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Exploración de los ojos

Por Kathryn Colby, MD, PhD, Louis Block Professor and Chair, Department of Ophthalmology & Visual Science, University of Chicago School of Medicine

La persona con problemas oculares o de la visión describe la localización y la duración de los síntomas; posteriormente, el oftalmólogo procede a la exploración de los ojos, de la zona alrededor de ellos y posiblemente de otras partes del cuerpo, en función del trastorno que se sospeche. Un oftalmólogo es un médico especialista en la evaluación y el tratamiento (quirúrgico y no quirúrgico) de los trastornos oculares. La exploración ocular suele incluir la refracción, la prueba de campo visual, la oftalmoscopia (inspección del fondo del ojo), la exploración con lámpara de hendidura y la tonometría. Al pedir a la persona que dirija la mirada en todas las direcciones, el médico puede determinar si los nervios craneales que inervan los músculos encargados del movimiento ocular (denominados músculos extraoculares) funcionan bien.

Refracción (graduación)

La refracción o graduación es el procedimiento por el cual se valoran los errores de enfoque. Los problemas de la agudeza visual debidos a defectos de refracción, tales como miopía, hipermetropía, astigmatismo y presbicia, se diagnostican mediante la graduación. Habitualmente, la agudeza visual se mide con una escala que compara la capacidad visual de una persona a una distancia de 6 m con la de alguien con una visión perfecta. De este modo, una persona con una vista de 6/6 ve objetos que se encuentran a 6 m de distancia con la misma claridad que una persona con la vista normal a esa misma distancia; en cambio, una persona que tiene una vista de 6/60 solo ve a 6 m lo que una persona con vista perfecta puede ver a 60 m.

La agudeza visual se mide mediante la tabla de Snellen (tabla ocular), una tarjeta grande o una caja iluminada que muestra hileras de letras que van disminuyendo de tamaño. La tabla ocular se lee a una distancia estándar (preestablecida), y la agudeza visual viene determinada por el tamaño de la hilera de letras que la persona es capaz de leer. Para las personas que no saben leer, se ha modificado la tabla y se utiliza la letra E mayúscula rotada de forma aleatoria; se pide a la persona que diga hacia dónde mira la E. Si una persona no puede leer nada de la tabla, el médico puede pedirle que cuente los dedos que le enseña o que diga si el médico está moviendo la mano. También se determina la visión cercana pidiendo a la persona que lea una tabla estándar para probar la visión de cerca, o una noticia de periódico, a una distancia de unos 35 cm.

La graduación automática se realiza con un dispositivo que determina el error de refracción de los ojos midiendo el cambio de la luz cuando esta entra en el ojo. La persona se sienta frente al autorrefractómetro y desde el dispositivo se le envía un rayo de luz para medir la respuesta del ojo; la máquina procesa esta información para calcular la graduación de las gafas necesaria para corregir el error de refracción. La medición requiere solo unos segundos.

El foróptero es el dispositivo que suele utilizarse, junto con la tabla de Snellen, para averiguar cuál es la mejor graduación para una persona que necesita gafas o lentes de contacto. Tiene una completa gama de lentes correctoras, lo que permite que la persona compare los distintos niveles de corrección mientras visualiza el gráfico. Generalmente, el oftalmólogo usa el foróptero para refinar la información obtenida a partir del autorrefractómetro, antes de prescribir las lentes.

Pruebas del campo visual

El campo visual es la totalidad del área de visión abarcada por cada ojo, incluidos los laterales (visión periférica). El campo visual forma parte de la exploración oftalmológica sistemática. También puede realizarse con más detalle si la persona advierte cambios concretos en la visión, por ejemplo si siempre choca con objetos en el mismo lado. La forma más simple de explorar la visión periférica es que el médico se ponga frente al paciente y mueva un dedo u otro objeto pequeño (como por ejemplo una cerilla) hasta el centro del campo visual desde arriba, abajo, la izquierda y la derecha. El paciente avisa al médico cuando detecta el movimiento del dedo. Para que el resultado de la prueba sea válido, la persona debe fijar la vista en la cara del médico (y no debe estar intentando detectar el dedo). El ojo que no sea sometido a la prueba en ese momento se mantiene cerrado.

El campo visual puede cuantificarse con más detalle con una pantalla tangente o con un perímetro de Goldmann. Al someterse a estas pruebas, la persona mira fijamente al centro de una pantalla negra o al centro de un dispositivo esférico de color blanco (parecido a una pequeña antena parabólica). Entonces, partiendo de diferentes puntos de la pantalla o de la esfera, se mueve lentamente un objeto o una luz desde la periferia hacia el centro del campo visual. La persona indica cuándo ve la luz por el «rabillo del ojo». El médico coloca marcas en la pantalla o en el perímetro para indicar en qué parte del campo visual el paciente ve el estímulo luminoso, lo que permite reconocer los puntos ciegos. Los campos visuales también pueden medirse utilizando una perimetría automatizada computarizada. En esta prueba, la persona mira fijamente al centro de un cuenco grande poco profundo y presiona un pulsador cuando ve un destello de luz.

La rejilla de Amsler se utiliza para explorar el área central de la visión. Consiste en una cartulina negra cubierta por una rejilla blanca y un punto blanco en el centro. La persona percibe cierta distorsión de las líneas que componen la rejilla al mirar fijamente al punto blanco. Se analiza cada ojo a la distancia normal de lectura y con gafas, si la persona las utiliza de forma habitual. Si una persona no puede ver una zona de la rejilla, es posible que exista un punto ciego anómalo. Más allá de la rejilla de Amsler, es normal que exista una pequeña mancha ciega en la zona donde el nervio óptico sale del ojo; sin embargo, las personas no son conscientes de ella. Ver líneas onduladas o la falta de un área (que no sea el punto ciego normal) sugiere un posible problema macular. La prueba es muy sencilla y puede realizarse en casa; resulta útil para controlar la degeneración macular.

Pruebas de la visión del color

Pueden utilizarse diversas pruebas para detectar una reducción de la capacidad de percibir ciertos colores (daltonismo). Las cartas de Ishihara, la prueba con más frecuencia utilizada, están formadas por dibujos de pequeños círculos de colores colocados sobre un fondo blanco de modo que formen un gran círculo. En el conjunto de puntos coloreados se ocultan números o símbolos de diferentes colores. Los puntos están colocados de tal manera que las personas con una visión normal del color ven dibujado un número en concreto; las personas con daltonismo pueden ver otro número o ninguno, en función del tipo de daltonismo que tengan.

Oftalmoscopia

Un oftalmoscopio directo es un dispositivo portátil similar a una pequeña linterna con lentes de aumento. Mediante el oftalmoscopio, el médico puede dirigir un foco luminoso hacia el ojo para explorar la córnea, el cristalino, el humor vítreo (la sustancia gelatinosa que llena la parte de detrás del ojo) y las venas y arterias de la retina. La persona mira al frente mientras el rayo de luz se dirige al interior del ojo. A menudo se emplean gotas para dilatar la pupila, de modo que el médico pueda verla más fácilmente. La oftalmoscopia es indolora, pero si se usan gotas para dilatar las pupilas, la vista se vuelve borrosa temporalmente y aumenta la sensibilidad a la luz durante algunas horas.

¿Qué es un oftalmoscopio?

Un oftalmoscopio es un instrumento que permite al médico explorar la parte interior del ojo. El instrumento cuenta con un espejo angulado, varias lentes y una fuente de luz. Con este aparato, el médico puede ver la retina, el nervio óptico, las venas y arterias retinianas, y ciertas anomalías que afectan al humor vítreo (la sustancia gelatinosa situada en el interior del ojo).

La oftalmoscopia forma parte de cualquier exploración oftalmológica periódica. No solo se utiliza para detectar cambios en la retina debidos a enfermedades oculares, sino también para detectar alteraciones en los ojos producidas por ciertas enfermedades que afectan a otras partes del organismo. Por ejemplo, se usa para detectar los cambios que se producen en los vasos sanguíneos de la retina en las personas que tienen hipertensión arterial, arterioesclerosis o diabetes mellitus. La oftalmoscopia puede utilizarse para diagnosticar la presión intracraneal elevada, ya que en estos casos la papila óptica pierde su forma habitual, se hincha y parece como si algo la empujara hacia fuera (papiledema). También puede utilizarse para observar tumores en la retina, así como para diagnosticar la degeneración macular.

A veces, el médico usa un instrumento llamado oftalmoscopio indirecto. En la oftalmoscopia indirecta, el médico se coloca un dispositivo binocular en la cabeza y sitúa una lente manual frente al ojo del paciente para enfocar la imagen en el interior del ojo. Este método proporciona información tridimensional y permite una mejor visualización de objetos que tengan profundidad, incluyendo una retina desprendida. También permite utilizar una fuente de luz más intensa, lo que resulta especialmente importante si el interior del ojo está turbio (por ejemplo, en caso de cataratas). El oftalmoscopio indirecto permite una exploración del ojo más amplia que el oftalmoscopio directo, con lo cual el médico puede explorar un área mayor de la retina.

Exploración con lámpara de hendidura

¿Qué es una lámpara de hendidura?

Una lámpara de hendidura es un instrumento que permite al médico explorar todo el ojo a gran aumento y medir la profundidad. La lámpara de hendidura enfoca una luz brillante hacia el interior del ojo.

La lámpara de hendidura consiste en un microscopio binocular, montado sobre una mesa, que emite una luz brillante que permite al médico explorar la totalidad del ojo a gran aumento. Tiene un mejor sistema óptico que el oftalmoscopio directo, permite magnificar la imagen y proporciona una visión tridimensional, por lo que puede medirse la profundidad. Una lámpara de hendidura es el mejor instrumento para explorar los párpados, los tejidos y la piel alrededor de los ojos, el iris, la superficie del ojo (incluyendo la córnea y la conjuntiva) y el humor acuoso (el líquido de la parte frontal del ojo entre la córnea y el iris). A menudo se usan colirios para dilatar las pupilas y así el médico puede explorar con mayor facilidad los ojos, incluidos el cristalino, el humor vítreo, la retina y el nervio óptico. En ocasiones, en las personas con glaucoma o que puedan tenerlo, se coloca o se sostiene frente al ojo una lente adicional que permite explorar el ángulo que forman el iris y la parte frontal del ojo (cara interna de la córnea). Esta exploración se denomina gonioscopia.

Tonometría

Con la tonometría se mide la presión en el interior del ojo. La presión intraocular normal se sitúa entre 8 y 21 mm de mercurio (mm Hg); se mide para detectar ciertos tipos de glaucoma y controlar su tratamiento.

El tonómetro sin contacto con la córnea (tonómetro de soplo de aire o tonómetro de no contacto) se utiliza para detectar una presión elevada en el ojo. Aunque este dispositivo no es muy preciso, resulta útil para identificar individuos que necesiten hacerse más pruebas. Se dirige a la córnea un leve soplo de aire que obliga a parpadear, pero sin resultar molesto. El soplo de aire aplana la córnea, y el dispositivo mide el tiempo (en milésimas de segundo) en que esto se produce. Se tarda menos tiempo en aplanar la córnea de un ojo con una presión normal que la de un ojo con una presión alta.

Existen instrumentos manuales, portátiles, que también se utilizan para la tonometría. Se administran gotas para anestesiar los ojos, luego se coloca suavemente el instrumento sobre la córnea y se obtiene la medición de la presión. Estos tonómetros portátiles pueden utilizarse en la consulta de urgencias o en el consultorio médico para detectar rápidamente un aumento de la presión en el ojo.

La tonometría por aplanamiento es un método más exacto. El tonómetro por aplanamiento suele fijarse a la lámpara de hendidura. Después de anestesiar el ojo con un colirio, el médico observa el ojo a través de la lámpara de hendidura al tiempo que mueve suavemente el instrumento hasta apoyarlo sobre la córnea. La cantidad de presión que se requiere para aplanar la córnea es directamente proporcional a la presión intraocular.

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