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Cirugía para los errores de refracción

Por Deepinder K. Dhaliwal, MD, Associate Professor, Department of Ophthalmology;Director, Cornea & Refractive Surgery Services, Department of Ophthalmology, University of Pittsburgh School of Medicine;University of Pittsburgh Eye Center

Para corregir la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo pueden utilizarse ciertos procedimientos quirúrgicos y con láser (cirugía refractiva). Estos procedimientos se utilizan para cambiar la forma de la córnea de modo que pueda enfocar mejor la luz sobre la retina. El objetivo de la cirugía refractiva es disminuir la dependencia de las gafas y las lentes de contacto. Antes de optar por un procedimiento de este tipo, se debe hablar detalladamente del tema con un oftalmólogo y considerar con sumo cuidado tanto las propias necesidades y expectativas como los posibles riesgos y beneficios.

Los mejores candidatos para la cirugía refractiva son personas sanas, mayores de 18 años, con ojos sanos, que no están satisfechos con las gafas o las lentes de contacto, y que realizan actividades como natación o esquí, que resultan difíciles si se llevan gafas o lentes de contacto. Muchas personas se someten a este tipo de cirugía por comodidad y con fines estéticos. Sin embargo, no se recomienda la cirugía refractiva a todas las personas con defectos de refracción.

Entre las personas que por lo general no deben someterse a cirugía refractiva se incluyen las que tengan:

  • Un cambio en su prescripción de gafas o lentes de contacto durante el último año

  • Una enfermedad autoinmunitaria o del tejido conjuntivo

  • Enfermedades de los ojos

  • Queratocono (córneas en forma de cono)

  • Sequedad ocular importante

  • Mala cicatrización de las heridas

Otras personas que como norma general no deben someterse a cirugía refractiva son las que:

  • Tomen ciertos medicamentos (por ejemplo, isotretinoína o amiodarona)

  • Sean menores de 18 años (con algunas excepciones)

El médico determina con exactitud el defecto de refracción (graduación de las gafas) antes de la cirugía. Los ojos se exploran a fondo, poniendo especial atención en las células de la superficie corneal (incluyendo la determinación de si la capa más superficial de la córnea, el epitelio, está bien adherida o no a la capa más profunda), el grosor y la forma de la córnea (mediante paquimetría, ver Pruebas para detectar trastornos oculares : Paquimetría), el tamaño de la pupila, la presión intraocular, el nervio óptico y la retina. La cirugía refractiva es una intervención generalmente breve y con escasos riesgos y molestias. Se usan gotas para anestesiar los ojos. Como el ojo no está sujeto, la persona no debe moverlo durante la intervención. Por lo general, la persona puede irse a casa una vez concluida la intervención.

Después de la cirugía refractiva, la mayoría de las personas logran una buena visión de lejos que les permite realizar adecuadamente la mayoría de las actividades (por ejemplo, conducir o ir al cine), aunque no todas quedan con una vista perfecta, del 100% sin gafas, después de la intervención. Alrededor del 95% de las personas no necesitan lentes correctoras para ver de lejos. La probabilidad de tener una vista del 100% después de la intervención es mayor si antes de la cirugía refractiva se usaban gafas con poca graduación. Aunque no usen gafas para ver de lejos, la mayoría de las personas mayores de 40 años siguen necesitando gafas para leer después de la cirugía refractiva.

Las complicaciones pueden incluir hipercorrección, hipocorrección, inflamación excesiva, sensación de cuerpo extraño en el ojo, infecciones, visión doble, sensibilidad a la luz brillante, brillos y halos alrededor de las luces, dificultad para ver o conducir por la noche, arrugas en la córnea y acumulación de células u otras sustancias en la córnea. En muy raras ocasiones la vista empeora, incluso usando gafas, después de la cirugía refractiva. Puesto que el tratamiento de la hipocorrección suele ser más fácil que el de la hipercorrección, los cirujanos procuran evitar esta última. En general, la posible hipocorrección o hipercorrección puede modificarse posteriormente.

Los dos procedimientos de cirugía refractiva más habituales son la queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK, por sus siglas en inglés) y la queratectomía fotorrefractiva (PRK).

Queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK)

Se utiliza LASIK para corregir la miopía, la hipermetropía y el astigmatismo. En la técnica LASIK se utiliza un bisturí o un láser, llamado microquerátomo, para realizar un colgajo muy fino en el centro de la córnea. Se levanta el colgajo, y unos impulsos controlados por computadora de luz ultravioleta muy enfocada, emitidos por un láser de excímero, vaporizan minúsculas cantidades de tejido corneal por debajo del corte realizado, para remodelar la córnea. El colgajo de córnea se coloca nuevamente en su sitio y tarda varios días en curarse.

La técnica LASIK causa pocas molestias durante y después de la cirugía. La visión mejora rápidamente, y muchas personas pueden regresar al trabajo entre 1 y 3 días después de la intervención.

Las complicaciones incluyen posibles problemas relacionados con el colgajo y adelgazamiento y abultamiento a largo plazo de la córnea (ectasia). Si aparece un problema del colgajo se detiene la cirugía, que puede intentarse de nuevo al cabo de unos 6 a 9 meses. Un posible problema del colgajo es su luxación, que por lo general solo tiene lugar después de una lesión grave del ojo y provoca visión borrosa. Este problema suele resolverse con tratamiento inmediato. En muy raras ocasiones, los problemas del colgajo se desarrollan cuando, por ejemplo, una incisión irregular, un colgajo irregular o un colgajo que se cura con formación de rugosidades provocan visión borrosa o visión de estrellas o halos (ver Otros síntomas oculares : Brillos y halos) alrededor de las luces, que no pueden corregirse y pueden perjudicar permanentemente el desarrollo de ciertas actividades, como conducir de noche. La ectasia puede causar visión borrosa, aumento de la miopía y astigmatismo irregular.

Las personas con algún trastorno que impida someterse a cirugía refractiva, o las que tengan la córnea fina o el epitelio corneal suelto, pueden no ser buenos candidatos para someterse a la técnica LASIK.

Queratectomía fotorrefractiva (PRK)

Esta técnica también utiliza un láser de excímero para modificar la forma de la córnea. Se utiliza principalmente para corregir la miopía, el astigmatismo y la hipermetropía. Al contrario que en la queratomileusis in situ asistida por láser (LASIK), no se crea un colgajo corneal. Se eliminan las células de la superficie de la córnea al comenzar la intervención. Como en la técnica LASIK, unos impulsos de luz ultravioleta, bien enfocados y controlados por una computadora, eliminan pequeñas cantidades de córnea y la remodelan, con lo cual se mejora el enfoque de la luz sobre la retina y, consiguientemente, mejora la visión sin gafas y sin lentes de contacto. Esta intervención suele durar menos de 1 minuto por ojo.

Las complicaciones incluyen la posible formación de turbidez (que causa visión borrosa o nublada) si se elimina una gran cantidad de tejido corneal. Además, deben usarse colirios que contengan corticoesteroides durante 3 meses después de la intervención. Como estos colirios pueden causar glaucoma, los médicos realizan un seguimiento exhaustivo de las personas que los utilizan.

Aunque causa mayores molestias y el tiempo de curación es más largo que con la técnica LASIK (porque las células eliminadas de la superficie han de volver a crecer), la queratotomía fotorrefractiva puede realizarse en casos en que la técnica LASIK no es posible, como sucede en pacientes con una superficie corneal mal adherida o la córnea muy fina.

Otras técnicas quirúrgicas refractivas

Existen otras técnicas que pueden tener ventajas u otro tipo de riesgos en relación con la LASIK y la PRK.

Lentes intraoculares fáquicas (PIOL)

Para las personas muy miopes y que no sean candidatos adecuados para la corrección de la visión con láser, puede colocarse un cristalino de plástico en el interior del ojo, por delante o por detrás del iris (implantación PIOL, por sus siglas en inglés). El cristalino natural de la persona se deja en su lugar.

Los riesgos de la implantación PIOL incluyen la formación de cataratas, glaucoma, infección e inflamación de la córnea.

Algunas personas pueden someterse a la corrección de la visión con láser después de la implantación de una lente intraocular fáquica.

Lensectomía

A veces se extrae el cristalino transparente natural y se coloca un cristalino de plástico tras el iris (lensectomía con implantación de lente intraocular). La lensectomía (faquectomía) con implante de lente intraocular puede ser mejor para las personas con hipermetropía importante que sean mayores de 40 años. Puesto que con estas técnicas hay que practicar una abertura en el ojo, existe un riesgo muy pequeño (pero significativamente mayor que con LASIK) de infecciones intraoculares graves. La lensectomía debe intentar evitarse en personas jóvenes con mucha miopía, ya que tienen un mayor riesgo de desprendimiento de retina (ver Desprendimiento de retina) tras la intervención.

Segmentos de anillos intracorneales (INTACS)

Los segmentos de anillos intracorneales (INTACS) se emplean en personas con miopía leve y astigmatismo mínimo. Se implantan pequeños arcos de plástico en la capa media de la córnea, cerca del ángulo externo. Los arcos de plástico cambian la forma de la córnea para mejorar el enfoque. Como la intervención no supone la extirpación de tejido, el procedimiento con segmentos de anillos intracorneales es reversible con solo quitar los pequeños arcos de plástico.

Los riesgos incluyen astigmatismo, hipocorrección, hipercorrección, infecciones, brillos y halos.

Actualmente, los INTACS se utilizan mayoritariamente para tratar trastornos como el queratocono y la ectasia que ocurren después de la cirugía LASIK cuando las gafas o las lentes de contacto ya no proporcionan una visión adecuada o no son cómodos.

Queratotomía radial y astigmática

En la queratotomía radial y la queratotomía astigmática, los cirujanos cambian la forma de la córnea realizando incisiones profundas mediante una cuchilla de diamante.

La queratotomía radial ha sido sustituida por la corrección de la visión con láser y rara vez se utiliza.

La queratotomía astigmática aún suele realizarse a menudo, al mismo tiempo que la cirugía de cataratas.

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