas necesitan someterse a una segunda operación.

Para la gastrectomía en manga, la pérdida de peso es:

  • Del 33 al 58% después de 2 años

  • Del 58 al 72% después de 3 a 6 años

Para la anastomosis en Y de Roux, la pérdida de peso es:

  • Del 50 al 65% después de 2 años

Aunque la mayoría de las personas vuelven a ganar algo de peso, la mayor parte del peso perdido se puede mantener durante un máximo de 10 años, sobre todo después de una derivación gástrica en Y de Roux.

Seguimiento

Las visitas de control médico postoperatorio suelen programarse cada 12 semanas durante los primeros meses después de la anastomosis en Y de Roux o la gastrectomía en manga, que es el periodo en que la pérdida de peso es más rápida. A continuación, las consultas se programan cada 6 o 12 meses. Después de la derivación gástrica ajustable, realizada por laparoscopia, las visitas se programan cada 3 meses durante el primer año. Se miden el peso y la presión arterial, y se comentan los hábitos alimenticios. Las personas han de informar de cualquier problema que pueda surgir. Los análisis de sangre se realizan a intervalos periódicos. Se mide la densidad ósea, por lo general con densitometría ósea (DEXA, por sus siglas en inglés), después de una anastomosis en Y de Roux o de una gastrectomía en manga para determinar si existe pérdida ósea debida a una carencia de vitamina D.

Los médicos también comprueban si la persona está respondiendo de manera diferente a ciertos medicamentos después de la cirugía. Estos medicamentos incluyen los utilizados para tratar la hipertensión (antihipertensivos), la diabetes (hipoglucemiantes e insulina) y los niveles altos de colesterol (hipolipidemiantes).

Otros beneficios

Algunos trastornos que estaban presentes antes de la cirugía tienden a resolverse o se vuelven menos graves después de la cirugía bariátrica. Estos trastornos son, por ejemplo, algunos problemas cardíacos, la diabetes, la apnea obstructiva del sueño, la artritis y la depresión. La diabetes se resuelve hasta en el 62% de las personas después de una anastomosis en Y de Roux. El riesgo de muerte se reduce un 25%, principalmente al disminuir la probabilidad de padecer cardiopatías o cáncer.

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