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Introducción a los traumatismos craneales

Por James E. Wilberger, MD, Allegheny General Hospital, Pittsburgh;Drexel University College of Medicine ; Derrick A. Dupre, MD, Allegheny General Hospital

  • Los accidentes automovilísticos son responsables de casi el 50% de los traumatismos craneales. También son causas frecuentes las caídas, las agresiones, los accidentes durante la práctica deportiva y las actividades recreativas.

  • Las personas con traumatismos craneales leves pueden presentar cefalea o mareos.

  • Las personas con traumatismos craneales más graves, tienen pérdida de consciencia o síntomas de disfunción cerebral.

  • La tomografía computarizada se utiliza para establecer si existen traumatismos craneales graves.

  • El tratamiento para personas con traumatismos graves tiene por objeto garantizar que el cerebro reciba oxígeno suficiente, así como mantener la presión cerebral en su normalidad.

Los huesos del cráneo, gruesos y duros, ayudan a proteger el cerebro de lesiones. Además, el encéfalo está rodeado de capas de tejido (meninges) que contienen líquido cefalorraquídeo y sirven de amortiguadores si se producen traumatismos. Por lo tanto, la mayoría de bultos y golpes en la cabeza no lesionan el cerebro y casi todos los traumatismos craneales que no afectan el cerebro se consideran menores.

Los traumatismos craneales pueden causar lesiones cerebrales (traumatismo craneoencefálico o TCE). En Estados Unidos, alrededor de 13 de cada 10 000 personas sufren una lesión craneal menor, y casi 3 de cada 10 000 sufren un traumatismo craneal grave cada año. Además, cada año de 2002 a 2006, alrededor de 1,7 millones de civiles tuvieron un TCE. Cerca de 1,4 millones fueron atendidos en los servicios de urgencias, casi 275 000 fueron hospitalizados y dados de alta, y 52 000 murieron. El TCE es responsable de cerca del 33% de todas las muertes causadas por lesiones de cualquier tipo. Cerca de 5,3 millones de personas tienen alguna discapacidad permanente debido a un traumatismo craneal. Alrededor del 25 al 33% de personas en Estados Unidos que tienen un traumatismo craneal grave mueren.

Aproximadamente, la mitad de los traumatismos craneales son consecuencia de accidentes de tráfico y se producen en más del 70% de estos accidentes. Otras causas comunes son las caídas (sobre todo en los adultos mayores y los niños pequeños), asaltos y accidentes durante actividades deportivas o recreativas. Los accidentes en el lugar de trabajo (por ejemplo, cuando se trabaja con máquinas) y las armas de fuego también pueden causar traumatismos craneales. A menudo, la lesión viene causada por un impacto directo. Sin embargo, el cerebro puede resultar afectado incluso si no se ha golpeado la cabeza, por ejemplo, en sacudidas violentas o desaceleraciones bruscas que pueden dañar el cerebro blando cuando este choca con el cráneo rígido. En estos casos puede que no haya lesiones visibles en la cabeza.

Los traumatismos craneales incluyen lesiones externas del cuero cabelludo, fracturas de cráneo, conmociones, magulladuras (contusiones) y desgarros (laceraciones) del cerebro, así como acumulación de sangre dentro del cerebro o entre el cerebro y el cráneo (lesión axonal difusa). El sangrado también puede desarrollarse entre las capas que cubren el cerebro (hemorragia subaracnoidea). De forma alternativa, es posible que el cerebro salga indemne pese a la gravedad de las lesiones externas.

Síntomas

Traumatismo craneal leve

Puede aparecer una protuberancia en la cabeza. Si hay una herida en el cuero cabelludo, la hemorragia es abundante porque en esta zona hay muchos vasos sanguíneos cerca de la superficie de la piel. Por lo tanto, una herida del cuero cabelludo parece más grave de lo que realmente es.

¿Sabías que...?

  • Debido a que el cuero cabelludo tiene muchos vasos sanguíneos, una lesión en esta zona puede sangrar profusamente incluso si la lesión en sí no es grave.

Los síntomas frecuentes incluyen cefalea, sensación de que todo da vueltas o aturdimiento. Algunas personas presentan confusión leve, náuseas y, muy frecuentemente en los niños, vómitos. Los niños pequeños solamente se vuelven irritables.

Una conmoción (ver Conmoción cerebral) es una alteración temporal y breve de la función mental, sin daño en la estructura del cerebro. A menudo, las personas pierden la consciencia durante poco tiempo (unos pocos minutos o menos), o simplemente están confusas o son incapaces de recordar eventos y experiencias (amnesia) que ocurrieron poco o justo antes de la lesión.

Durante algún tiempo después de una conmoción cerebral, las personas experimentan dolor de cabeza, mareos, fatiga, mala memoria, incapacidad para concentrarse, dificultad para dormir, dificultad para pensar, irritabilidad, depresión y ansiedad. A estos síntomas se les denomina síndrome posconmocional.

Traumatismo craneal grave

Las personas afectadas presentan algunos de los síntomas que ocurren con un traumatismo craneal leve. Algunos como el dolor de cabeza, pueden ser más graves. Los síntomas suelen empezar con un periodo de inconsciencia, que comienza en el momento del impacto. El tiempo de inconsciencia varia mucho. Algunas personas despiertan en segundos, mientras otras no despiertan durante horas e incluso días. Al despertar, la persona a menudo presenta somnolencia, confusión, inquietud y agitación. También puede tener vómitos, convulsiones o ambas cosas. El equilibrio y la coordinación también resultan, a veces, afectados. Según cuál sea el área del cerebro dañada, la capacidad de pensar, controlar emociones, moverse, sentir, hablar, ver, oír y recordar, resulta afectada, a veces de forma permanente.

En caso de que una persona presente una fractura de la base del cráneo, puede salir por la nariz o por los oídos, o por ambos, un líquido claro o sangre (ver Fractura de cráneo).

Hernia: el encéfalo bajo presión

El sangrado o la hinchazón en el encéfalo pueden causar que la presión dentro del cráneo empuje al cerebro hacia abajo. El resultado puede ser una hernia, en cuyo caso el tejido cerebral es empujado hacia la pequeña apertura natural que existe en unas láminas relativamente rígidas de tejido que separan el encéfalo en compartimentos: derecho e izquierdo, y superior e inferior. (Estos separadores son extensiones de la capa exterior del tejido que cubre el encéfalo, la duramadre.) La hernia comprime el tejido cerebral y, por lo tanto, lo daña.

El tipo más común de hernia es una hernia transtentorial. Una parte del lóbulo temporal es forzada a través del surco tentorial; la abertura en la lámina de tejido entre el lóbulo temporal y el cerebelo. La pupila del ojo puede llegar a dilatarse y no poder contraerse en respuesta a la luz. Una hernia transtentorial puede tener consecuencias catastróficas, incluyendo parálisis, estupor, coma, ritmos cardíacos anormales, alteraciones o cese de la respiración, paro cardíaco y muerte.

El cerebro lesionado puede sangrar o inflamarse. Tanto la hemorragia como la inflamación aumentan progresivamente la presión sobre el cerebro, porque el cráneo no puede expandirse para acomodar el aumento de volumen. A medida que se incrementa la presión intracraneal, los síntomas empeoran y aparecen nuevos. Los primeros síntomas de aumento de presión en el interior del cráneo incluyen empeoramiento del dolor de cabeza, deterioro del pensamiento, disminución del nivel de consciencia y vómitos. Posteriormente la persona deja de responder a los estímulos. Se puede dilatar una pupila. Finalmente (por lo general uno o dos días después del accidente), el aumento de la presión fuerza el descenso del cerebro, causando una hernia cerebral, la protrusión anormal del tejido cerebral a través de los compartimentos cerebrales. Si aumenta demasiado la presión sobre la base del encéfalo (tronco encefálico), que controla las funciones vitales como la frecuencia cardíaca o la respiración, la hernia puede causar coma e incluso la muerte.

Pronóstico

Traumatismo craneal leve

La mayoría de las personas se recuperan completamente, sobre todo si no se han desarrollado los síntomas del síndrome posconmocional. Los síntomas son frecuentes durante la semana posterior a la lesión cerebral y a menudo, se resuelven durante la segunda semana. Sin embargo, a veces persisten durante meses o, raramente, años. Las personas que han sufrido una conmoción cerebral parecen ser más vulnerables ante una nueva conmoción, especialmente si la nueva lesión se produce antes de que los síntomas de la conmoción anterior hayan desaparecido por completo (como sucede en un deportista que vuelve a practicar deporte demasiado pronto, ver Conmoción cerebral relacionada con el deporte).

Traumatismo craneal grave

En los adultos que han tenido un traumatismo craneal grave, la mayor parte de la recuperación se produce dentro de los primeros 6 meses, aunque la mejoría puede prolongarse hasta 2 años. Los niños tienden a recuperarse mejor, independientemente de la gravedad de la lesión y continúan mejorando durante un periodo mucho más prolongado.

Las posibles consecuencias de un traumatismo craneal grave varían desde una recuperación completa hasta discapacidad permanente de mayor o menor grado e incluso la muerte. Los problemas frecuentes a largo plazo incluyen amnesia, problemas de conducta (como ansiedad, inquietud, impulsividad, falta de inhibición, o falta de motivación), cambios repentinos de humor, depresión, trastornos del sueño, pérdida del olfato y disminución de la función intelectual. La recuperación de la memoria después de la pérdida del conocimiento debido a un traumatismo craneal grave depende de la rapidez con que se recupere la consciencia. Las personas que llegan a despertarse en la primera semana tienen más probabilidades de recuperar la memoria. Un trastorno convulsivo puede desarrollarse hasta 4 años después de un traumatismo craneal grave.

El tipo y la gravedad de las discapacidades dependen de la localización de la lesión en el cerebro y de su gravedad. Algunas funciones, como la vista y el control del movimiento de las extremidades, son controladas por áreas únicas en un lado del cerebro. La lesión de algunas de estas áreas suelen causar pérdida de la función correspondiente y, por tanto, incapacidad permanente. Las zonas intactas del cerebro algunas veces ejercen las funciones perdidas por la lesión de otra zona, lo que da como resultado una recuperación parcial. Sin embargo, al envejecer, el cerebro pierde la habilidad de desplazar funciones de un área a otra. En los niños, por ejemplo, las facultades del lenguaje están regidas por varias partes del cerebro, pero en los adultos están concentradas en un solo lado (el hemisferio izquierdo). Si las áreas del lenguaje del hemisferio izquierdo resultan gravemente afectadas antes de los 8 años, el hemisferio derecho asume la función del lenguaje de forma casi normal. Sin embargo, las lesiones de las áreas del lenguaje durante la edad adulta producen una invalidez permanente en lo que a esta capacidad se refiere.

La rehabilitación ayuda a minimizar la magnitud de los defectos funcionales (ver Rehabilitación después de una lesión cerebral).

Diagnóstico y tratamiento

Traumatismo craneal leve

El diagnóstico de los traumatismos craneales leves se basa en los síntomas y los resultados de las pruebas. Si un traumatismo craneal es leve y no causa otros síntomas además del dolor en el sitio de la lesión, se utilizan analgésicos suaves como el paracetamol (acetaminofeno). No se debe administrar aspirina (ácido acetilsalicílico) o cualquier otro medicamento antiinflamatorio no esteroideo, ya que estos medicamentos empeoran la hemorragia cerebral o craneal. Para cerrar los cortes se utilizan puntos (suturas) o grapas y, posteriormente, se aplican gasas o vendas. Después de la lesión, se debe comprobar cada pocas horas durante las primeras 24 horas que la persona lesionada no presenta síntomas potencialmente graves. A los niños que han tenido un traumatismo craneal menor se les puede permitir dormir, pero hay que despertarlos cada pocas horas para controlar los síntomas.

La persona lesionada debe ser evaluada para buscar síntomas que indiquen deterioro de la función cerebral. Estos síntomas incluyen somnolencia y confusión, convulsiones, vómitos repetidos, dolor de cabeza intenso, incapacidad para sentir o mover un brazo o una pierna, incapacidad para reconocer a las personas o el entorno, pérdida del equilibrio, problemas para hablar o ver, falta de coordinación, respiración ruidosa y emisión de líquido claro (líquido cefalorraquídeo) a través de la nariz o el oído. Estos síntomas se desarrollan horas o a veces días después de la lesión original. Si aparecen estos síntomas, es esencial la atención médica inmediata.

¿Sabías que...?

  • La intensidad del traumatismo craneal externo tiene poco que ver con la intensidad de la lesión cerebral.

  • No se debe mover el cuello de una persona que ha sufrido un traumatismo intenso en la cabeza, ya que podría estar roto.

  • El paracetamol (acetaminofeno) es el mejor analgésico después de sufrir un traumatismo craneal.

Si una lesión craneal causa pérdida de la consciencia, aunque sea de forma breve, es necesaria la valoración médica inmediata. Si el médico considera que los síntomas o los signos sugieren una lesión cerebral, se lleva a cabo una tomografía computarizada (TC) o una resonancia magnética nuclear (RMN), y cualquier lesión significativa del cráneo o del tejido cerebral debe ser tratada. La tomografía computarizada es más precisa para el diagnóstico de fractura craneal y la resonancia magnética nuclear para cierto tipo de lesiones cerebrales. Las radiografías craneales no suelen ser útiles.

Si los síntomas y los resultados de una TC muestran que puede haber lesiones cerebrales, se ingresa a la persona afectada en el hospital. Los niños han de ser ingresados en el hospital por estos motivos o si hay pérdida de consciencia, aunque sea breve, o convulsiones. También son ingresados en el hospital si se observan indicios de violencia.

Traumatismo craneal grave

Si la lesión craneal es de origen traumático (por ejemplo, debida a un accidente de tráfico) o la persona está inconsciente, se debe llamar a una ambulancia. Cuando el personal de emergencias transporta a una persona que ha sufrido un traumatismo craneal grave, debe hacerlo con mucho cuidado para evitar que empeore la lesión. Hay que suponer que el cuello está fracturado hasta que se demuestre lo contrario. En estos casos se estabilizan la cabeza, el cuello y la columna vertebral. Generalmente, se sujeta a la persona afectada a una tabla fija mediante un collar rígido y se protege con almohadillas para evitar cualquier movimiento.

Cuando una persona llega al hospital con un presunto traumatismo craneal grave, los médicos y el personal de enfermería realizan una exploración física para determinar la gravedad real de la lesión. En primer lugar, se verifican los signos vitales, incluyendo frecuencia cardíaca, presión arterial y respiración. Una persona que no está respirando adecuadamente necesita un respirador artificial. El personal médico debe verificar de inmediato si esa persona está orientada y si es capaz de responder a órdenes. También determinan los estímulos necesarios para lograr la apertura ocular. Posteriormente, se analizan las funciones cerebrales básicas y se controlan, por ejemplo, el tamaño de las pupilas y su reacción a la luz, la capacidad de mover los brazos y las piernas, el uso del lenguaje, la coordinación y los reflejos. Para verificar una posible lesión cerebral, se realiza una TC. A veces, además de la TC, también se realiza una RMN. Las radiografías craneales no suelen ser necesarias porque, aunque identifican la fractura craneal, dan muy poca información sobre la lesión cerebral. Para determinar si existe fractura en el cuello, se realizan radiografías o una TC.

Las personas con lesiones craneales graves requieren ingreso hospitalario, por lo general en una unidad de cuidados intensivos. La presión arterial y los niveles de oxígeno y dióxido de carbono en sangre se deben mantener en niveles estables. Se controla la presión arterial y se reduce al mínimo la inflamación del cerebro mediante el ajuste de la cantidad de líquidos administrados por vía intravenosa, y algunas veces con la administración intravenosa de fármacos que incrementan la excreción de fluidos (diuréticos, tales como manitol y furosemida) o una solución salina concentrada (solución salina hipertónica). Una solución de sal concentrada puede ayudar a minimizar la inflamación del cerebro con más eficacia que los diuréticos. Los médicos controlan los niveles de oxígeno en sangre y los niveles de dióxido de carbono mediante el ajuste de la cantidad de oxígeno aportada, la frecuencia respiratoria y la profundidad de las respiraciones dadas por el ventilador. La cabecera de la cama se eleva a fin de evitar una presión intracraneal e intracerebral excesivas. El dolor se trata. Las personas afectadas necesitan sedación ya que demasiada actividad muscular es perjudicial. La fiebre se trata. En caso de que haya convulsiones, se administraran anticonvulsivos. Los médicos siguen de cerca la función de otros órganos como los riñones, el corazón, los pulmones y el intestino ya que un traumatismo craneal grave puede afectar la función de estos órganos.

Para medir la presión intracraneal y determinar si el tratamiento actúa de manera correcta, se implanta un manómetro en el interior del cráneo. Como alternativa, se introduce un catéter en uno de los espacios internos (ventrículos) del cerebro. Los ventrículos contienen líquido cefalorraquídeo, que circula entre las meninges por la superficie del encéfalo. El catéter se utiliza para controlar la presión y evacuar el líquido cefalorraquídeo, reduciendo así la presión intracraneal. A veces se considera necesario practicar una abertura quirúrgica del cráneo para aliviar la presión.

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