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Cáncer de boca y garganta

(cáncer oral; cáncer de la orofaringe)

Por Bradley A. Schiff, MD, Associate Professor, Department of Otorhinolaryngology-Head and Neck Surgery, Montefiore Medical Center, The University Hospital of Albert Einstein College of Medicine

  • Los tumores malignos de la boca y la garganta pueden tener la apariencia de úlceras, protuberancias o áreas pigmentadas en la boca.

  • Para hacer el diagnóstico es necesaria una biopsia.

  • Para determinar el estadio del cáncer o hasta qué punto se ha diseminado, se realizan diversas pruebas de diagnóstico por la imagen, como la tomografía computarizada, la resonancia magnética y la tomografía por emisión de positrones.

  • El tratamiento suele consistir en cirugía y radioterapia.

Los tumores malignos de la boca y la garganta son los cánceres que se localizan en los labios, el techo, los lados o en el suelo de la boca, la lengua, las amígdalas, o la parte posterior de la garganta. El cáncer de laringe se denomina cáncer laríngeo.

En el año 2015, cerca de 61.700 personas desarrollaron cáncer de boca y de garganta (45.330 hombres y 16.430 mujeres) en los Estados Unidos, lo que provocó cerca de 13.190 muertes, la mayoría en hombres de más de 50 años.

Tipos de cáncer que se encuentra en la boca y la garganta

El carcinoma de células escamosas (que significa que el cáncer se desarrolla en las células escamosas que recubren el interior de la boca o la garganta) es con mucha diferencia el tipo más común de cáncer oral. Otros tipos, como el carcinoma verrugoso, el melanoma maligno y el sarcoma de Kaposi son mucho menos frecuentes.

Factores de riesgo

Los principales factores de riesgo de los tumores malignos de boca y faringe son:

  • Consumo de tabaco

  • Consumo de alcohol

  • Infección por virus del papiloma humano (VPH)

El hábito del tabaco, incluido fumar cigarrillos (en especial más de 2 paquetes al día), cigarros o pipa; mascar tabaco o masticar betel (una mezcla de sustancias que incluye el tabaco); y el tabaco-dipping, que se deposita entre el labio y la encía, causan muchos tipos de cáncer de boca y faringe. Desde el punto de vista de factores de riesgo, los cigarros y los cigarrillos son igual de peligrosos, seguidos en orden descendente por el tabaco de pipa y el tabaco de mascar.

El consumo crónico o intenso de alcohol también incrementan el riesgo de cáncer de boca y garganta. El riesgo aumenta radicalmente cuando el consumo de alcohol es superior a 150 mL de licor destilado, a 0,5 L de vino o a 1 L de cerveza al día. También existe alguna evidencia de que el alcohol presente en los líquidos para enjuague bucal podría contribuir al cáncer oral cuando se utiliza de forma repetida durante largos periodos de tiempo.

El riesgo más elevado procede de la combinación de tabaco y alcohol en grandes cantidades; dicha combinación tiene una probabilidad dos o tres veces mayor de provocar cáncer que cualquiera de los dos agentes por separado. El uso combinado aumenta 100 veces el riesgo de cáncer bucal en mujeres, y 38 veces en hombres; el riesgo de cáncer de garganta aumenta 30 veces. Los pacientes que continúan con el hábito del tabaco y el consumo de alcohol después de haber padecido una lesión maligna de boca o de faringe, tienen más del doble de probabilidades de presentar un segundo cáncer de boca o de garganta que el resto de la población.

El virus del papiloma humano (VPH), que cada vez es un factor de riesgo más habitual, causa verrugas genitales y puede infectar la boca durante el sexo oral. Ciertas cepas de este virus predisponen al cáncer de faringe y, en menor medida, al cáncer de boca.

El sexo es también un factor de riesgo. Cerca de dos tercios de los casos de cáncer de boca y faringe afectan a varones, pero el aumento del tabaquismo y el aumento de las infecciones por el virus del papiloma humano entre las mujeres durante las últimas décadas, ha ido difuminando esta diferencia entre sexos. Más recientemente, estos cánceres relacionados con el VPH han ido aumentando únicamente en hombres blancos.

El aumento de la edad, al igual que en la mayoría de los cánceres, aumenta el riesgo.

Otros factores que aumentan el riesgo de cáncer de boca son la irritación repetida producida por los bordes afilados de piezas dentales rotas, empastes o prótesis dentales mal ajustadas. También son factores de riesgo haberse sometido a múltiples radiografías previas de la cabeza y el cuello, la candidiasis crónica y la falta de higiene oral. La exposición al sol en exceso puede causar cáncer del labio.

¿Sabías que...?

  • Los mayores factores de riesgo controlables del cáncer bucal son el consumo de tabaco y el consumo de alcohol.

Síntomas

Los síntomas varían en función de la zona donde se localice el tumor.

El cáncer de boca es, por lo general, indoloro durante un amplio periodo, pero finalmente a medida que el tumor crece aparece dolor. Cuando este aparece, por lo general se produce al tragar, como ocurre con el dolor de garganta. Se puede tener dificultad para hablar. Los carcinomas de células escamosas de la boca a menudo parecen llagas (úlceras) y tienden a crecer en profundidad. Las úlceras pueden ser manchas planas o ligeramente elevadas de color rojo (eritroplasia) o blanco (leucoplasia).

El cáncer de labio y de otras partes de la boca suele ser consistente al tacto y se adhiere a los tejidos subyacentes. En estas zonas, la mayoría de bultos o tumoraciones no cancerosos se desplazan con facilidad. Los cambios de color en las encías, la lengua o la mucosa bucal (revestimiento de la boca) también pueden ser el asiento de una lesión maligna. Una zona en la boca que recientemente ha adquirido un aspecto marrón o un tono oscuro puede ser un melanoma. A veces, sobre los labios, en la zona donde habitualmente se sostienen la pipa o el cigarrillo, aparece un área marrón, plana y pecosa (la mancha del fumador).

Normalmente, el cáncer de faringe causa un dolor de garganta que aumenta con la deglución, dificultad para tragar y hablar, y dolor de oído. En ocasiones, el primer signo de cáncer de faringe es un bulto en el cuello.

En la mayoría de los tipos de cáncer de boca y faringe, una vez que los síntomas hacen que sea difícil comer, el paciente comienza a perder peso.

Diagnóstico

  • Endoscopia

  • Biopsia

  • Pruebas de imagen para la estadificación

Se debe realizar una biopsia (extracción de una muestra de tejido para su examen al microscopio) de cualquier área anormal que se encuentre durante la exploración. Solo una biopsia puede determinar si un área sospechosa es cancerosa. Si no se aprecia ningún crecimiento anómalo en la boca y el paciente tiene síntomas, se explora la faringe con un espejo especial y/o un tubo flexible provisto de una pequeña cámara (endoscopio). Se realiza una biopsia de cualquier área anormal detectada durante el examen.

Si la biopsia muestra la presencia de una lesión maligna, a continuación se realizan pruebas de diagnóstico por la imagen para determinar la estadificación (el grado de diseminación) del cáncer, como la tomografía computarizada (TC), la resonancia magnética nuclear (RMN), o una combinación de tomografía por emisión de positrones (PET) y TC. Estas pruebas ayudan a determinar el tamaño y la localización del cáncer, si se ha diseminado a las estructuras cercanas, y si se ha diseminado a los ganglios linfáticos en el cuello. A los pacientes con un carcinoma de células escamosas también se les realiza una endoscopia para detectar la afectación de las estructuras cercanas. La evaluación suele incluir una laringoscopia (exploración de la laringe), una broncoscopia (exploración de los pulmones) y una esofagoscopia (exploración del esófago), dado que pueden existir otros cánceres en estas zonas.

Cribado

Dado que la detección precoz mejora enormemente la probabilidad de curación, los médicos y los dentistas deben examinar a fondo la boca y la garganta durante cada examen médico y dental de rutina. La exploración debe incluir el área debajo de la lengua, donde el paciente normalmente no ve o detecta un crecimiento anormal hasta que este ha llegado a ser muy grande.

Pronóstico

Las tasas de supervivencia de las personas con un cáncer de boca y de garganta son muy variables, en función de:

  • La localización original del tumor

  • Si se ha diseminado y hasta qué punto se ha diseminado (el estadio)

  • La causa (en cierta medida)

La tasa de curación del carcinoma de células escamosas de la boca es elevada si se extirpa la totalidad del cáncer junto con los tejidos circundantes normales antes de que el cáncer se haya propagado a los ganglios linfáticos. De media, más del 75% de los pacientes con un carcinoma de lengua que no se ha diseminado a los ganglios linfáticos sobreviven al menos 5 años después del diagnóstico. Cerca del 75% de los pacientes con un carcinoma del suelo de la boca que no se ha diseminado sobreviven al menos 5 años después del diagnóstico. No obstante, si el cáncer se ha extendido a los ganglios linfáticos, la tasa de supervivencia a los 5 años disminuye en aproximadamente la mitad. Alrededor del 90% de los pacientes con un carcinoma del labio inferior sobreviven al menos 5 años, y el carcinoma rara vez se propaga. El carcinoma de labio superior tiende a ser más agresivo y tiende a extenderse.

De media, más del 60% de los pacientes con un cáncer de garganta sobreviven por lo menos 5 años después del diagnóstico. Dichos valores se aproximan al 75% si la causa es el VPH, y al 50% si la causa es otra.

Los pacientes con un cáncer causado por el virus del papiloma humano (VPH) tienen una mejor tasa de supervivencia que los pacientes con una neoplasia similar causada por otros factores.

Prevención

Evitar el consumo excesivo de alcohol y tabaco puede, en gran medida, reducir el riesgo de aparición de la mayoría de los cánceres orales y de garganta. Otra medida preventiva es suavizar los bordes cortantes de los dientes o empastes fracturados. Evitar la exposición al sol y el uso de protección solar ayudan a reducir el riesgo de cáncer de labio. Cuando el Sol ha lesionado una parte importante del labio, el raspado quirúrgico o mediante láser de toda la superficie externa puede reducir la progresión del mismo hacia una lesión maligna.

Las vacunas contra el VPH actuales se dirigen a las cepas de VPH que provocan cánceres de garganta, por lo que la vacunación durante la infancia puede evitar el desarrollo de alguno de estos cánceres.

Tratamiento

  • Cirugía

  • Radioterapia

Los pilares del tratamiento de las neoplasias de boca y faringe son la cirugía y la radioterapia. El médico selecciona el tratamiento en función del tamaño y la localización del cáncer.

En el cáncer de boca, la cirugía suele ser el tratamiento de elección. El médico extirpa la lesión y, a veces, también reseca los ganglios linfáticos localizados por debajo y detrás de la mandíbula y en el cuello. En consecuencia, la cirugía para las neoplasias de la boca puede ser desfigurante y psicológicamente traumática. La utilización, durante la cirugía inicial, de las técnicas de cirugía reconstructiva más recientes pueden mejorar la función y ayudar a restaurar la apariencia normal. Se pueden sustituir las piezas dentales que falten y partes de la mandíbula mediante prótesis. Puede requerirse terapia del habla y de la deglución después de intervenciones quirúrgicas importantes. Los pacientes en los que no se puede realizar un tratamiento quirúrgico y aquellos cuyo cáncer se ha extendido a muchos ganglios linfáticos se pueden tratar con radioterapia. Por lo general no se usa la quimioterapia a menos que el cáncer se haya diseminado ampliamente, en cuyo caso puede ayudar a aliviar los síntomas.

En el cáncer de faringe, habitualmente se ha utilizado la radioterapia añadiendo quimioterapia cuando la lesión está más avanzada. Un tipo específico de radioterapia, denominada radioterapia de intensidad modulada (IMRT, por sus siglas en inglés), permite aplicar la radiación a un área muy circunscrita, lo que puede reducir los efectos secundarios. Recientemente, cada vez con más frecuencia se empieza empleando la cirugía como tratamiento de elección en el cáncer de faringe. Las nuevas técnicas que permiten al médico operar a través de la boca y no a través de una incisión en el cuello parecen útiles. Algunas técnicas emplean un endoscopio para guiar la cirugía láser; otras utilizan un robot quirúrgico durante la cirugía. El cirujano controla los brazos del robot desde una consola y visualiza la intervención a través de una cámara conectada a un endoscopio introducido en la boca del paciente.

Efectos secundarios del tratamiento

La radioterapia sobre la boca y la garganta causa muchos efectos secundarios y muchas veces daña las glándulas salivales. La destrucción de las glándulas salivales ocasiona una sequedad de boca que puede provocar caries y otros problemas dentales.

La osteorradionecrosis es la pérdida de hueso y partes blandas circundantes de un área de la cabeza o el cuello que ha sido tratada con radiación. Un esmerado tratamiento dental puede ayudar a prevenir la osteorradionecrosis.

Dado que los maxilares no cicatrizan bien cuando se exponen a la radiación, los problemas dentales deben tratarse por completo antes de aplicar dicha terapia. Así, se debe extraer cualquier pieza dental que pueda ocasionar problemas, dejando transcurrir el tiempo necesario para la cicatrización antes de administrar la radioterapia.

Asimismo, es fundamental una buena higiene dental en los pacientes que reciben radioterapia como tratamiento de un cáncer de boca o faringe, porque tras su aplicación, en caso de que sea necesaria una cirugía dental (como puede ser una extracción), la boca cicatriza mal. Dicha higiene consiste en exámenes periódicos y un meticuloso cuidado personal, con aplicaciones diarias de fluoruro en el domicilio. Si el paciente finalmente necesitase una extracción dental, la terapia con oxígeno hiperbárico puede ayudar a la cicatrización de la mandíbula evitando la osteorradionecrosis.

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