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Obstrucción de las arterias renales

Por Zhiwei Zhang, MD, Associate Professor of Medicine.;Attending Nephrologist, Loma Linda University;VA Loma Linda Healthcare System

  • El estrechamiento gradual (estenosis) o la obstrucción completa repentina (oclusión) afectan a las arterias que irrigan uno de ambos riñones, las ramificaciones de dichas arterias o ambas cosas.

  • El resultado es insuficiencia renal o hipertensión arterial.

  • Una prueba de diagnóstico por la imagen permite observar el estrechamiento o la obstrucción.

  • En algunos casos es posible eliminar la obstrucción o ensanchar la arteria estrechada, lo que puede resultar eficaz.

Existen dos arterias renales; una suministra sangre al riñón derecho y la otra, al riñón izquierdo, y ambas se ramifican en otras muchas pequeñas arterias.

Un estrechamiento gradual de una o ambas arterias renales puede causar hipertensión arterial o un empeoramiento de la presión arterial alta que se encontraba, hasta ese momento, bajo control. La presión arterial puede permanecer elevada a pesar del tratamiento con múltiples fármacos antihipertensivos. En las personas con estenosis de la arteria renal que se medican con inhibidores de la enzima convertidora de la angiotensina (IECA), con un antagonista de los receptores de la angiotensina II o con un inhibidor de la renina para tratar la hipertensión arterial, la función renal puede empeorar rápidamente. El efecto es reversible si el fármaco se suspende de inmediato.

Causas

Es poco frecuente que se produzca una obstrucción de la arteria renal o de una de sus ramas grandes o medianas. Las causas son:

  • Desplazamiento de un coágulo sanguíneo procedente de otra parte del cuerpo hasta el interior de la arteria renal

  • Formación de un coágulo sanguíneo en el interior de la arteria renal

  • Desgarro en el revestimiento de la arteria aorta o de la arteria renal

  • Engrosamiento de las paredes de la arteria renal

La mayoría de las veces este tipo de obstrucciones se producen por el desplazamiento de un coágulo por el torrente sanguíneo, desde otra parte del organismo (convirtiéndose en émbolo) que se aloja en la arteria renal. Normalmente, estos coágulos pueden originarse como fragmentos de un coágulo más grande situado en el corazón o por la rotura de un depósito de grasa (ateroma) en la aorta (ver Enfermedad renal ateroembólica).

Asimismo, también es posible una obstrucción cuando se forma un coágulo en la propia arteria renal, por lo general donde esta ha sido lesionada. O bien puede producirse una lesión repentina como consecuencia de una intervención médica, como una operación quirúrgica, una angiografía o una angioplastia. También puede formarse un coágulo allí donde la arteria renal se ha lesionado gradualmente o ha sido dañada por ateroesclerosis, arteritis (una inflamación de las arterias) o un aneurisma (una protuberancia de formación lenta en la pared de la arteria).

Un desgarro del revestimiento de la aorta o de la arteria renal puede causar obstrucción repentina del flujo sanguíneo. También un desgarro puede ser causa de rotura de la arteria. Las enfermedades que provocan que las paredes de las arterias aumenten de grosor y pierdan elasticidad, debido a los depósitos de material graso (ateroesclerosis) o al desarrollo de un material fibroso (displasia fibromuscular) predisponen al desgarro de los vasos sanguíneos. Estos trastornos causan un estrechamiento significativo y la obstrucción parcial de las arterias renales incluso en ausencia de coágulos de sangre. Cuando se produce el estrechamiento o la obstrucción sin que exista un coágulo de sangre, el trastorno se denomina estenosis de la arteria renal.

Síntomas

Una obstrucción parcial de las arterias renales no suele causar síntomas. Si la obstrucción es repentina y completa, la persona puede sufrir un dolor constante en la región lumbar o en ocasiones en la zona inferior del abdomen. Una obstrucción total puede causar fiebre, náuseas, vómitos y dolor de espalda. En raras ocasiones, una obstrucción causa una hemorragia que da un color rojo o marrón oscuro a la orina. La obstrucción completa de ambas arterias renales, o de una arteria renal en personas con un solo riñón, detiene por completo la producción de orina y «cierra» los riñones (un trastorno denominado lesión renal aguda).

Cuando una obstrucción es consecuencia de un coágulo que se ha desplazado y se ha alojado en una de las ramificaciones de las arterias renales, la persona afectada puede presentar coágulos en cualquier parte del organismo, como en el intestino, el cerebro y la piel de los dedos de las manos y de los pies. Estos coágulos pueden causar dolor en esas zonas, así como ocasionar pequeñas úlceras, gangrena o un pequeño accidente cerebrovascular.

Cuando la obstrucción se desarrolla lentamente, los síntomas también se desarrollan más lentamente. La persona puede desarrollar hipertensión arterial que es difícil de controlar a pesar de recibir tratamiento óptimo. También pueden aparecer varios síntomas de la enfermedad renal crónica, empezando con cansancio, náuseas, inapetencia, prurito y falta de concentración. Los síntomas reflejan trastornos musculares, cerebrales, nerviosos, cardíacos, digestivos y cutáneos.

Diagnóstico

Los médicos sospechan la presencia de una obstrucción basándose en los síntomas. Los análisis clínicos, como el hemograma completo, los análisis de sangre para evaluar la función renal y el uroanálisis (examen microscópico de la orina), pueden aportar indicios adicionales.

Dado que ninguno de los síntomas ni las pruebas de laboratorio pueden identificar específicamente una obstrucción, los médicos deben realizar pruebas de diagnóstico por la imagen de los riñones. La angiotomografía computarizada, la angiografía por resonancia magnética (RMN), la ecografía Doppler y la gammagrafía de perfusión permiten observar la ausencia o disminución del flujo sanguíneo en el riñón afectado. Todas estas pruebas tienen ventajas e inconvenientes. Por ejemplo, la angiografía por TC y la angiografía por RMN son muy precisas. Sin embargo, la angiografía por TC implica el uso de un colorante radiopaco por vía intravenosa (agente de contraste), lo que aumenta el riesgo de daño renal en personas con función renal reducida. La angiografía por RMN implica el uso de un medio de contraste intravenoso (gadolinio) que aumenta el riesgo de fibrosis sistémica nefrogénica en pacientes con función renal disminuida. La fibrosis sistémica nefrogénica causa la formación de tejido cicatricial en todo el organismo y no es fácilmente reversible o curable.

La arteriografía es la prueba más precisa que los médicos pueden utilizar para confirmar el diagnóstico. En la arteriografía, se inserta un catéter en una arteria, lo cual a veces puede causar el daño de la misma. Además, como con la angiografía por TC, la arteriografía implica el uso de un medio de contraste radiopaco que aumenta el riesgo de daño renal. La arteriografía solo se realiza si los médicos están valorando la posibilidad de realizar una cirugía o una angioplastia para aliviar la obstrucción. Los médicos controlan el proceso de recuperación de la función renal mediante la repetición, a intervalos frecuentes, de análisis de sangre que miden la función renal.

En ciertas ocasiones se necesitan pruebas adicionales, como una ecocardiografía, para determinar la causa de los coágulos sanguíneos.

Pronóstico

Aunque la función renal mejora con el tratamiento, por lo general no se restaura completamente. El pronóstico es malo cuando la arteria está obstruida por coágulos que se forman en otras partes del organismo (como el corazón). Los coágulos de estas características también pueden desplazarse a otras partes del organismo (como el cerebro o el intestino) y provocar problemas en dichos órganos.

Tratamiento

El objetivo del tratamiento es prevenir un mayor deterioro del flujo sanguíneo renal y restaurar el que ha quedado obstruido. Si se presentan coágulos de sangre, el tratamiento habitual consiste en la administración de fármacos anticoagulantes (ver Fármacos y coagulación: Una relación complicada). Estos fármacos se administran primero por vía intravenosa y luego por vía oral, en ocasiones durante varios meses o más. Los anticoagulantes evitan que el primer coágulo aumente de tamaño y que se formen otros. Los fármacos para la disolución de los coágulos (fibrinolíticos o trombolíticos, ver Fármacos y coagulación: Una relación complicada) son a veces más eficaces que los anticoagulantes. Sin embargo, los fármacos fibrinolíticos solo mejoran la función renal cuando la arteria no se halla completamente obstruida o cuando los coágulos pueden disolverse rápidamente. Al cabo de 30 o 60 minutos de obstrucción total, es probable que se produzca una lesión permanente. Los fármacos fibrinolíticos son útiles solo si se administran en un plazo de 3 horas.

Algunas veces se realiza una intervención quirúrgica para abrir una arteria bloqueada por un coágulo, pero dicho tratamiento presenta un mayor riesgo de complicaciones y muerte, y no mejora la función renal más de lo que puedan hacerlo los anticoagulantes o los fármacos fibrinolíticos administrados como único tratamiento. El tratamiento farmacológico es casi siempre preferible a la intervención quirúrgica. Sin embargo, cuando la causa es una lesión, la arteria debe ser reparada quirúrgicamente.

Para eliminar la obstrucción causada por ateroesclerosis o displasia fibromuscular de una arteria renal, los médicos pueden hacer pasar un catéter con un globo en el extremo desde la arteria femoral, situada en la ingle, hasta la arteria renal. A continuación se infla el globo para forzar la abertura de la zona obstruida. Este procedimiento se denomina angioplastia transluminal percutánea. En esta técnica, el médico coloca un tubo hueco corto (stent o endoprótesis vascular) en la arteria para evitar que vuelva a producirse la obstrucción. Cuando la angioplastia no es eficaz, debe considerarse una intervención quirúrgica o una derivación para liberar o sortear la obstrucción causada por ateroesclerosis o displasia fibromuscular.

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