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Obstrucción de las vías urinarias

Por Glenn M. Preminger, MD, Professor of Surgery and Chief, Division of Urologic Surgery;Director, Duke University Medical Center;Duke Comprehensive Kidney Stone Center, Duke University Medical Center

La obstrucción de las vías urinarias es un bloqueo que inhibe el flujo de orina por su ruta normal (las vías urinarias) que incluye los riñones, los uréteres, la vejiga y la uretra.

  • La obstrucción puede ser total o parcial

  • Puede provocar lesión renal, cálculos renales e infección.

  • Los síntomas son, entre otros, dolor en el costado, disminución o aumento del flujo de orina y necesidad de orinar por la noche.

  • Los síntomas ocurren con más frecuencia si la obstrucción es repentina y total.

  • Las pruebas diagnósticas comprenden la inserción de una sonda uretral, la inserción de un tubo de observación (uretroscopio) en la uretra y pruebas de diagnóstico por la imagen.

  • El tratamiento se basa en medidas para abrir una ruta bloqueada y tratar la causa de la obstrucción.

Un bloqueo (obstrucción) en cualquier punto de las vías urinarias, desde los riñones (donde se produce la orina) hasta la uretra (por donde la orina sale del cuerpo) puede aumentar la presión en las vías urinarias y ralentizar el flujo de orina. Puede ocurrir de forma brusca o bien ir evolucionando con lentitud durante varios días, semanas o incluso meses y puede causar la oclusión completa o solo parcial de parte de las vías urinarias. A veces solo está afectado un riñón, pero la obstrucción puede afectar a ambos riñones.

Cada año, alrededor de 2 de cada 1000 personas en los Estados Unidos son hospitalizadas por una obstrucción de las vías urinarias. En los niños, la obstrucción se debe principalmente a alteraciones congénitas que afectan a las vías urinarias. Los hombres, en particular los mayores de 60 años, también tienen más probabilidades de verse afectados ya que, con la edad, la próstata tiende a aumentar de tamaño y bloquear el flujo de orina.

Hidronefrosis: Distensión del riñón

En la hidronefrosis, el riñón está hinchado (distendido) a causa de la obstrucción del flujo de orina. La orina se acumula detrás de la obstrucción y permanece en los túbulos renales (pequeños tubos del riñón) y la zona central colectora (pelvis renal).

Normalmente, la orina sale de los riñones a una presión extremadamente baja. Si se obstruye el flujo de orina, esta refluye por detrás de la obstrucción y alcanza finalmente los túbulos del riñón y su zona de recolección (pelvis renal), provoca hinchazón en el riñón (lo dilata) y ejerce presión sobre sus tejidos internos. Dicha distensión del riñón se llama hidronefrosis. La presión elevada debida a la obstrucción puede finalmente lesionar el riñón y producir como resultado su pérdida funcional. Cuando el flujo de orina se halla obstruido, es mucho mayor la probabilidad de formación de cálculos, así como la aparición de una infección debido a que las bacterias que han entrado en las vías urinarias no son expulsadas. Si están obstruidos ambos riñones, el resultado es insuficiencia renal.

Si la distensión de la pelvis renal se mantiene durante mucho tiempo, puede producirse una inhibición de las contracciones musculares rítmicas que normalmente desplazan la orina desde los uréteres hasta la vejiga (peristaltismo). El tejido muscular normal de las paredes del uréter puede ser reemplazado por tejido cicatricial, lo que tiene como consecuencia una lesión permanente.

La obstrucción parcial y total tienden a causar problemas similares, pero la mayoría ellos, y en particular el daño renal, son más graves cuando la obstrucción es total.

Causas

La obstrucción puede ser parcial o total, afectar a uno o ambos lados y aparecer de forma rápida (aguda) o lenta (crónica). Las causas más frecuentes suelen ser:

  • En niños: anomalías estructurales, por ejemplo, defectos congénitos como válvulas en la parte interna posterior de la uretra (denominadas válvulas uretrales posteriores) y otras constricciones que estrechan o bloquean el uréter o la uretra

  • En adultos jóvenes: piedras o cálculos en un riñón, en un uréter o en otras partes de las vías urinarias (ver Cálculos en las vías urinarias)

  • En adultos mayores: hiperplasia benigna de próstata (HBP), cáncer de próstata, tumores y cálculos

Dado que la HBP es tan habitual en los hombres de edad avanzada (ver Hiperplasia benigna de la próstata (HBP)), la obstrucción es más frecuente en hombres. Otras causas habituales de obstrucción son la estenosis (estrechamiento causado por tejido cicatricial) del uréter o la uretra que aparecen después de la radioterapia, la cirugía u otros procedimientos realizados en las vías urinarias.

Otras causas posibles de obstrucción de las vías urinarias son las siguientes:

  • Pólipos en el uréter

  • Coágulos en el uréter o en su interior

  • Tumores en el uréter o cerca de él

  • Trastornos de los músculos o de los nervios en el uréter o la vejiga (tales como los causados por medicamentos con efectos anticolinérgicos, por defectos congénitos o por lesión medular)

  • Formación de tejido fibroso (cicatricial) en el uréter o a su alrededor debido a intervenciones quirúrgicas, radioterapia o fármacos (en especial, la metisergida)

  • Abultamiento del extremo inferior del uréter dentro de la vejiga (ureterocele)

  • Tumores, abcesos y quistes en la vejiga, el cuello del útero o cérvix, el útero, la próstata u otros órganos pélvicos

  • Una gran masa de heces atascadas en el recto (impactación rectal)

Durante el embarazo puede producirse una hidronefrosis de ambos riñones si el útero agrandado comprime los uréteres. Las alteraciones hormonales que se producen durante el embarazo pueden empeorar el problema al reducir las contracciones musculares que normalmente desplazan la orina hasta la vejiga. Este trastorno, denominado generalmente hidronefrosis del embarazo, suele resolverse al finalizar el embarazo, aunque la pelvis renal y los uréteres pueden permanecer algo dilatados después.

Síntomas

Los síntomas dependen de la causa, de la localización de la obstrucción y de su duración. Cuando la obstrucción comienza rápidamente y se produce distensión de la vejiga, el uréter y/o el riñón suele causar dolor. Si el riñón está distendido, puede darse un cólico renal. El cólico renal cursa con dolor insoportable entre las costillas y la cadera en el lado afectado y aparece y desaparece cada pocos minutos. El dolor puede extenderse a un testículo o a la zona vaginal. La persona puede tener náuseas y vómitos.

La obstrucción de un uréter no reduce el flujo de orina, aunque la obstrucción puede detener o reducir el flujo si afecta a los uréteres de ambos riñones o a la uretra. La obstrucción de la uretra o de la salida de la vejiga causa dolor, presión y dilatación vesical.

Las personas con una obstrucción progresiva y lenta que causa hidronefrosis no presentan síntomas o bien experimentan solo crisis molestas de un dolor leve en el costado (la parte de la espalda entre el extremo inferior de las costillas y la columna vertebral) del lado afectado. A veces un cálculo renal obstruye temporalmente el uréter y causa un dolor que aparece de modo intermitente.

La obstrucción que conduce a la hidronefrosis puede originar síntomas leves del aparato digestivo, como náuseas, vómitos y dolor abdominal. Los niños a veces presentan estos síntomas cuando la hidronefrosis es provocada por un defecto congénito en el que la unión de la pelvis renal con el uréter es demasiado estrecha (obstrucción de la unión ureteropélvica).

Las personas con infecciones del conducto urinario pueden tener pus en la orina, fiebre y molestias en la zona de la vejiga o de los riñones.

Diagnóstico

  • Cateterización de la vejiga

  • Pruebas de diagnóstico por la imagen

Es importante establecer el diagnóstico en las primeras etapas, porque la mayoría de los casos de obstrucción pueden corregirse y porque una demora en el tratamiento suele conducir a lesiones renales irreversibles. Los médicos pueden sospechar de obstrucción por los síntomas de una persona, como cólico renal, síntomas de distensión de la vejiga o por una disminución del volumen de orina. En contadas ocasiones la distensión del riñón puede notarse en el costado, por lo general si el riñón está muy dilatado en un lactante, un niño o un adulto delgado. A veces puede notarse la distensión de la vejiga en la parte inferior del abdomen, justo por encima del hueso púbico.

Los médicos necesitan realizar pruebas para establecer el diagnóstico.

El sondaje de la vejiga (introducción de un tubo hueco y flexible por la uretra) suele ser la primera prueba diagnóstica en pacientes que presentan síntomas que sugieren una distensión vesical, como la presión pélvica o la dilatación. Si la sonda drena una gran cantidad de orina desde la vejiga, significa que están obstruidas la salida de la vejiga o la uretra. Muchos médicos, antes de proceder al sondaje de la vejiga, realizan una ecografía para comprobar si la vejiga contiene una gran cantidad de orina.

Se pueden realizar pruebas de diagnóstico por la imagen para identificar evidencias de obstrucción, como la hidronefrosis o una zona obstruida, cuando existe duda sobre su presencia. Por ejemplo, la ecografía es muy útil en la mayoría de personas (particularmente en niños y en mujeres embarazadas), porque es bastante precisa y no expone a radiación. La tomografía computarizada (TC) es una técnica alternativa. Es rápida y altamente precisa, especialmente para la identificación de cálculos. Por lo general, la TC ha conllevado la exposición a dosis considerables de radiación. Sin embargo, con los nuevos equipos de TC y las nuevas formas de utilizarlos, se pueden obtener imágenes con dosis mucho menores de radiación. La resonancia magnética nuclear (MRN) no es tan precisa como la ecografía o la tomografía computarizada (TC), pero se puede utilizar si es importante evitar la exposición de la persona a la radiación y si el lugar de la obstrucción no se puede visualizar mediante la ecografía.

Pueden utilizarse otras pruebas de diagnóstico por la imagen, como la cistouretrografía miccional (CUM), para identificar la zona obstruida, mayoritariamente en niños con obstrucción de la vejiga o de la uretra. Esta prueba de diagnóstico por la imagen puede identificar obstrucciones en esas estructuras (por ejemplo, cuando están causadas por anomalías congénitas). También puede identificar el flujo en retroceso de la orina desde la vejiga hacia los uréteres (llamado reflujo vesicoureteral), lo que causa infecciones de las vías urinarias, así como obstrucción. En la CUM, se hacen radiografías tras introducir una sustancia radiopaca a través de un catéter insertado en la vejiga.

Puede hacerse una endoscopia con un endoscopio flexible especial (cistoscopio) para examinar la uretra, la próstata y la vejiga. Se puede pasar por los uréteres o por los riñones un endoscopio rígido o flexible (ureteroscopio) para identificar los lugares donde hay obstrucción. A veces el cistoscopio, el ureteroscopio o ambos pueden también eliminar los objetos que causan la obstrucción.

Se realizan análisis de sangre y orina. Los resultados de los análisis de sangre suelen ser normales (en concreto cuando la obstrucción es parcial o aguda), aunque las pruebas pueden revelar una alta concentración de nitrógeno ureico (a veces llamada BUN, nitrógeno ureico en sangre, según sus siglas en inglés), de creatinina, o de ambas, si la obstrucción ha bloqueado por completo ambos riñones durante más de varias horas. Los resultados del análisis de orina (urianálisis) suelen ser normales, pero si la causa de la obstrucción es un cálculo o un tumor, o cuando la obstrucción se complica con infección, se detectan glóbulos blancos (leucocitos) o glóbulos rojos (eritrocitos).

Pronóstico

La obstrucción generalmente se puede aliviar, pero si se tarda demasiado, los riñones se pueden dañar de forma permanente. Sin embargo, ya que la actividad normal de uno solo de los dos riñones es suficiente para mantener el funcionamiento del organismo, es poco probable que aparezca una insuficiencia renal permanente a menos que el bloqueo haya afectado a ambos riñones durante algún tiempo, por lo menos durante varias semanas. El pronóstico también depende de la causa de la obstrucción. Por ejemplo, es más probable que cause daño a los riñones una infección no tratada que un cálculo renal.

Tratamiento

  • Alivio de la obstrucción

Generalmente el tratamiento tiene como objetivo aliviar la causa de la obstrucción. Por ejemplo, si la uretra se bloquea a causa de una hipertrofia prostática o un cáncer de próstata, la terapia puede incluir tratamiento farmacológico, como el tratamiento hormonal para el cáncer de próstata (ver Cáncer de próstata), cirugía o dilatación uretral. A veces son necesarios otros tratamientos, como la litotricia o la cirugía endoscópica, para eliminar los cálculos que bloquean el flujo de orina.

Si la causa de la obstruccción no se puede corregir de inmediato, particularmente si existen infección, insuficiencia renal o dolor intenso, se hace un drenaje de las vías urinarias. Cuando la hidronefrosis aguda está causada por una obstrucción que no se alivia con facilidad, la orina que se ha acumulado por encima de la obstrucción puede ser evacuada mediante un tubo flexible introducido a través de la espalda hacia el interior del riñón (tubo de nefrostomía) o introduciendo un tubo de plástico flexible que conecta la vejiga con el riñón (stent o endoprótesis ureteral). Las posibles complicaciones de la nefrostomía y del stent ureteral son el desplazamiento del tubo, la infección y las molestias. Si aparece una obstrucción uretral que debe ser aliviada rápidamente, los médicos insertan una sonda de goma flexible en la vejiga para drenar la orina.

En la hidronefrosis crónica no suele ser necesario el alivio de urgencia de la obstrucción que la ha causado. Las complicaciones de la obstrucción de las vías urinarias, como infecciones del tracto urinario e insuficiencia renal, si se producen, se tratan de inmediato.

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