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Cálculos en las vías urinarias

(Nefrolitiasis; litiasis renal; urolitiasis)

Por Glenn M. Preminger, MD, James F. Glenn Professor of Urology and Chief, Division of Urologic Surgery;Director, Duke University Medical Center;Duke Comprehensive Kidney Stone Center

Las piedras (cálculos) son masas duras que se forman en las vías urinarias y que pueden causar dolor, hemorragia o una infección, o bien bloquear el flujo de orina.

  • Los cálculos pequeños pueden ser asintomáticos, pero los cálculos grandes causan un dolor insoportable en el área de la espalda entre las costillas y la cadera.

  • Por lo general, para diagnosticar los cálculos se realizan pruebas de diagnóstico por la imagen y un análisis de orina.

  • Algunas veces, la formación de cálculos puede evitarse con cambios en la dieta o aumentando la ingesta de líquidos.

  • Los cálculos que no logran pasar por sí mismos se eliminan con litotricia o mediante una técnica endoscópica.

Los cálculos de las vías urinarias comienzan a formarse en un riñón y pueden aumentar de tamaño en un uréter o en la vejiga. Según el lugar donde esté situado el cálculo, se denomina cálculo renal, cálculo ureteral o cálculo vesical. El proceso de formación del cálculo se llama urolitiasis, litiasis renal o nefrolitiasis.

Las vías urinarias

Cada año, alrededor de 1 de cada 1000 adultos en los Estados Unidos es hospitalizado a causa de cálculos en las vías urinarias. Los cálculos son más frecuentes en personas adultas de mediana edad y de edad avanzada y en los hombres. El tamaño de los cálculos va de los que son tan pequeños que no pueden ser observados a simple vista hasta los de 2,5 cm de diámetro o más. Un cálculo grande, el llamado cálculo coraliforme (también denominado cálculo «en asta de ciervo» por sus múltiples ramificaciones que tienen esta forma), puede llenar casi la totalidad de la pelvis renal (la cámara colectora central del riñón) y los conductos que desembocan en él (cálices).

Interior del riñón

Puede producirse una infección de las vías urinarias por la proliferación de las bacterias atrapadas en la orina estancada en el lugar de la obstrucción. Cuando los cálculos bloquean las vías urinarias durante un largo periodo de tiempo, la orina refluye hacia los tubos del interior del riñón y causa una presión excesiva que puede provocar su hinchazón (hidronefrosis) y finalmente lesionarlo.

Tipos de cálculos

Los cálculos están compuestos de minerales presentes en la orina que forman cristales. A veces los cristales crecen en el interior de los cálculos. Cerca del 85% de los cálculos están compuestos de calcio, y el resto están formados por varias sustancias, que incluyen ácido úrico, cistina o estruvita. Los cálculos de estruvita (una mezcla de magnesio, amonio y fosfato) también se denominan cálculos de infección, porque solo se forman en orina infectada.

Causas

Los cálculos se forman porque la orina está demasiado saturada de sales que luego se convierten en cálculos o porque la orina no tiene inhibidores de la formación de cálculos. El citrato es un inhibidor porque normalmente se une al calcio, que suele estar involucrado en la formación de cálculos.

Los cálculos son más frecuentes en personas con ciertas enfermedades (por ejemplo, hiperparatiroidismo, deshidratación y acidosis tubular renal) y en las personas cuya dieta es muy rica en proteínas de origen animal y vitamina C o en quienes no consumen suficiente agua o calcio. Las personas con antecedentes familiares de formación de cálculos son más propensas a tener cálculos de calcio y a padecerlos con mayor frecuencia. Las personas que se han sometido a una cirugía para perder peso (cirugía bariátrica) también presentan mayor riesgo de formación de cálculos.

En raras ocasiones, los fármacos (incluido el indinavir) y las sustancias de la alimentación (por ejemplo, melamina) causan cálculos.

Síntomas

Los cálculos, especialmente los minúsculos, pueden ser asintomáticos. Los cálculos de la vejiga pueden causar dolor en la parte inferior del abdomen. Los que obstruyen el uréter, la pelvis renal o cualquiera de los conductos de evacuación del riñón, producen dolor de espalda o un cólico renal. El cólico renal se caracteriza por un dolor insoportable e intermitente, que suele localizarse en la zona entre las costillas y la cadera, que se extiende por el abdomen y con frecuencia hasta la región de los genitales. El dolor tiende a producirse en oleadas, aumentando gradualmente hasta su máxima intensidad, para luego desaparecer en un periodo de 20 a 60 minutos. El dolor se irradia a la parte baja del abdomen, hacia la ingle y los testículos o la vulva.

Otros síntomas incluyen náuseas y vómitos, desazón, sudoración y presencia de sangre, de un cálculo o de un fragmento de cálculo en la orina. La persona puede sentir la necesidad imperiosa de orinar con frecuencia, en especial cuando el cálculo desciende por el uréter. Escalofríos, fiebre, ardor o dolor al orinar, orina turbia y maloliente, además de hinchazón abdominal en algunas ocasiones.

Diagnóstico

  • Síntomas

  • Tomografía computarizada

Los médicos suelen sospechar la presencia de cálculos en las personas que presentan cólico renal. Algunas veces la sospecha del médico se basa en la respuesta dolorosa a la palpación en la espalda y la ingle o dolor en la zona genital sin ninguna otra causa aparente. Encontrar sangre en la orina apoya el diagnóstico, pero no todos los cálculos provocan la presencia de sangre en la orina. En ocasiones, los síntomas y los hallazgos de la exploración física son tan específicos que no se necesitan pruebas adicionales, particularmente en las personas que han tenido cálculos en las vías urinarias anteriormente. Sin embargo, la mayoría de las personas sienten un dolor intenso y presentan síntomas y hallazgos que hacen probables otras explicaciones para el dolor, así que es necesario realizar pruebas complementarias para excluir esas otras causas. Los médicos deben diferenciar entre la presencia de cálculos y otras posibles causas de dolor abdominal intenso, incluyendo:

La tomografía computarizada (TC) helicoidal (también llamada espiral) realizada sin material de contraste radiopaco suele ser el mejor procedimiento diagnóstico. La TC puede localizar el cálculo y también indicar el grado de obstrucción de las vías urinarias; también detecta muchas otras anomalías que pueden causar un dolor similar al producido por los cálculos. La principal desventaja de la TC es que las personas que se someten a ella están expuestas a radiación. A pesar de ello, este riesgo parece prudente cuando las causas posibles incluyen otras enfermedades graves que podrían ser diagnósticadas con la TC, como un aneurisma aórtico o una apendicitis. En la actualidad se usan de forma habitual dispositivos y métodos de TC más nuevos que limitan la exposición a la radiación.

La ecografía es una alternativa a la TC y no requiere exposición a la radiación. Sin embargo, la ecografía, en comparación con la TC, no suele identificar los cálculos pequeños (especialmente cuando están instalados en el uréter), ni la localización exacta de la obstrucción en las vías urinarias, ni algunos de los otros trastornos graves que puedan causar los síntomas.

¿Sabías que...?

  • Las personas que tienen cálculos renales recurrentes deben considerar limitar el número de tomografías computarizadas para prevenir la exposición excesiva a la radiación.

La radiografía de abdomen expone a la persona a mucha menos radiación que la TC, pero son mucho menos precisas en el diagnóstico de cálculos y solo pueden mostrar los cálculos de calcio. Cuando los médicos sospechan que la persona tiene un cálculo de calcio, la radiografía es una alternativa para confirmar su presencia o ver hasta dónde ha llegado el cálculo en su descenso por el uréter.

La urografía excretora (anteriormente denominada urografía intravenosa o pielografía intravenosa) consta de una serie de radiografías tomadas después de una inyección intravenosa de un medio de contraste radiopaco. Esta prueba puede detectar cálculos y determinar con precisión el grado con el que están bloqueando las vías urinarias, pero se tarda mucho tiempo y conlleva el riesgo de exposición al medio de contraste (por ejemplo, una reacción alérgica o empeoramiento de la insuficiencia renal). Los médicos rara vez recurren a la urografía excretora si hay posibilidad de practicar una TC o una ecografía.

Suele realizarse un análisis de orina, que puede mostrar la presencia de sangre y pus en la orina, tanto si se han manifestado síntomas como si no.

Determinación del tipo de cálculo

Al establecer el diagnóstico de cálculos, los médicos prescriben la realización de las pruebas necesarias para determinar el tipo de cálculo. Es conveniente que las personas afectadas recuperen los cálculos que expulsan. Pueden recuperarlos filtrando la orina a través de un papel o un tamiz. Los cálculos encontrados deben ser analizados. Según cuál sea el tipo de cálculo serán necesarios llevar a cabo análisis de orina y de sangre para medir las concentraciones de calcio, hormonas y otras sustancias que puedan aumentar el riesgo de formación de cálculos.

Prevención

En una persona que ha eliminado un cálculo de calcio por primera vez, la probabilidad de formación de otro es de aproximadamente el 15% dentro de 1 año, el 40% en 5 años y el 80% a los 10 años. Las medidas necesarias para prevenir la formación de nuevos cálculos varían según la composición de los ya existentes.

Es recomendable beber grandes cantidades de líquidos (8 a 10 vasos de 300 mL al día) para prevenir todo tipo de cálculos. Otras medidas preventivas dependen en parte del tipo de cálculo.

Cálculos de calcio

Las personas con cálculos de calcio tienen un trastorno llamado hipercalciuria, en el cual el exceso de calcio se excreta en la orina. Para estas personas, tomar medidas que reduzcan la cantidad de calcio en la orina puede ayudar a evitar la formación de nuevos cálculos; una de estas medidas consiste en seguir una alimentación baja en contenido de sodio y alta en potasio. La ingesta de calcio debe estar próxima a los valores normales (de 1000 a 1500 mg diarios, alrededor de 2 o 3 raciones de productos lácteos al día). El riesgo de formación de un nuevo cálculo es en realidad mayor si la dieta contiene muy poco calcio, así que no debe tratarse de eliminar el calcio de la dieta. Sin embargo, las personas afectadas deberían evitar las fuentes de exceso de calcio, tales como los antiácidos que contienen calcio.

Los diuréticos tiacídicos como la clortalidona o la indapamida también reducen la concentración de calcio en la orina de las personas afectadas. Tomar citrato de potasio ayuda a corregir el bajo nivel de citrato en la orina, una sustancia que inhibe la formación de cálculos de calcio. La restricción de proteína animal en la dieta puede ayudar a reducir el calcio en la orina y el riesgo de formación de cálculos en muchas personas con cálculos de calcio.

¿Sabías que...?

  • Las personas que tienen cálculos de calcio son más propensas a desarrollar otros cálculos, tanto si su alimentación contiene un exceso como un defecto de calcio.

La alta concentración de oxalato en la orina, que contribuye a la formación de cálculos de calcio, puede ser consecuencia del consumo excesivo de alimentos ricos en dicha sustancia (como ruibarbo, espinacas, cacao, nueces, pimienta y té) o de la existencia de ciertos trastornos intestinales (incluidas algunas intervenciones quirúrgicas para la pérdida de peso). El citrato de calcio, la colestiramina y una dieta baja en alimentos con grasas y oxalato contribuye a reducir los niveles de oxalato presentes en la orina de algunas de las personas afectadas. La pridoxina (vitamina B6) reduce la cantidad de oxalato que produce el organismo.

En casos muy infrecuentes, cuando los cálculos de calcio se deben a hiperparatiroidismo, sarcoidosis, intoxicación por vitamina D, acidosis tubular renal o cáncer, hay que tratar la enfermedad subyacente.

Cálculos de ácido úrico

Los cálculos de ácido úrico son casi siempre causados por niveles excesivos de acidez en la orina. Para alcalinizar la orina, se debería administrar citrato de potasio a todas las personas que presenten cálculos de ácido úrico, ya que con ello se neutralizan los elevados niveles de acidez que dan lugar a la formación de este tipo de cálculos. En ocasiones, se puede utilizar alopurinol o bien una dieta baja en proteínas de origen animal para reducir los niveles de ácido úrico en la orina. También es importante tomar mucho líquido.

Cálculos de cistina

Para los cálculos formados por cistina, los niveles urinarios de cistina deben mantenerse bajos, tomando abundantes líquidos y a veces mediante la administración de alfa-mercaptopropionilglicina (tiopronina) o penicilamina.

Cálculos de estruvita

Las personas con cálculos recurrentes de estruvita necesitan tomar antibióticos continuamente para prevenir las infecciones del tracto urinario. El ácido acetohidroxámico también puede ser útil en personas con cálculos de estruvita.

Tratamiento

  • Para calmar el dolor se utilizan antiinflamatorios no esteroideos u opiáceos, según sea necesario.

  • A veces, la eliminación de los cálculos

Los cálculos pequeños que no causan síntomas, bloqueo de las vías urinarias ni infección no suelen necesitar tratamiento y suelen eliminarse solos. Los cálculos mayores (de más de 5 mm) y los que están más cerca de los riñones son menos propensos a eliminarse solos. Algunos medicamentos (la tamsulosina o los bloqueadores de los canales de calcio) pueden aumentar la probabilidad de expulsión espontánea del cálculo.

Alivio del dolor

El dolor del cólico renal puede aliviarse con fármacos antiinflamatorios no esteroideos (AINE). Si el dolor es intenso, a veces se precisan opiáceos.

Estrategias para favorecer la expulsión de los cálculos

Para favorecer la circulación de los cálculos, suele considerarse recomendable beber bastante líquido o administrarlo abundantemente por vía intravenosa, pero no está clara la utilidad del procedimiento. Los alfa-bloqueantes adrenérgicos (como la tamsulosina) pueden ayudar a eliminar el cálculo. Cuando el cálculo ya ha sido expulsado en la orina no se requiere ningún otro tratamiento posterior.

Procedimientos de derivación para sortear los cálculos

A veces, cuando una obstrucción es grave, los médicos insertan temporalmente un tubo (stent o endoprótesis) en el uréter para sortear el cálculo obstructor. Los médicos insertan un instrumento de visualización telescópica (cistoscopio, un tipo de endoscopio) en la vejiga y pasan el stent o endoprótesis a través del cistoscopio y hacia el interior de la abertura del uréter. El stent se empuja hacia arriba más allá del cálculo que obstruye. El stent se deja en su lugar hasta que se puede eliminar el cálculo (por ejemplo, mediante cirugía).

Como alternativa, los médicos pueden drenar el bloqueo mediante la inserción de un tubo de drenaje a través de la espalda hacia el interior del riñón (tubo de nefrostomía).

Eliminación de cálculos

A menudo se puede utilizar la litotricia por ondas de choque para romper un cálculo, con un diámetro de ½ pulgada (1 centímetro) o menos, en la pelvis renal o en la zona superior del uréter. En este procedimiento, las ondas de choque producidas por un generador de ondas de sonido se dirigen al organismo y rompen el cálculo. Los fragmentos del cálculo se eliminan después en la orina. Algunas veces, se extirpa el cálculo con unas pinzas especiales utilizando un endoscopio (una sonda de visualización) que se introduce a través de una pequeña incisión en la piel, o se rompe el cálculo en pequeños fragmentos mediante una sonda conectada a una máquina de litotricia y después los fragmentos se expulsan en la orina. En ocasiones, se utiliza un láser para romper el cálculo. Cuando se utiliza el láser, la técnica recibe el nombre de litotricia con láser de holmio.

Eliminación de un cálculo mediante ondas ultrasónicas

En ocasiones, los cálculos renales pueden fragmentarse utilizando las ondas ultrasónicas producidas por un litotritor o litotriptor, en una técnica denominada litotricia extracorpórea por ondas de choque (SWL, por sus siglas en inglés).

Después de utilizar un dispositivo de ultrasonido o un fluoroscopio para localizar el cálculo, el litotriptor se coloca contra la espalda, y las ondas sonoras se dirigen al cálculo y lo rompen en pedazos. A continuación, la persona ingiere líquidos para impulsar los fragmentos del cálculo hacia el exterior del riñón y eliminarlos a través de la orina.

Algunas veces aparece sangre en la orina o hematomas en el abdomen una vez concluida la intervención, pero en pocas ocasiones se producen complicaciones graves.

Se puede insertar en la uretra y a través de la vejiga un ureteroscopio (una sonda de visualización pequeña, un tipo de endoscopio) para eliminar cálculos de pequeño tamaño situados en la parte inferior del uréter y que requieren su eliminación. En algunos casos, el ureteroscopio se utiliza con un dispositivo que permite romper los cálculos en fragmentos más pequeños, de modo que puedan ser extraídos con el ureteroscopio o expulsados en la orina (este procedimiento se denomina litotricia intracorpórea). Por lo general, se utiliza litotricia con láser de holmio. En este procedimiento, se utiliza un láser para romper el cálculo.

Se puede utilizar nefrolitotomía percutánea para eliminar algunos cálculos renales más grandes. En la nefrolitotomía percutánea, el médico practica una pequeña incisión en la espalda de la persona y luego inserta en el riñón una cánula de observación telescópica (llamada nefroscopio, una especie de endoscopio). El médico inserta una sonda a través del nefroscopio para romper el cálculo en fragmentos más pequeños y luego los elimina (nefrolitotripsia).

Hacer la orina más alcalina (por ejemplo, con citrato de potasio administrado por vía oral durante 4 a 6 meses) a veces puede disolver gradualmente cálculos de ácido úrico; sin embargo; otros tipos de cálculos no se pueden disolver de esta manera.

Puede ser necesaria una intervención quirúrgica para extraer los cálculos de mayor tamaño que estén causando la obstrucción.

La cirugía endoscópica se utiliza por lo general para eliminar los cálculos de estruvita. Los antibióticos no son útiles en las infecciones de las vías urinarias hasta haber extraído los cálculos por completo.

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