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Retiro del respirador

Por Jesse B. Hall, MD, Professor of Medicine, Department of Anesthesia and Critical Care and Section Chief, Pulmonary and Critical Care Medicine, University of Chicago ; Pamela J. McShane, MD, Assistant Professor of Medicine, Section of Pulmonary and Critical Care Medicine, University of Chicago

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Para retirar el apoyo ventilatorio, lo mejor es identificar y eliminar sistemáticamente los factores precipitantes de la insuficiencia respiratoria, que harán que no sea necesario continuar con el respirador, en lugar de ir reduciendo gradualmente el apoyo ventilatorio (destete). Una vez alcanzado ese objetivo, el respirador ya no es necesario. Sin embargo, si aún existen factores precipitantes o la recuperación es incompleta, la reducción del apoyo ventilatorio puede demorar aún más la recuperación. En la actualidad está claro que las pruebas de respiración espontánea diarias con un dispositivo en T reducen la duración de la ventilación mecánica en comparación con la reducción gradual de la frecuencia respiratoria con ventilación obligatoria intermitente sincronizada, y en algunos estudios también con las pruebas de apoyo de presión.

Una vez que el paciente salió del shock, tiene una saturación arterial de oxígeno adecuada con una fracción inspiratoria de O2 (Fio2 0,5 con presión de fin de espiración positiva (PEEP)  7,5 cm H2O y no tiene una carga respiratoria claramente intolerable (p. ej., ventilación minuto > 20 L/min), puede hacerse una prueba diaria de respiración espontánea con un dispositivo en T o con presión positiva continua en la vía aérea (CPAP) de 5 cm H2O. Los pacientes que pueden mantener una respiración espontánea suelen respirar lenta y profundamente, y no en forma rápida y superficial. Esta observación se ha formalizado como el índice de respiraciones superficiales rápidas (RSR), que se determina dividiendo la frecuencia respiratoria del paciente sin asistencia (en respiraciones/min) por el volumen corriente (en L). Un valor < 105 sugiere que la respiración espontánea puede tener éxito, aunque una medición única aislada no permite predecirlo. Recientemente, la decisión de extubar al paciente luego de una prueba de respiración espontánea ya no se basa tanto en el uso del índice RSR sino en la evaluación clínica durante la prueba, suplementada con la medición de gases en sangre arterial. Los pacientes que responden bien durante una prueba de respiración espontánea de 1 a 2 h y que tienen además gases en sangre arterial favorables son buenos candidatos para la extubación. La decisión de extubar es independiente de la de interrumpir la asistencia respiratoria y hay que evaluar el estado mental del paciente, y también los reflejos protectores y la permeabilidad de la vía aérea.

Los sedantes y opioides pueden prolongar la ventilación mecánica. Estos fármacos pueden tener un efecto acumulativo y causar sedación prolongada, que frustra los intentos de pruebas de respiración espontánea incluso cuando se ha corregido la causa de la insuficiencia respiratoria. El nivel de sedación debe evaluarse en forma continua, y es preciso comenzar a retirar los sedantes progresivamente lo más pronto posible. Pueden utilizarse protocolos formales o simplemente una interrupción diaria. Se interrumpe la infusión hasta que el paciente esté despierto y pueda responder a órdenes o haya necesidad de resedación por agitación, descoordinación con el respirador u otras alteraciones fisiológicas. Si sigue siendo necesaria la sedación, debe recomenzarse con la mitad de la dosis previa y ajustar según necesidad. Varios estudios han demostrado que la duración promedio de la ventilación mecánica es reducida en instituciones que utilizan "interrupciones de la sedación" u otros protocolos de sedación y pruebas diarias de respiración espontánea.