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Lesión renal aguda

Por James I. McMillan, MD, Associate Professor of Medicine;Chief, Nephrology Section, Loma Linda University;VA Loma Linda Healthcare System

La lesión renal aguda (también llamada insuficiencia renal aguda) es una disminución rápida (a lo largo de días o semanas) de la capacidad de los riñones para filtrar los residuos metabólicos presentes en la sangre.

  • Las causas incluyen los trastornos que disminuyen el flujo de sangre a los riñones, dañan los riñones en sí o bloquean el drenaje de orina desde estos.

  • Los síntomas son, entre otros, hinchazón, náuseas, cansancio, picor, dificultad respiratoria y síntomas de la enfermedad que ha provocado la lesión renal aguda.

  • Las complicaciones serias incluyen insuficiencia cardíaca y niveles elevados de potasio en sangre.

  • El diagnóstico se lleva a cabo a partir de análisis de sangre y orina, y generalmente con pruebas de diagnóstico por la imagen.

  • El tratamiento consiste en corregir la causa de la lesión renal aguda y, en algunos casos, someterse a diálisis.

La lesión renal aguda puede aparecer como consecuencia de cualquier afección que disminuya el aporte de sangre a los riñones o que obstruya el flujo de orina a lo largo de las vías urinarias; así mismo, también puede ser consecuencia de una enfermedad que afecte a los riñones en sí. En muchas personas, la causa de la lesión renal aguda no puede identificarse. Si ambos riñones funcionan normalmente, el daño a uno de ellos (por ejemplo, a causa de la obstrucción por un cálculo renal) no suele causar problemas importantes dado que el riñón sano puede compensarlo y por lo general mantener los parámetros funcionales renales cerca de la normalidad. Por lo tanto, la lesión renal aguda puede ser difícil de detectar. Para que una lesión renal aguda cause problemas significativos, por lo general ambos riñones deben estar dañados o funcionar de manera anómala.

Causas principales de la lesión renal aguda

Causa

Problema subyacente

Aporte insuficiente de sangre a los riñones

Pérdida de sangre

Pérdida de grandes cantidades de sodio y de líquidos

Lesiones físicas que obstruyen los vasos sanguíneos

Bombeo inadecuado del corazón (insuficiencia cardíaca)

Presión arterial extremadamente baja (choque)

Insuficiencia hepática (síndrome hepatorrenal)

Fármacos que disminuyen el flujo de sangre a los riñones

Lesión en los riñones

Aporte de sangre a los riñones lo bastante reducido como para producir daño renal

Sustancias tóxicas (por ejemplo, medicamentos, colorantes radiopacos usados en las pruebas de diagnóstico por la imagen y venenos)

Reacciones alérgicas (por ejemplo, a ciertos antibióticos)

Trastornos que afectan a las unidades de filtración (nefronas) de los riñones (por ejemplo, glomerulonefritis aguda, nefritis tubulointersticial, tumores que dañan los riñones o daño en los vasos sanguíneos, como ocurre con el síndrome hemolítico-urémico, lupus eritematoso sistémico [lupus], enfermedad renal ateroembólica, síndrome de Goodpasture, granulomatosis con poliangitis [anteriormente, granulomatosis de Wegener], o poliarteritis nudosa)

Infecciones graves generalizadas (septicemia)

Flujo de orina obstruido

Bloqueo (obstrucción) de la vejiga (por ejemplo, por un agrandamiento de la próstata, estrechamiento de la uretra o cáncer de vejiga)

Presión de un tumor en las vías urinarias

Piedras en los uréteres o la vejiga

Obstrucción en los riñones (por ejemplo, por cristales o cálculos, tales como oxalato o ácido úrico)

Síntomas

Los síntomas dependen de la gravedad del deterioro de la actividad renal, su velocidad de progresión y su causa.

En algunas personas, el primer síntoma de lesión renal aguda es la retención de agua, que provoca un aumento de peso e hinchazón de los pies y los tobillos o inflamación de la cara y las manos. Las personas afectadas notan que la orina tiene una coloración oscura, lo que puede indicar diversos trastornos renales. La cantidad de orina (que para la mayoría de los adultos sanos está entre 750 mL y 2 L por día) en general disminuye hasta menos de 500 mL por día o se interrumpe por completo. La disminución importante en la producción de orina se denomina oliguria y el hecho de no producir orina se denomina anuria. Sin embargo, algunas personas con lesión renal aguda continúan produciendo cantidades normales de orina.

A medida que la lesión renal aguda persiste y los residuos metabólicos se acumulan en el organismo, las personas afectadas experimentan una disminución de la capacidad de concentración en las tareas mentales, inapetencia, náuseas y picor generalizado (prurito). Las personas con lesión renal aguda pueden presentar dolor torácico, espasmos musculares o incluso convulsiones. Si se acumula líquido en los pulmones, pueden notar falta de aliento o disnea.

Si la causa es un bloqueo (obstrucción), el reflujo de orina hacia los riñones hace que el sistema de drenaje se dilate (un trastorno denominado hidronefrosis). La obstrucción urinaria suele causar un dolor sordo y persistente por debajo de las costillas inferiores, pero también puede causar calambres, que oscilan entre leves e insoportables, por lo general a lo largo de los costados (flancos) del cuerpo; algunas personas con hidronefrosis presentan sangre en la orina. Si la obstrucción está localizada por debajo de la vejiga, esta se agranda. Si la vejiga aumenta de tamaño rápidamente, es probable que se sienta un dolor intenso en la pelvis, justo por encima del pubis. Si se agranda lentamente, el dolor puede ser mínimo, pero la parte inferior del abdomen puede hincharse a causa de la distensión forzada de la vejiga.

Si la lesión renal aguda aparece durante una hospitalización, la causa suele relacionarse con alguna lesión reciente, una intervención quirúrgica, un fármaco o una dolencia, como puede ser una infección. Pueden predominar los síntomas de la causa de la lesión renal aguda; por ejemplo es posible que, antes de la aparición de los síntomas de insuficiencia renal, aparezcan fiebre alta, hipotensión arterial con riesgo de muerte (choque) y síntomas de insuficiencia cardíaca o hepática, que pueden ser más evidentes y urgentes que los síntomas renales.

Algunos de los trastornos que causan lesión renal aguda también afectan a otras partes del organismo. Por ejemplo, el síndrome de Goodpasture o la granulomatosis con poliangitis (antes, granulomatosis de Wegener), que dañan los vasos sanguíneos de los riñones, pueden lesionar también los vasos sanguíneos de los pulmones y provocar un esputo sanguinolento al toser. Las erupciones cutáneas son características de algunas causas de lesión renal aguda, como la poliarteritis nudosa, el lupus eritematoso sistémico (lupus) y la exposición a algunos medicamentos tóxicos.

Diagnóstico

Los análisis que determinan los niveles de creatinina y urea en sangre permiten confirmar el diagnóstico. Un aumento diario progresivo de la creatinina indica lesión renal aguda. La concentración de creatinina es también el mejor indicador del grado o la gravedad del deterioro de la actividad renal. Con toda probabilidad, cuanto mayor sea la concentración más grave será la disminución de la actividad renal. Otros análisis de sangre detectan desequilibrios metabólicos que se producen si la disminución de la actividad renal es grave, como un aumento de la acidez en la sangre (acidosis, que causa un descenso en la concentración de bicarbonato), elevada concentración de potasio (llamada hipercalemia o hiperpotasiemia), baja concentración de sodio (hiponatremia) y elevada concentración de fósforo (hiperfosfatemia).

Los hallazgos de la exploración física sirven al médico para identificar la causa de la lesión renal aguda. Por ejemplo, unos riñones hipertrofiados o sensibles al tacto pueden ser indicio de una obstrucción con hidronefrosis. Por otro lado, las pruebas de orina (como el análisis de orina y la medición de determinados electrólitos) permiten al médico establecer si la causa de la lesión renal aguda es el aporte insuficiente de sangre a los riñones, una lesión renal o una obstrucción urinaria.

Las imágenes de los riñones obtenidas mediante ecografía o tomografía computarizada (TC) permiten, en algunos casos, identificar la hidronefrosis o la dilatación de la vejiga. Las imágenes también muestran el tamaño de los riñones. Se pueden hacer radiografías de las arterias y las venas que entran y salen del riñón (angiografía) si se sospecha que la causa es la obstrucción de los vasos sanguíneos. Sin embargo, la angiografía se realiza solamente si las otras pruebas no brindan información suficiente, dado que en la angiografía se utiliza un colorante radiopaco (agente de contraste) que contiene yodo y que expone al riñón a un riesgo de daño adicional. La angiografía por resonancia magnética (ARM) puede proporcionar el mismo tipo de información. Sin embargo, en la ARM se usa tradicionalmente gadolinio, una sustancia que en algunos casos causa un trastorno que desencadena la producción de tejido cicatricial en el organismo (dermatopatía fibrosante nefrogénica). Por esta razón actualmente se usa menos la ARM. Si las otras pruebas no revelan la causa de la lesión renal, puede ser necesaria una biopsia para establecer el diagnóstico y realizar un pronóstico.

¿Sabías que...?

  • Si ambos riñones funcionan normalmente, un trastorno debe afectar a los dos para causar síntomas o dar resultados alterados en las pruebas funcionales renales.

Pronóstico

La lesión renal aguda y sus complicaciones inmediatas, como la retención de agua, las concentraciones elevadas de ácido y de potasio en sangre y un aumento del nivel de nitrógeno ureico en sangre por lo general pueden tratarse con éxito. La tasa global de supervivencia está alrededor del 50%. La supervivencia es inferior al 50% en las personas que presentan varios órganos que funcionan inadecuadamente al mismo tiempo. Aún más, la supervivencia es del 90% en las personas cuya lesión renal aguda se debe a la disminución del flujo sanguíneo por pérdida de líquidos corporales a causa de hemorragia, vómito o diarrea, es decir, en circunstancias que son reversibles si reciben tratamiento. Alrededor del 10% de las personas que sobreviven a una lesión renal aguda requieren diálisis o trasplante de riñón; la mitad de ellos, de inmediato, y los demás porque su actividad renal va deteriorándose de forma gradual.

Tratamiento

Algunas de las complicaciones de la lesión renal aguda son graves e incluso potencialmente mortales. Los pacientes pueden precisar ser tratados en la unidad de cuidados intensivos.

Cualquier causa de lesión renal aguda que pueda ser tratada debe recibir tratamiento lo antes posible. Por ejemplo, si la causa es una obstrucción, puede ser necesario eliminarla mediante la introducción de un catéter (un tubo flexible que se introduce en la vejiga), una endoscopia o una intervención quirúrgica.

A menudo, los riñones se curan por sí mismos, especialmente si la presencia de la lesión renal ha sido inferior a 5 días y no se ha visto complicada por otros problemas médicos, como una infección. Durante este tiempo, se toman medidas para evitar que la disminución de la funcionalidad renal cause problemas graves. Estas medidas pueden incluir lo siguiente:

  • Restringir el uso de ciertos fármacos

  • Restringir los líquidos, el sodio, el fósforo y el potasio en la dieta

  • Mantener una nutrición adecuada

  • Administrar fármacos si las concentraciones de potasio o fosfato en sangre son demasiado altas

  • Diálisis

Los médicos limitan estrictamente el consumo de sustancias que son eliminadas a través del riñón, lo que incluye una gran cantidad de medicamentos. Usualmente se restringe el consumo de sal (sodio) y potasio. La ingestión de líquidos se limita a reemplazar las cantidades que pierde el organismo, a menos que el líquido sea necesario por el escaso aporte de sangre a los riñones. El peso se mide todos los días porque los cambios en el peso son un buen indicador de si en el organismo hay demasiada agua o muy poca.

Se proporciona una dieta saludable a las personas cuyo estado les permite comer. Son aceptables cantidades moderadas de proteínas, por lo general 0,8 a 1 g por kg de peso corporal. La restricción en el consumo de alimentos ricos en fósforo (como productos lácteos, hígado, legumbres, nueces y la mayoría de las bebidas refrescantes) disminuye la concentración de fosfato en la sangre.

A veces se administra sulfonato sódico de poliestireno por vía oral o rectal para tratar una concentración elevada de potasio en sangre. Pueden administrarse por vía oral sales de calcio (carbonato de calcio o acetato de calcio) o sevelámero para prevenir o tratar las altas concentraciones de fósforo en la sangre.

En las personas en proceso de recuperación de una lesión renal aguda causada por obstrucción no están restringidos los líquidos. Durante el periodo de recuperación, los riñones no pueden reabsorber el sodio y el agua con normalidad, y durante cierto tiempo después de resolverse la obstrucción puede producirse una gran cantidad de orina. Durante la recuperación, las personas afectadas también necesitan reponer líquidos y electrólitos, como sodio, potasio y magnesio.

La lesión renal aguda puede prolongarse, y en tal caso es necesario extraer los productos de desecho y el exceso de agua. Los desechos son eliminados mediante diálisis, por lo general hemodiálisis (ver Hemodiálisis). Si se estima que la pérdida de funcionalidad renal será prolongada, la diálisis se comienza tan pronto como se confirma el diagnóstico. La diálisis puede ser necesaria solo temporalmente, hasta la recuperación de la función renal, que puede tardar varios días o semanas.

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