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Diálisis

Por James I. McMillan, MD, Associate Professor of Medicine, Nephrology Fellowship Program , Loma Linda University

La diálisis es el proceso artificial mediante el cual se extraen los productos de desecho y el exceso de agua del organismo. Este proceso es necesario cuando los riñones no funcionan correctamente.

La diálisis puede ser necesaria por diferentes motivos, pero la más frecuente es la incapacidad de los riñones para filtrar adecuadamente los productos de desecho de la sangre (insuficiencia renal). La funcionalidad renal puede disminuir rápidamente (llamada lesión renal aguda o insuficiencia renal aguda, ver Lesión renal aguda), o bien los riñones pueden perder lentamente su capacidad de filtrar los productos de desecho (llamada enfermedad renal crónica o insuficiencia renal crónica, ver Enfermedad renal crónica o nefropatía crónica). En las personas con insuficiencia renal, muchos médicos recomiendan la diálisis cuando los análisis de sangre muestran que los riñones ya no pueden filtrar adecuadamente los productos de desecho y su acumulación causa problemas. Si se trata de lesión renal aguda, los médicos continúan con la diálisis hasta que los resultados de los análisis de sangre indican que la persona ha recuperado la función renal adecuada. Para las personas con enfermedad renal crónica, la diálisis puede utilizarse como una terapia a largo plazo o como medida temporal hasta que se pueda trasplantar un riñón. La diálisis a corto plazo o la de urgencia también pueden utilizarse para eliminar líquidos, determinados fármacos o venenos del organismo.

Tomar la decisión de comenzar un proceso de diálisis de larga duración no es fácil, ya que esta decisión significa un gran cambio en el estilo de vida de la persona, que incluye el hecho de depender de una máquina para mantenerse con vida. Sin embargo, para la mayor parte de las personas, un programa de diálisis eficaz proporciona una calidad de vida aceptable. La mayoría de las personas sometidas a diálisis pueden seguir una dieta tolerable, tienen una presión arterial normal y evitan la progresión del daño neural, la anemia grave (una disminución del número de glóbulos rojos en la sangre, que transportan oxígeno a las células del organismo) y otras complicaciones peligrosas.

La diálisis, por lo general, precisa el esfuerzo de un equipo de personas. El médico indica la necesidad de someterse a diálisis, trata las complicaciones y proporciona atención médica. El personal de enfermería vigila el bienestar general de la persona, le proporciona instrucción sobre el procedimiento de diálisis y sobre lo que debe hacer para mantener el mejor estado de salud posible, supervisa el procedimiento y a los técnicos de diálisis. Con frecuencia, un trabajador social evalúa la salud mental, organiza el transporte y se encarga de arreglar el procedimiento cuando debe hacerse en otras localidades si la persona se va de viaje, y organiza la asistencia en casa cuando es necesario. Los nutricionistas recomiendan una dieta apropiada y supervisan la respuesta a determinadas alteraciones dietéticas. Cuando la diálisis va a utilizarse de forma temporal hasta que pueda trasplantarse un riñón, el cirujano de trasplante forma parte también del equipo de diálisis. Para la hemodiálisis (en la que se extrae la sangre del cuerpo y se filtra mediante una máquina de riñón artificial o hemodializador), un técnico se encarga de iniciar el procedimiento y supervisar la máquina de diálisis durante el mismo. Para la hemodiálisis, los médicos como el cirujano vascular y a menudo un radiólogo intervencionista preparan los vasos sanguíneos para que la sangre pueda ser retirada fácilmente del cuerpo y pasar por un ciclo a través de la máquina de diálisis.

En casos puntuales se utiliza otra técnica (como la hemofiltración o la hemoperfusión) para filtrar temporalmente la sangre y lograr lo que haría la diálisis. Estas técnicas se utilizan con mayor frecuencia si no se puede hacer diálisis, para eliminar las toxinas de la sangre o para eliminar grandes cantidades de líquido en algunas personas que sufren insuficiencia renal aguda.

Tipos de diálisis

Hay dos métodos de diálisis:

  • Hemodiálisis

  • Diálisis peritoneal

Hemodiálisis

En la hemodiálisis, se extrae la sangre del organismo y se bombea con una máquina hacia un dializador (riñón artificial). El dializador filtra los residuos metabólicos de desecho de la sangre y devuelve la sangre purificada al organismo. Es posible ajustar la cantidad de líquido devuelto.

La hemodiálisis necesita un acceso repetido al torrente sanguíneo. Los médicos pueden conseguir un acceso temporal mediante la inserción de un gran catéter intravenoso en una vena adecuada para este efecto, por lo general, una que se encuentre cerca del cuello. Sin embargo, para facilitar un acceso a largo plazo, habitualmente se efectúa quirúrgicamente una conexión artificial entre una arteria y una vena (fístula o derivación arteriovenosa). En esta técnica suele unirse la arteria radial del antebrazo con la vena cefálica en el antebrazo. Posteriormente, a consecuencia de ello, la vena cefálica se agranda y la corriente sanguínea a través de ella aumenta, con lo que se consigue que la vena sea adecuada para la punción repetida con una aguja. Las fistulas o derivaciones arteriovenosas las crean los cirujanos vasculares. Cuando es imposible crear una fístula, pueden conectarse quirúrgicamente una arteria y una vena usando un conector sintético (implante), que por lo general se coloca en el brazo de la persona. En la hemodiálisis, un técnico coloca agujas en la fístula o el injerto de la persona.

Durante el procedimiento de hemodiálisis, se utiliza heparina, un anticoagulante que evita que la sangre se coagule en el dializador. Dentro del dializador, una membrana porosa artificial separa la sangre del líquido (el dializado). El líquido, los productos de desecho y los electrólitos de la sangre se filtran por la membrana hacia el dializado. Los pequeños poros de la membrana no permiten filtrar las células sanguíneas y las proteínas de gran tamaño, por consiguiente, estas permanecen en la sangre. La sangre dializada (purificada) se devuelve al organismo de la persona tratada.

Los dializadores tienen diversos tamaños y grados de eficacia. Una sesión de diálisis dura por lo general entre 3 y 5 horas. La mayor parte de las personas que padecen enfermedad renal crónica necesitan someterse a una sesión de hemodiálisis 3 veces por semana.

La complicación más frecuente de la hemodiálisis es la hipotensión arterial durante o poco después de la diálisis. La presión arterial suele aumentar durante el periodo entre tratamientos. Los afectados, sobre todo al iniciarse la hemodiálisis, pueden sufrir calambres musculares, prurito, náuseas y vómitos, así como cefaleas, síndrome de las piernas inquietas y dolor en el pecho y en la espalda. Con menor frecuencia pueden aparecer confusión, agitación, visión borrosa y/o convulsiones.

Las complicaciones también pueden estar relacionadas con el injerto o fístula, por ejemplo, infecciones, coágulos de sangre, hemorragias y abultamiento (formación de aneurismas). La persona afectada debe comunicar de inmediato a su médico cualquiera de los siguientes trastornos:

  • Dolor

  • Enrojecimiento o calor

  • Roturas en la piel cercana

  • Hematomas

  • Sangrado prolongado desde la zona de la fístula

  • Bulto que crece rápidamente (en pocos días o menos) sobre el injerto o fístula

  • Pérdida de la sensación vibratoria o de pulso que la zona del injerto o fístula tiene normalmente

  • Hinchazón (edema)

Algunas complicaciones habituales de la hemodiálisis

Complicación

Causa habitual

Fiebre

Bacterias o sustancias en el torrente sanguíneo que causan fiebre (pirógenos)

Sobrecalentamiento del dializado

Reacciones alérgicas potencialmente mortales (anafilaxia)

Alergia a una sustancia en el dializador o al tubo que lleva la sangre, o a los fármacos administrados durante la diálisis

Hipotensión arterial

Eliminación excesiva de líquido

Arritmias cardíacas

Concentraciones anómalas de potasio y otras sustancias en la sangre

Hipotensión arterial

Émbolos de aire

Entrada de aire en el tubo que lleva la sangre

Hemorragia en el intestino, el cerebro, los ojos o el abdomen

Uso excesivo de heparina para impedir la coagulación en el dializador

Infección

Entrada de bacterias en el torrente sanguíneo a través de la aguja introducida en las venas para el acceso de la hemodiálisis

Calambres musculares

Posiblemente cambios rápidos en la cantidad o la distribución de fluidos o sales en el organismo

Diálisis peritoneal

En la diálisis peritoneal, el peritoneo, la membrana que reviste el abdomen y recubre los órganos abdominales, actúa como un filtro permeable. Esta membrana tiene una superficie extensa y una rica red de vasos sanguíneos. El peritoneo, dentro de la cavidad abdominal (peritoneal), puede filtrar con facilidad las sustancias que provienen de la sangre. Se inyecta un líquido (dializado) por un catéter que penetra a través de la pared abdominal hasta el espacio peritoneal, dentro del abdomen. Dicho líquido debe permanecer en el abdomen el tiempo suficiente para que los productos de desecho procedentes del torrente sanguíneo pasen lentamente a su interior. Luego se extrae el dializado, se desecha y se reemplaza por otro nuevo.

Por lo general, se usa un catéter blando de silicona o de poliuretano poroso porque permite que el dializado fluya suavemente y la probabilidad de que cause lesiones es baja. Se puede instalar un catéter temporalmente al lado de la cama del paciente o puede colocarse de forma permanente mediante intervención quirúrgica. Existe un tipo de catéter permanente que acaba sellándose junto con la piel y puede cerrarse con un tapón en los momentos en que no se esté utilizando.

La diálisis peritoneal se puede realizar utilizando una máquina (llamada diálisis peritoneal automatizada) o bien sin ella (llamadas técnicas manuales).

Las técnicas de diálisis peritoneal manual son las más simples. No se utiliza ninguna máquina. Hay dos tipos:

  • En esta técnica se calientan a temperatura corporal las bolsas que contienen el líquido dializador y se vierten en la cavidad peritoneal (abdominal) mediante un proceso que dura unos 10 minutos. El líquido dializador se deja allí de 60 a 90 minutos (tiempo de permanencia), y luego se evacúa en aproximadamente 10 o 20 minutos. A continuación, se repite el proceso. El tratamiento completo puede durar de 12 a 24 horas. Entre periodos de diálisis, no hay dializado en la cavidad peritoneal.

  • En la diálisis peritoneal ambulatoria continua, el dializado suele evacuarse y reponerse 4 o 5 veces diarias. Por lo general, se efectúan 3 de estos intercambios de líquido dializador durante el día, con tiempos de permanencia de 4 horas o más. Por la noche se efectúa un intercambio con un tiempo prolongado de permanencia de 8 a 12 horas durante el sueño. La diálisis peritoneal ambulatoria continua se diferencia de la diálisis peritoneal intermitente en que siempre se dializa en la cavidad peritoneal.

Las técnicas de diálisis peritoneal automatizada se están convirtiendo en las formas más utilizadas de diálisis peritoneal. En la diálisis peritoneal automatizada, un dispositivo automatizado hace varios intercambios durante la noche, mientras la persona duerme. Estas técnicas disminuyen el número de intercambios durante el día, pero impiden la movilidad durante la noche, puesto que requiere el uso de un equipo incómodo. A veces se realiza intercambio durante el día. Las técnicas automatizadas de diálisis peritoneal se dividen en tres subcategorías:

  • La diálisis peritoneal cíclica continua consiste en un tiempo de permanencia diurno largo (de 12 a 15 horas) y de 3 a 6 intercambios nocturnos que realiza una máquina cicladora automatizada.

  • En la diálisis peritoneal intermitente nocturna la máquina cicladora realiza intercambios durante la noche mientras que la cavidad peritoneal de la persona se queda sin líquido dializador durante el día.

  • La diálisis peritoneal tidal es una modificación en la que parte del líquido dializador se deja en la cavidad peritoneal de un intercambio al siguiente. Esta técnica puede ser más cómoda para la persona. La diálisis peritoneal tidal puede realizarse con tiempo de permanencia diurno o sin él.

Algunas personas requieren una combinación de diálisis peritoneal ambulatoria continua y diálisis peritoneal cíclica continua para lograr la eliminación adecuada de los productos de desecho de la sangre.

Elección de la técnica

Para determinar el tipo de diálisis que se acomoda mejor a un paciente hay que considerar muchos factores, entre ellos su estilo de vida. Frecuentemente el paciente se somete a diálisis en un centro especializado, que suele ser externo a un hospital. La diálisis peritoneal puede efectuarse en casa, lo que evita trasladarse a un centro de hemodiálisis.

Los médicos recomiendan hemodiálisis en las personas con heridas o intervenciones quirúrgicas abdominales recientes, o bien en los casos en que algún defecto en la pared abdominal dificulte la aplicación de la diálisis peritoneal. La diálisis peritoneal la toleran mejor las personas cuya presión arterial fluctúa con frecuencia entre periodos de presión arterial elevada o normal y periodos de baja presión arterial.

Algunas complicaciones habituales de la diálisis peritoneal

Complicación

Causa

Hipotensión arterial

Pérdida excesiva de líquidos y sal durante la diálisis

Hemorragia

Perforación accidental de un órgano interno al colocar el catéter

Extracción del catéter del organismo

Irritación e inflamación de la membrana que reviste el abdomen (peritoneo) o la zona en torno al lugar de la inserción (cuando el catéter no se ajusta a la pared abdominal)

Infección

Procedimientos sin esterilización durante la diálisis

Bajo nivel de albúmina (una proteína) en la sangre

Pérdida de proteína en el líquido extraído durante la diálisis junto con una insuficiencia de proteína en la dieta

Formación de cicatrices (fibrosis) en el peritoneo*

Inflamación e infección

Electrólitos en el líquido de la diálisis

Uso de ciertos fármacos

Alta concentración de azúcar (glucosa) en sangre

Uso de un dializado peritoneal con una elevada concentración de glucosa (utilizado para extraer agua y sodio durante la diálisis)

Hernias abdominales o inguinales

Aumento de la presión interna del abdomen causada por la exposición constante a una gran cantidad de líquido que debilita las barreras que suelen prevenir el movimiento excesivo de los órganos y otras estructuras

Estreñimiento

Seguir una dieta pobre en fibra o tomar sales de calcio para tratar las altas concentraciones de fosfatos en sangre provoca el ensanchamiento del intestino y esto probablemente interfiere con el flujo de dializado dentro y fuera del abdomen

*El peritoneo actúa como un filtro en la diálisis peritoneal. Cuando presenta cicatrices, los líquidos y los productos de desecho ya no pueden pasar fácilmente a su través para ser eliminados.

Las complicaciones más frecuentes y molestas de la diálisis peritoneal son la infección del líquido peritoneal (que causa inflamación del peritoneo, denominada peritonitis) y la infección de la zona donde el catéter entra en la piel (punto de inserción). La peritonitis puede causar un dolor abdominal agudo, constante e intenso en toda la zona abdominal, pero en ocasiones provoca poco dolor. La infección en el punto de inserción causa enrojecimiento de la piel y dolor en ese punto. Estas infecciones pueden ser tratadas con antibióticos y un buen cuidado de la herida.

Comparación de la hemodiálisis y la diálisis peritoneal

Cuando falla la función renal, se procede a extraer los productos de desecho y el exceso de agua de la sangre mediante hemodiálisis o diálisis peritoneal.

En la hemodiálisis, la sangre sale del cuerpo y pasa por un dializador (denominado riñón artificial) que la filtra. Para facilitar este acceso se realiza una conexión artificial entre una arteria y una vena (fístula arteriovenosa).

En la diálisis peritoneal, el peritoneo se utiliza como filtro. El peritoneo es una membrana que reviste el abdomen y recubre los órganos abdominales, y crea así un espacio dentro del abdomen, denominado espacio peritoneal o cavidad abdominal. Los productos de desecho del organismo se drenan a través del peritoneo en el líquido (dializador) de la cavidad abdominal.

Consideraciones especiales

Alimentación

Las personas que se someten a diálisis necesitan una dieta especial. Quienes se someten a diálisis peritoneal suelen tener poco apetito y pierden proteínas durante la diálisis. La dieta debe tener suficientes calorías (unas 32 kcal/kg de peso ideal, un poco más en los niños) y ser relativamente alta en proteínas (alrededor de 1 gramo de proteína por kg de peso ideal por día). The American Association of Kidney Patients dispone de una guía de alimentación. Debe restringirse el consumo de sal, tanto la sal de mesa habitual que contiene sodio como la sal que contiene potasio.

En los pacientes en tratamiento con hemodiálisis, la ingestión diaria de sodio y potasio debe ser aún más restringida; también se debe limitar el consumo de alimentos ricos en fósforo. La ingesta diaria de líquidos solo se restringe en personas con escasa excreción de orina o una concentración sanguínea de sodio permanentemente baja o decreciente. Es importante controlar el aumento de peso diariamente; el aumento excesivo de peso entre tratamientos de hemodiálisis indica un consumo demasiado abundante de líquidos por parte del paciente. En general, una ingestión de líquido excesiva es resultado del exceso en la ingestión de sodio, que hace que la persona esté sedienta.

Para reemplazar los nutrientes perdidos a causa de la hemodiálisis o la diálisis peritoneal se necesitan suplementos multivitamínicos. Debe comentarse con un médico o con un nutricionista la posibilidad de tomar suplementos vitamínicos.

Consideraciones médicas

Dado que la persona con nefropatía crónica acaba padeciendo anemia, puede administrarse eritropoetina o darbepoetina con el fin de estimular la producción de glóbulos rojos (eritrocitos). También es necesario tomar hierro para ayudar al organismo a producir nuevos glóbulos rojos (eritrocitos).

Para eliminar el exceso de fosfato en la dieta, se utilizan compuestos que actúan uniéndose al fosfato, como, por ejemplo, el carbonato cálcico o el acetato cálcico.

Normalmente, el tejido óseo del organismo es reemplazado continuamente y gracias a ello los huesos se mantienen fuertes y densos. Los riñones convierten la vitamina D a su forma activa (calcitriol), que contribuye a regular la cantidad de calcio en la sangre y la cantidad utilizada para producir tejido óseo. En las personas con insuficiencia renal, los riñones no pueden convertir suficiente vitamina D a su forma activa, por lo que los niveles de hormona paratiroidea pueden aumentar. Los niveles altos de la hormona paratiroidea pueden causar debilidad de los huesos al disminuir su densidad. Dicha enfermedad ósea se denomina osteodistrofia renal (ver Enfermedad renal crónica o nefropatía crónica). Para corregir este problema, se administra la forma activa de la vitamina D o una sustancia similar para reducir las elevadas concentraciones de hormona paratiroidea.

Las personas que se someten a diálisis suelen presentar varios factores de riesgo de arteriopatía coronaria, como hipertensión arterial, aumento de los niveles de lípidos (grasas) en sangre y diabetes, por lo que deben intentar disminuir este riesgo.

Asimismo, estas personas pueden padecer estreñimiento, lo que puede dificultar la diálisis peritoneal. Si el intestino se llena con demasiadas heces, el volumen adicional puede bloquear parcialmente el catéter que drena el líquido de diálisis. Las personas afectadas pueden necesitar tomar laxantes, pero por lo general se dan formadores de masa (tales como la ispágula o medicamentos con plantas del género Plantago) o sorbitol, y no laxantes que contengan fosfato o magnesio (ver Laxantes).

En personas que toman quelantes de fosfato que contengan aluminio puede aparecer una alta concentración de aluminio en sangre (toxicidad del aluminio). Otra fuente potencial de aluminio es el agua usada para preparar el dializado. Dado que hoy en día muchos de los quelantes de fosfato disponibles no tienen aluminio y dado que el aluminio se elimina de manera efectiva durante la preparación del agua ultrapura utilizada en el dializado, la toxicidad por aluminio es poco habitual. La toxicidad por aluminio puede causar debilidad en los huesos, anemia y demencia. Puede administrarse deferoxamina a través del catéter peritoneal o por vía intravenosa para ayudar a eliminar el aluminio del organismo.

La calcifilaxia es un trastorno poco frecuente en el que las arterias se endurecen, lo que provoca una reducción en el flujo sanguíneo de la piel del tronco, las nalgas y las piernas. En parte se produce por una alta concentración de calcio y fósforo en sangre. Aparecen ampollas dolorosas en la piel y úlceras que a menudo se infectan de forma que si sobreviene una infección grave, puede afectar a todo el organismo y ser mortal. El tratamiento pretende disminuir las complicaciones de la calcifilaxia. Por ejemplo, la infección se trata con antibióticos, y el dolor se trata con analgésicos. Se pueden administrar medicamentos para reducir la concentración de calcio y fósforo en sangre. Las heridas se tratan con cuidados minuciosos de la piel.

Consideraciones psicosociales

Las personas que se someten a diálisis pueden experimentar diversas limitaciones (pérdidas) en todos los aspectos de su vida; la posible pérdida de independencia puede llegar a ser especialmente frustrante. Puede ser difícil hacer frente a los cambios en el estilo de vida. Muchas personas sometidas a diálisis se deprimen y sufren ansiedad. La asistencia psicológica y social a menudo ayuda a las familias al igual que a los pacientes que siguen un programa de diálisis; por este motivo, muchos centros de diálisis ofrecen apoyo psicológico y social. Se ayuda a manejar la pérdida de independencia y se anima a las personas a continuar con sus intereses previos. Los pacientes sometidos a hemodiálisis necesitan que el traslado de ida y vuelta a los centros de diálisis se programe de forma regular y organizada. Las sesiones de diálisis pueden interferir con el trabajo, la escuela o las actividades de ocio.

Más de la mitad de las personas adscritas a programas de diálisis a largo plazo tienen 60 años de edad o más. Se ha observado que las personas de edad avanzada a menudo se adaptan mejor que las personas jóvenes a la diálisis a largo plazo y a la pérdida de independencia. Sin embargo, las personas de edad avanzada que se someten a diálisis pueden volverse más dependientes de sus hijos mayores o no sentirse capaces de vivir solas; además, son más propensas a sentirse cansadas como consecuencia del tratamiento. A menudo es preciso modificar las responsabilidades familiares y las funciones establecidas para adaptarlas a la pauta de la diálisis, lo que crea cierta tensión emocional y sentimientos de culpa y de incompetencia.

Consideraciones en los niños

Los niños cuyo proceso de crecimiento resulta alterado pueden sentirse aislados y diferentes de sus compañeros. Los jóvenes y adolescentes, que normalmente se cuestionan sobre su propia identidad, su independencia y su imagen, pueden encontrar más problemas de este tipo si se someten a diálisis. Por otro lado, en los niños sometidos a diálisis, es importante la alimentación, ya que deben recibir suficientes nutrientes que contribuyan a su desarrollo.

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