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Reanimación cardiopulmonar en lactantes y niños

Por Robert E O’Connor, MD, MPH, Professor and Chair of Emergency Medicine, University of Virginia School of Medicine

Información:
para pacientes

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A pesar del uso de la RCP, las tasas de mortalidad por paro cardíaco (ver Paro cardíaco) en lactantes y niños están entre el 80 y el 97%. En el paro respiratorio solo, la tasa de mortalidad está cerca del 25%. A menudo, hay compromiso neurológico grave.

Del 50 al 65% de los niños que requieren RCP tienen < 1 año; entre ellos, la mayoría tienen < 6 meses. Cerca del 6% de los neonatos requieren reanimación en el parto (ver Reanimación neonatal); la incidencia aumenta significativamente si el peso al nacer es < 1.500 g.

DCuando se informan resultados de RCP en niños, deben respetarse las pautas estandarizadas; p. ej., la escala de pronóstico modificada de Pittsburgh refleja la función cerebral y global (véase el Escala de funcionamiento cerebral pediátrico*).

Escala de funcionamiento cerebral pediátrico*

Puntuación

Categoría

Descripción

1

Normal

Grado de funcionamiento apropiado para la edad

En niños de edad preescolar, desarrollo normal

En niños en edad escolar, asiste a clase normalmente

2

Discapacidad leve

Puede interactuar a un nivel adecuado para la edad

Enfermedad neurológica menor que se controla y no interfiere con la función diaria (p. ej., trastorno convulsivo)

En niños en edad preescolar, hay mínimo retraso del desarrollo, pero alcanzan > 75% de los puntos del desarrollo necesarios para la vida diaria por encima del percentilo 10

En niños en edad escolar, asisten a la escuela normalmente pero en un grado inferior a la edad, o en un grado apropiado para la edad pero con dificultades cognitivas

3

Discapacidad moderada

Funciones apropiadas a una edad menor

Enfermedad neurológica no controlada y que limita gravemente las actividades

En niños en edad preescolar, la mayoría de los puntos del desarrollo necesarios para la vida diaria por debajo del percentilo 10

En niños en edad escolar, pueden hacer las actividades de la vida diaria pero asisten a escuelas especiales por dificultades cognitivas o de aprendizaje

4

Discapacidad grave

En niños en edad preescolar, los puntos de las actividades de la vida diaria por debajo del percentilo 10 y gran dependencia de otros para realizar las actividades de la vida diaria

En niños en edad escolar, alteraciones graves que le impiden asistir a clase y dependen de otros para las actividades de la vida diaria

En niños en edad preescolar y escolar, posibles movimientos anormales, incluyendo respuestas no intencionales, de decorticación o descerebración frente al dolor

5

Coma o estado vegetativo

Inconsciencia

6

Muerte

*Para la clasificación, se utiliza el peor nivel de rendimiento para un criterio único. Los déficit sólo reciben puntuación si se deben a un trastorno neurológico. La evaluación se basa en los registros médicos o la entrevista con el cuidador.

Tomado de Recommended guidelines for uniform reporting of pediatric advanced life support: The pediatric Utstein style; statement for health care professionals de la Task Force of the American Academy of Pediatrics, the American Heart Association, y el European Resuscitation Council; Pediatrics 96(4):765–779, 1995.

Deben seguirse las pautas de la American Heart Association para RCP (véase ver figura Técnicas de RCP para profesionales de la salud). Para el protocolo después de que una persona presenta un colapso con posible paro cardiaco, ver Reanimación cardiopulmonar (RCP) en adultos : Resumen y ver Reanimación cardiopulmonar (RCP) en adultos : Circulación.

Después de que se ha iniciado la RCP, se hace desfibrilación (ver Reanimación cardiopulmonar (RCP) en adultos : Desfibrilación) y se identifica el ritmo cardíaco subyacente (ver Reanimación cardiopulmonar (RCP) en adultos : Monitorización y acceso IV).

Principales diferencias entre las RCP pediátrica y del adulto

Previas al paro

La bradicardia en un niño con disnea se considera un signo de paro cardíaco inminente. Los neonatos, lactantes y niños pequeños tienen mayor probabilidad de presentar bradicardia por hipoxemia, mientras que los niños mayores tienden a presentar una taquicardia. En un lactante o un niño con una frecuencia cardíaca < 60/min y signos de mala perfusión que no mejora con apoyo respiratorio, deben iniciarse las maniobras de compresión torácica (véase ver figura Compresión torácica.). Rara vez se ve una bradicardia secundaria a un bloqueo cardíaco.

Compresión torácica.

A: en neonatos y lactantes pequeños, en quienes el tórax puede rodearse con las manos, es preferible colocar los pulgares uno al lado del otro para la compresión torácica sobre el esternón. En neonatos muy pequeños, los pulgares se deben superponer. B: en los lactantes se utilizan 2 dedos. Durante la compresión deben mantenerse los dedos rectos. En los neonatos, esta técnica hace que la compresión se produzca debajo de la apófisis xifoides; la posición correcta es justo por debajo de la línea del pezón. C: posición de la mano para compresión torácica en un niño. (Adaptado de la American Heart Association: Standards and guidelines for CPR. Journal of the American Medical Association 268:2251–2281,1992. Copyright 1992, American Medical Association).

Después de una adecuada oxigenación y ventilación, el fármaco de elección es adrenalina (ver Reanimación cardiopulmonar (RCP) en adultos : Fármacos de primera línea).

Debe medirse la tensión arterial con un manguito de tamaño adecuado, pero en niños con compromiso grave es precinecesaria una monitorización directa invasiva de la tensión arterial.

Como la tensión arterial varía con la edad, una guía para recordar los límites inferiores normales de la tensión arterial sistólica (< percentilo 5) por edad es la siguiente: < 1 mes, 60 mm Hg; 1 mes a 1 año, 70 mm Hg y > 1 año, 70 + (2 × edad en años). De este modo, en un niño de 5 años, la hipotensión se define por una tensión arterial < 80 mm Hg (70 + [2 × 5]). Es importante remarcar que los niños mantienen la la tensión arterial durante más tiempo debido a mecanismos compensatorios más fuertes (aumento de la frecuencia cardíaca y de la resistencia vascular periférica sistémica). Una vez que se produce una hipotensión, rápidamente puede progresar al paro cardiorrespiratorio. Debe intentarse por todos los medios comenzar el tratamiento cuando se observan los signos compensatorios de shock (p. ej., aumento de la frecuencia cardíaca, extremidades frías, llenado capilar > 2 seg, pocos pulsos periféricos), antes de que aparezca la hipotensión.

Equipo y entorno

El tamaño del equipo, las dosis de fármacos y los parámetros de RCP dependen de la edad y el peso del paciente (véanse los Técnicas de RCP para profesionales de la salud, ver Farmacos para reanimación* y ver Guía para reanimación pediátrica—Medidas mecánicas). Entre el equipamiento que debe tener distintos tamaños están las paletas del desfibrilador o las almohadillas de los electrodos, las mascarillas, el ambú, las vías aéreas artificiales (tubos endotraqueales, tubos de Mayo, máscaras laríngeas), las ramas del laringoscopio, y las sondas de aspiración. Debe pesarse correctamente al niño y no se debe especular; también existen cintas de medición disponibles en el comercio calibradas para medir el peso normal del paciente de acuerdo con la talla. Algunas cintas tienen impresas las dosis de fármacos recomendadas y el tamaño adecuado del equipamiento para cada peso. DLas dosis deben redondearse; p. ej., un niño de 2 años y medio debe recibir la dosis de un niño de 2 años.

Guía para reanimación pediátrica—Medidas mecánicas

Edad (años)

Neonato a término

< 12 meses

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

Peso (kg)

3,5

< 10

10

12

14

16

18

20

22

25

28

30

35

40

45

50

55

60

Ventilación respiraciones/min (vía aérea avanzada)

Ritmo de perfusión

30–60

20

20

12

Sin ritmo de perfusión

8–10

Frecuencia de compresión/min

120*

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

100

Cociente compresión/ventilación (vía aérea desprotegida)

30:2 (1 reanimador)

15:2 (2 reanimadores)

30:2

Técnicas de compresión

Compresión con los pulgares, manos alrededor del tórax (preferido) o 2 dedos

1 mano

2 manos

Tamaño de la vía aérea (Portex) en cm

000

00

00

0

0

7

7

7

7

7

7

7

7

7

8

8

8

8

3,5

5

5

6

6

Mascarillas en tamaño Laerdal o equivalente

Circular 0/1

Tipo Rendell- Baker Nro. 1

Tipo Rendell-Baker Nro. 2

Mascarila con manguito en forma de cúpula Nro. 3

Mascarilla con manguito en forma de cúpula Nro. 4

Ambú con reservorio para administración de O2 al 100%

Lactante 240 mL

Niño 400–500 mL

Adulto 1.600 mL

Tamaño de la hoja del laringoscopio

Miller 0

Hoja recta

1

1

1

2

2

2

2

2

2

2

3

3

3

3

3

3

3

Rama recta (preferida) o curva

Rama curva o recta

Tamaño del TET (Portex) en mm

3

3,5

4

4,5

4,5

5

5

5,5

5,5

6

6

6

6

6,5

6,5

6,5

6,5

7

Sin manguito

Sin manguito

Con manguito

Sonda de aspiración

Orofaríngea directa

A través de TET

10 F

Aspirador amigdalino pediátrico

8 Fr

Aspirador amigdalino de adultos

10 Fr

Desfibrilador (joules)

Dosis (2 joules/kg)

Frecuencia

Dosis máxima (4 joules/kg)

7      10

Paletas pediátricas

20        20    30 30  30    50    50     50   50  70  70  70     100  100      200    200

Paletas de adulto

20

30

Si no hay respuesta, dosis máxima × 2

50           50       50     70     70     100 100  100           100    100    150      150      200     200   300   300

Cardioversión (joules)

Choque sincronizado (0,5 joules/kg)

2

3

5

5

7

7

10

10

10

10

10

20

20

20

20

30

30

30

Frecuencia

Dosis máxima (1 joule/kg)

5

5

10

10

Aumentar lentamente la dosis en intentos posteriores hasta máximo

10      20     20    20   20    20     30    30      30      50      50   50  50 70

*Pausa para ventilación

TET = tubo endotraqueal; Fr = French.

Cortesía del Dr. B. Paes y Dr. M. Sullivan, Departamentos de Pediatría y Medicina, St. Joseph’s Hospital, The Children’s Hospital, Hamilton Health Sciences Corporation, McMaster University, Hamilton, Ontario, Canada.

Los lactantes y los niños son más susceptibles a la pérdida de calor corporal porque tienen una mayor superficie corporal en relación con la masa y menos tejido subcutáneo. Es crucial mantener la temperatura neutra en el ambiente externo durante la RCP y luego de la reanimación, y debe estar alrededor de los 36,5°C en un neonato y 35°C en un niño. La hipotermia con temperatura central < 35°C dificulta la reanimación (a diferencia de los efectos beneficiosos de la hipotermia luego de la reanimación Asistencia tras la reanimación : Soporte neurológico).

Vías aéreas

La anatomía de la vía aérea es distinta en el niño. La cabeza es más grande, la cara, la mandíbula y las narinas son más pequeñas y el cuello es relativamente corto. La lengua es relativamente grande en relación con la boca, y la laringe se ubica más arriba en el cuello y tiene una angulación más anterior. La epiglotis es larga, y la porción más delgada de la tráquea se ubica por debajo de las cuerdas vocales en el anillo cricoides, lo que permite el uso de tubos endotraqueales sin manguito. En niños pequeños, una rama de laringoscopio recta permite visualizar las cuerdas vocales mejor que una curva, pues la laringe es más anterior y la epiglotis es más elástica y redundante.

Arritmias

En la asistolia, no se utiliza atropina ni marcapasos.

La FV y la TV sin pulso aparecen sólo en un 15 a 20% de los paros cardíacos. No se usa vasopresina. Cuando se utiliza cardioversión, la dosis de energía absoluta es menor que para el adulto; la onda puede ser bifásica (preferida) o monofásica (véase el Guía para reanimación pediátrica—Medidas mecánicas). Con cualquier tipo de onda, la dosis de energía recomendada es de 2 joules/kg para el primer choque, y se aumenta a 4 joules/kg en los siguientes intentos (en caso necesario—ver Reanimación cardiopulmonar (RCP) en adultos : Desfibrilación).

Los desfibriladores externos automáticos con cables para adultos pueden utilizarse en niños desde 1 año, pero en niños de entre 1 y 8 años es preferible usar los desfibriladores con cables pediátricos (shock bifásico máximo de 50 joules). En aquellos < 1 año, hay poca evidencia que recomiende o desaconseje el uso de desfibriladores externos automáticos. Para la colocación de la almohadilla, ver Reanimación cardiopulmonar (RCP) en adultos : Desfibrilación.

Recursos en este artículo