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Hemorragia nasal

Por Marvin P. Fried, MD, The University Hospital for Albert Einstein College of Medicine;Department of Otorhinolaryngology, Head and Neck Surgery, Montefiore Medical Center

Algunas personas padecen hemorragias nasales (epistaxis) con bastante frecuencia mientras que otras rara vez las presentan. Puede haber tan solo un hilo de sangre o una hemorragia intensa. Si el paciente traga la sangre, a menudo vomita ya que la sangre es irritante para el estómago.

El sangrado nasal generalmente proviene de la parte anterior de la nariz (hemorragia nasal anterior) de los pequeños vasos sanguíneos que existen en el cartílago que separa las dos fosas nasales. Este cartílago es el tabique nasal, y contiene muchos vasos sanguíneos. La mayoría de las hemorragias nasales anteriores son más escandalosas que graves. Sin embargo, la hemorragia procedente de los vasos sanguíneos situados en la parte posterior de las fosas nasales (hemorragia nasal posterior), aunque es poco frecuente, es más peligrosa y difícil de tratar. La hemorragia nasal posterior por lo general implica a vasos sanguíneos más grandes que la hemorragia nasal anterior. Dado que estos vasos se encuentran en la parte posterior de las fosas nasales, es más difícil que el médico pueda acceder a ellos para poder tratar la hemorragia. Las hemorragias nasales posteriores tienden a ocurrir en personas afectadas por ateroesclerosis (que reduce o bloquea el flujo sanguíneo en las arterias), en los que sufren trastornos de la coagulación, en los que están en tratamiento con fármacos que alteran la coagulación, o en los que se les ha realizado una cirugía nasal o de senos.

Causas

Se produce una hemorragia nasal cuando el revestimiento interior (mucosa) de las fosas nasales está irritado o cuando se rompen los vasos sanguíneos de las fosas nasales. Son muchas las causas (ver Algunas causas y características de las hemorragias nasales). Son más propensos a desarrollar hemorragias nasales aquellos que reciben tratamiento con aspirina (ácido acetilsalicílico) u otros fármacos que interfieren con la coagulación de la sangre (anticoagulantes), los que presentan trastornos de la coagulación (ver Trastornos hemorrágicos debidos a trastornos de la coagulación) y aquellos con endurecimiento de las arterias (arterioesclerosis).

Causas frecuentes

Las causas más comunes de las hemorragias nasales son:

  • Traumatismos (como sonarse o hurgarse la nariz)

  • Cuando se reseca el revestimiento interior húmedo de las fosas nasales (como ocurre en invierno)

Causas menos frecuentes

Las causas menos comunes de las hemorragias nasales incluyen:

  • Infecciones nasales

  • Trastornos generales (sistémicos)

  • Objetos extraños (cuerpos extraños)

  • Síndrome de Rendu-Osler-Weber (ver Telangiectasia hemorrágica hereditaria)

  • Tumores nasales o de los senos paranasales

  • Trastornos de la coagulación (coagulopatías)

La presión arterial elevada (hipertensión) puede contribuir a mantener una hemorragia nasal una vez que esta ha comenzado, pero es poco probable que sea la causa real.

Valoración

La siguiente información puede ayudar a decidir si es necesaria la evaluación de un médico y a saber qué esperar durante esta.

Signos de alarma

Ante una hemorragia nasal, ciertos síntomas y características son motivo de preocupación. Entre ellos se encuentran:

  • Signos de pérdida excesiva de sangre (como debilidad, desmayos o mareos al ponerse de pie)

  • Uso de fármacos que interfieren con la coagulación de la sangre

  • Signos de una alteración de la coagulación o de un trastorno hemorrágico conocido (como la hemofilia)

  • Episodios recientes de hemorragias nasales, especialmente sin una causa clara

Los fármacos que con más frecuencia interfieren con la coagulación sanguínea son la aspirina (ácido acetilsalicílico), el clopidogrel y la warfarina.

Los signos de un trastorno hemorrágico incluyen la presencia de numerosas pequeñas manchas de color púrpura en la piel (petequias), grandes hematomas, sangrado fácil por las encías, heces con sangre o alquitranadas, tos con sangre, sangre en la orina y sangrado abundante con el cepillado dental, tras la realización de análisis de sangre o ante cortes de menor importancia.

Cuándo acudir al médico

Si el sangrado no se detiene al presionar la nariz (ver Hemorragia nasal anterior) se debe acudir al hospital de inmediato. Incluso si el sangrado se ha detenido, en caso de que el paciente presente signos de alarma también debe acudir al hospital de inmediato. Si no existen signos de alarma y la hemorragia nasal se detuvo (con o sin tratamiento) y el paciente por lo demás se siente bien, debe llamar a su médico. Es posible que no necesite valoración.

Actuación del médico

En primer lugar, el médico pregunta acerca de los síntomas del paciente y su historial médico y, a continuación, realiza una exploración física. Los antecedentes clínicos y la exploración física a menudo sugieren la causa del sangrado nasal y las pruebas que pueden ser necesarias (ver Algunas causas y características de las hemorragias nasales).

Durante la historia clínica, el médico pregunta sobre:

  • Causas evidentes del sangrado (tales como estornudos, sonarse o hurgarse la nariz, e infecciones recientes de las vías respiratorias altas)

  • La duración y el número de episodios previos de sangrado nasal y cómo fueron detenidos

  • Si el paciente (o algún miembro de la familia) tiene un trastorno de la coagulación o cualquier otra enfermedad que puede causar alteraciones de la coagulación

  • Si el paciente está en tratamiento con algún fármaco que interfiera con la coagulación de la sangre

Los trastornos que pueden causar alteraciones de la coagulación incluyen la enfermedad hepática grave (como cirrosis o hepatitis) y ciertos tipos de cáncer.

Durante la exploración el médico presta especial atención a la región nasal, buscando el origen del sangrado. También se explora la piel para detectar signos de trastornos de la coagulación, incluyendo petequias, grandes hematomas y dilatación de los pequeños vasos sanguíneos situados en y alrededor de la boca y en las puntas de los dedos de manos y pies.

Si la hemorragia procede de la zona anterior de la nariz suele ser fácil de identificar con una linterna. Para identificar el origen de un sangrado posterior, se utiliza un sistema de visualización flexible. Sin embargo, un sangrado posterior activo puede producir demasiada sangre como para impedir que el médico identifique el origen, incluso utilizando sistemas de visión.

Algunas causas y características de las hemorragias nasales

Causa*

Características comunes

Pruebas

Frecuente

Sonarse o hurgarse la nariz

Un traumatismo u otra lesión en la nariz

En pacientes que refieren este comportamiento o lesiones

Exploración por un médico

Sequedad de la mucosa que tapiza la nariz, como ocurre cuando hace frío

Por lo general, la sequedad es evidente durante la exploración

Exploración por un médico

Menos común

Infecciones nasales (como un resfriado o una sinusitis)

Formación de costras en las fosas nasales

A menudo, la mucosa nasal aparece seca y es dolorosa

Exploración por un médico

Enfermedades sistémicas, como una enfermedad grave del hígado o el SIDA

Pacientes en los que se sabe que sufren estos trastornos

Exploración por un médico

Objeto extraño (cuerpo extraño) en la nariz, sobre todo en niños

Hemorragias nasales a menudo recurrentes y/o supuración maloliente por un lado de la nariz

Exploración por un médico

Arterioesclerosis

Por lo general, en personas mayores

Exploración por un médico

Síndrome de Rendu-Osler-Weber

Dilatación de los pequeños vasos sanguíneos (telangiectasias) en la cara, los labios, las membranas que recubren la boca y la nariz (mucosas), y las puntas de los dedos de manos y pies

Por lo general, en pacientes con familiares que padecen el trastorno

Exploración por un médico

Tumores (benignos o malignos) de las fosas nasales o de los senos paranasales

A veces se puede identificar una masa en el interior de las fosas nasales

Abultamiento en un lado de la nariz

TC

Perforación en el tabique nasal (tabique que divide las fosas nasales)

Perforación que se puede identificar durante la exploración

A veces en sujetos que esnifan cocaína con frecuencia

Exploración por un médico

Trastornos de la coagulación (coagulopatías)

En pacientes que han presentado hemorragias nasales o sangrado en otras áreas, como las encías

Análisis de sangre, incluyendo un hemograma completo y pruebas para medir la rapidez con la que se forma el coágulo sanguíneo

*Los trastornos que pueden causar hemorragias nasales es más probable que se produzcan en pacientes con un trastorno de la coagulación o que están en tratamiento con fármacos que interfieren con la coagulación de la sangre. En estos pacientes el sangrado suele ser más grave y difícil de tratar.

Las características incluyen los síntomas y los resultados de la exploración médica. Las características que se mencionan son habituales, pero no siempre están presentes.

TC = tomografía computarizada;

Pruebas complementarias

Habitualmente no se requieren análisis de sangre. Debe hacerse un análisis de sangre en los afectados por síntomas de un trastorno de la coagulación y/o signos de pérdida significativa de sangre, y en aquellos con hemorragias nasales graves o recurrentes. Se puede realizar una tomografía computarizada (CT) si se sospecha la presencia de un cuerpo extraño, un tumor o una sinusitis.

Tratamiento

El médico inicialmente trata cualquier sangrado por la nariz como trataría una hemorragia nasal anterior. En los casos raros en los que se produce una hemorragia grave se administran líquidos por vía intravenosa y, en raras ocasiones, es necesaria una transfusión de sangre. Se debe tratar cualquier trastorno hemorrágico conocido o identificado.

Hemorragia nasal anterior

El sangrado por lo general se puede controlar en el domicilio presionando ambos lados de la nariz durante 10 minutos, mientras el paciente permanece sentado. No se debe presionar sobre la parte superior ósea de la nariz. Es importante presionar la nariz con firmeza y no soltar ni un momento durante los 10 minutos. Otras técnicas no tan eficaces también se pueden utilizar en el domicilio, como la aplicación de hielo sobre la nariz, la introducción de bolitas de papel sanitario en las fosas nasales y la colocación de la cabeza en distintas posiciones.

Si la presión nasal no detiene la hemorragia, se debe repetir durante otros 10 minutos. Si el sangrado no cesa pasados otros 10 minutos, se debe acudir al médico. El médico suele aplicar varias piezas de algodón en la fosa nasal sangrante. El algodón se empapa con un anestésico local (como lidocaína) asociado a un fármaco que hace que los vasos sanguíneos de la nariz se cierren (como fenilefrina). A continuación, la nariz se presiona durante unos 10 minutos y se retira el algodón. En casos de hemorragia menor no se suele hacer nada más. De forma alternativa, a veces el médico aplica una esponja de espuma especial (taponamiento nasal) en el lado del sangrado. La esponja al hincharse detiene el sangrado. La esponja se retira después de 2 a 4 días.

En casos de una hemorragia más grave o recurrente, a veces el médico sella (cauteriza) la fuente del sangrado con una sustancia química, el nitrato de plata, o mediante un bisturí eléctrico (electrocauterización). Si estos métodos no son eficaces, se dispone de diversos tipos de sondas nasales provistas de globo que permiten comprimir la zona sangrante. En casos poco frecuentes, puede ser necesario que el médico tapone por completo la fosa nasal de un lado con una tira larga de gasa. El taponamiento nasal suele retirarse al cabo de 3 o 4 días.

Hemorragia nasal posterior

El sangrado en esta zona es muy difícil de detener y puede llegar a ser potencialmente mortal. En una hemorragia nasal posterior, la técnica de compresión nasal no detiene el sangrado. La compresión simplemente hace que la sangre pase a la garganta en lugar de salir por la nariz. Para tratar la epistaxis posterior, el médico a veces coloca un balón de forma especial en la fosa nasal y lo infla para comprimir el punto sangrante. Sin embargo, esta y otras clases de taponamiento nasal posterior son muy incómodas e interfieren con la respiración del paciente. Se suelen administrar sedantes por vía intravenosa antes de colocar el balón y realizar el taponamiento. Además, el paciente necesita ser ingresado en el hospital y recibir oxígeno y antibióticos para evitar una infección de los senos paranasales o del oído medio. El taponamiento permanece en su sitio durante 4 a 5 días.

Si el globo no funciona, es necesario obliterar de forma directa el vaso sangrante. Para ello se realiza una intervención quirúrgica en la cual se introduce un endoscopio de fibra óptica a través de la pared del seno. El endoscopio permite al médico alcanzar y cerrar (por lo general con un clip) la arteria principal que alimenta el vaso sangrante. En ocasiones, se pasa un pequeño catéter a través de los vasos sanguíneos bajo control de rayos X hasta la zona de sangrado y se inyecta un material que bloquea el vaso sangrante (embolización).

Conceptos clave

  • La mayoría de las epistaxis (hemorragias nasales) se producen en la parte anterior de las fosas nasales y se detienen fácilmente comprimiendo ambas fosas nasales.

  • Si la compresión no detiene el sangrado, se debe consultar con el médico.

  • Cuando el médico estudia los antecedentes clínicos y realiza la exploración física pregunta al paciente sobre posibles trastornos de la coagulación y el uso de fármacos que alteran la coagulación de la sangre, como warfarina, clopidogrel, aspirina (ácido acetilsalicílico) y otros fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE).

  • Ante un sangrado nasal se debe intentar la compresión durante 10 minutos.

Recursos en este artículo