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Reanimación cardiopulmonar (RCP) en adultos

Por Robert E O’Connor, MD, MPH, Professor and Chair of Emergency Medicine, University of Virginia School of Medicine

Información:
para pacientes

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(Para la reanimación neonatal, ver Reanimación neonatal; para la reanimación en bebés y niños, ver Reanimación cardiopulmonar en lactantes y niños.)

La reanimación cardiopulmonar (RCP) es una respuesta organizada y secuencial al paro cardíaco, e incluye

  • Reconocimiento de la ausencia de respiración y circulación

  • Apoyo vital básico con compresiones torácicas y respiración de rescate

  • Soporte vital cardíaco avanzado (SVCA) con control definitivo de la vía aérea y el ritmo

  • Asistencia después de la reanimación

La iniciación inmediata de las maniobras de compresión torácica ininterrumpidas y la desfibrilación temprana (cuando está indicada) son fundamentales para el éxito. La rapidez, la eficiencia y la aplicación correcta de la RPC determinan los resultados exitosos; una rara excepción es el caso de la hipotermia profunda causada por inmersión en agua fría, en la que puede lograrse una reanimación exitosa incluso después de un tiempo prolongado de paro cardíaco (hasta 60 minutos).

Resumen

Deben seguirse las pautas de la American Heart Association para profesionales ssanitarios (véase ver figura Asistencia cardíaca de emergencia en el adulto.). Si una persona tiene pérdida del conocimiento con posible paro cardíaco (ver Paro cardíaco, primero se debe establecer la falta de respuesta y confirmar la falta de la respiración o la presencia de una respiración superficial o agónica. Luego, el reanimador debe pedir ayuda. Lo primero que se hace es activar el sistema de emergencia (o el personal de reanimación apropiado en el hospital) y, si es posible, conseguir un desfibrilador. Si no hay ayuda disponible, el reaminador debe activar primero el sistema de emergencias y luego comenzar con el soporte vital básico: hacer 30 compresiones torácicas a un ritmo de 100/min y luego abrir la vía aérea (levantar el mentón y llevar la frente hacia atrás) y dar 2 respiraciones de rescate. Se continúa el ciclo de compresiones y respiraciones (véase Técnicas de RCP para profesionales de la salud) sin interrupción; es recomendable cambiar de reanimador cada 2 minutos. En cuanto llega el desfibrilador (manual o automático), se da una descarga no sincronizada si la persona está con fibrilación ventricular o con taquicardia ventricular sin pulso. Cuando el paro cardíaco se produce con el desfibrilador a mano, se debe realizar inmediatamente la desfibrilación en caso de fibrilación ventricular o taquicardia ventricular; la desfibrilación temprana permite convertir una fibrilación ventricular o una taquicardia ventricular sin pulso en un ritmo de perfusión. La desfibrilación se analiza posteriormente Reanimación cardiopulmonar (RCP) en adultos : Vía aérea y respiración. Se recomienda que los espectadores no entrenados comiencen y mantengan las compresiones torácicas continuas hasta la llegada de personal entrenado.

Asistencia cardíaca de emergencia en el adulto.

Las técnicas utilizadas en RCP básica para 1 o 2 reanimadores se enumeran en el Técnicas de RCP para profesionales de la salud. Se adquiere experiencia mediante la práctica, en los cursos dictados en los Estados Unidos con el auspicio de la American Heart Association (1 800-AHA-USA1) o en organizaciones equivalentes en otros países.

Técnicas de RCP para profesionales de la salud

Grupo etario

RCP para un reanimador*

RCP para dos reanimadores

Volumen de la respiración

Adultos y niños > 8 años

2 respiraciones (1 segundo cada una) cada 30 compresiones torácicas a 100/min

2 respiraciones (1 segundo cada una) luego de 30 compresiones torácicas a 100/min

Cada respiración de unos 500 mL (precaución de no hiperventilar)

Niños 1–8 años

2 respiraciones (1 segundo cada una) luego de 30 compresiones a 100/min

2 respiraciones (1 segundo cada una) luego de 15 compresiones torácicas a 100/min

Respiraciones más pequeñas que en el adulto (lo suficiente para elevar el tórax)

Lactantes (< 1 año)

2 respiraciones (1 segundo cada una) luego de 30 compresiones torácicas a 100/min

2 respiraciones (1 segundo cada una) luego de 15 compresiones torácicas a 100/min

Sólo pequeños soplidos con aire de las mejillas del reanimador

*Para un solo reanimador, se recomienda RCP sólo con compresión.

Se hacen respiraciones sin interrumpir las compresiones torácicas.

En niños, a menos que el colapso sea repentino y observado, el primer paso si nadie responde al pedido de ayuda es hacer 5 ciclos de RCP (véase (ver figura Reanimación cardiopulmonar en lactantes y niños) antes de activar el sistema de emergencia.

Vía aérea y respiración

La apertura de la vía aérea es la segunda prioridad (ver Establecimiento y control de la vía aérea : Limpieza y apertura de la vía aérea) luego de comenzar con las compresiones torácicas. Para las medidas mecánicas con respecto a la reanimación en niños, consulte Guía para reanimación pediátrica—Medidas mecánicas.

En caso de paro cardíaco con asfixia, se comienza con una respiración de rescate boca a boca (adultos y niños) o una respiración combinada boca a boca y nariz (lactantes) o con una ventilación con mascarilla ambú. Si es posible, se coloca una vía bucofaríngea. Ya no se recomienda la compresión del cricoides.

Si aparece una distensión abdominal, vuelve a controlarse la permeabilidad de la vía aérea y se reduce la cantidad de aire enviado en las respiraciones de rescate. La intubación nasogástrica para aliviar la distensión abdominal se pospone hasta conseguir un equipo de aspiración, ya que durante la colocación puede producirse una regurgitación con aspiración del contenido gástrico. Si existe una distensión gástrica marcada que interfiere con la ventilación y no puede corregirse con los métodos anteriores, se coloca al paciente de costado, se comprime el epigastrio y se libera la vía aérea.

Si se cuenta con personal calificado, puede colocarse una vía aérea avanzada (tubo endotraqueal o dispositivo supraglótico) sin interrumpir la compresión torácica, como se describe en Establecimiento y control de la vía aérea (ver Establecimiento y control de la vía aérea). Se realiza una respiración cada 6 a 8 segundos (8 a 10 respiraciones/min) sin interrumpir la compresión torácica. Sin embargo, la compresión torácica y la desfibrilación deben ser previas a la intubación endotraqueal. A menos que se cuente con personal experimentado, la intubación endotraqueal debe postergarse y comenzar con la ventilación con mascarilla ambú, mascarilla laríngeaver máscara laríngea o dispositivos similares.

Circulación

Compresión torácica

En el paro cardíaco presenciado, la compresión torácica se debe hacer hasta que la desfibrilación esté disponible. En un paciente inconciente que sufrió un colapso no presenciado, el reanimador entrenado debe comenzar de inmediato con la compresión cardíaca externa (tórax cerrado) seguida de respiraciones de rescate. Las compresiones torácicas deben interrumpirse lo menos posible (p. ej., para la intubación, la colocación de catéter venoso central o el transporte). Un ciclo de compresión consiste en 50% de compresión y 50% de relajación. Existen dispositivos de compresión torácica mecánica; estos no son más efectivos que la compresión manual correctamente realizada, pero pueden minimizar los efectos de los errores y el cansancio y ayudan durante el transporte del paciente. Después de unos minutos de la compresión torácica, se realiza la interpretación del ritmo y la desfibrilación.

En forma ideal, la compresión cardíaca externa produce un pulso palpable por cada compresion, aunque el gasto cardíaco es sólo de 20 a 30% del normal. Sin embargo, la palpación del pulso durante la compresión torácica es difícil, incluso para médicos experimentados, y a menudo esto no es confiable. La monitorización de la concentración de CO2 al final de la espiración brinda una mejor estimación del gasto cardíaco durante la compresión torácica; los pacientes con perfusión inadecuada tienen poco retorno venoso hacia los pulmones y, por lo tanto, una baja concentración de CO2 al final de la espiración. La recuperación de la respiración espontánea o la apertura de los ojos indican el restablecimiento de la circulación espontánea.

La compresión cardíaca a tórax abierto puede ser efectiva, pero solo se utiliza en pacientes que han sufrido una lesión torácica penetrante, o inmediatamente después de una cirugía cardíaca (dentro de las 48 hs), en casos de taponamiento cardíaco y especialmente luego de un paro cardíaco en el quirófano, cuando el tórax ya está abierto. Una toracotomía requiere entrenamiento y experiencia y sólo debe realizarse en este contexto.

Complicaciones de la compresión torácica

La laceración hepática es una complicación rara pero potencialmente grave (a veces fatal) y se debe a la compresión del abdomen por debajo del esternón. La rotura del estómago (en especial si está distendido con aire) también es una complicación rara. La rotura tardía del bazo es infrecuente. Una complicación ocasional es la regurgitación seguida de aspiración del contenido gástrico, causante de neumonía por aspiración, que puede resultar mortal en pacientes reanimados.

La separación costocondral y las fracturas costales a menudo son inevitables, dado que debe comprimirse el tórax profundamente para lograr un buen flujo sanguíneo. En niños, las fracturas son inusuales debido a la flexibilidad de la pared torácica. Raras veces se ha informado embolias de médula ósea a los pulmones luego de una compresión cardíaca externa, aunque no hay evidencia de que esto contribuya con la mortalidad. Las lesiones pulmonares son raras, pero puede producirse un neumotórax luego de una fractura costal penetrante. Es poco probable una lesión miocárdica grave por compresión, con la posible excepción de una lesión a un aneurisma ventricular preexistente. El temor a estas lesiones no debe desalentar la realización de una RCP.

Desfibrilación

El ritmo más frecuentemente observado en un paro cardíaco en un adulto es la fibrilación ventricular; es esencial una rápida conversión a un ritmo de perfusión. Una taquicardia ventricular sin pulso se trata de manera similar a una fibrilación ventricular.?????

La cardioversión directa con corriente rápida es más efectiva que las drogas antiarrítmicas; sin embargo, el éxito de la desfibrilación depende del tiempo, y disminuye en un 10% con cada minuto de fibrilación ventricular (o taquicardia ventricular sin pulso). Los desfibriladores externos automatizados permiten tratar una taquicardia ventricular o una fibrilación ventricular con mínimo entrenamiento. Su uso entre agentes de primera respuesta (policía y bomberos) y su disponibilidad en lugares públicos ha aumentado la probabilidad de reanimación exitosa.

Las palas de desfibrilación o palas de los desfibriladores externos automáticos se colocan entre la clavícula y el segundo espacio intercostal a lo largo del borde esternal derecho y sobre el 5to o 6to espacio intercostal sobre la punta del corazón. Las palas de desfibrilador convencional se utilizan con pasta o gel conductor; las de los desfibriladores automáticos tienen gel incorporado. Se recomienda sólo un contrachoque inicial (previamente se recomendaban 3 choques juntos), y luego se continúa la compresión. El nivel de energía utilizada para desfibriladores bifásicos es de entre 120 y 200 joules (2 joules/kg en niños); los desfibriladores monofásicos se programan a 360 joules. El ritmo luego del choque se controla 2 minutos después de la compresión torácica. Los choques siguientes se realizan al mismo nivel de energía o a una energía superior (máximo 360 joules, 2 a 4 joules/kg en niños). Los pacientes que continúan con fibrilación ventricular o taquicardia ventricular deben recibir compresión torácica continua y ventilación y tratamiento farmacológico opcional, el cual se explica en Reanimación cardiopulmonar (RCP) en adultos : Fármacos para el soporte vital cardíaco avanzado (SVCA).

Monitorización y acceso IV

La monitorización con ECG permite identificar el ritmo cardíaco de base. Se puede comenzar con una vía IV; la colocación de 2 vías minimiza el riesgo de perder el acceso venoso durante la RCP. Son preferibles las vías periféricas gruesas en las venas antecubitales. En adultos y niños, puede optarse por una vía central subclavia o yugular interna ver Procedimiento si no es posible colocar una vía periférica, siempre que esto no implique interrumpir la compresión torácica (que suele ser difícil). En niños, se prefieren las vías intraóseas y femorales (ver Acceso vascular : Infusión intraósea). El catéter venoso femoralver Procedimiento, preferentemente catéter largo que se introduce en sentido centrípeto, es una buena opción pues no requiere interrupción de la RCP y tiene menos probabilidades de complicaciones letales; sin embargo, la tasa de colocación exitosa es menor pues no existen pulsaciones en la arteria femoral que puedan guiar la colocación.

El tipo y el volumen de líquidos o fármacos administrados dependen de la situación clínica. Por lo general, se administra solución fisiológica al 0,9% por vía IV en infusión lenta (suficiente como para mantener abierta la vía IV); una gran reposición de volumen (soluciones cristaloides y coloides, sangre) es necesaria sólo cuando el paro se debe a una hipovolemia (ver Reanimación con líquidos intravenosos).

Circunstancias especiales

En el shock eléctrico accidental, el reanimador debe asegurarse de que el paciente no esté en contacto con la fuente eléctrica antes de acercarse a él, para evitar recibir un shock él mismo. El uso de barras o camillas no metálicas y el contacto con la tierra del reanimador permite un rescate seguro del paciente antes de comenzar la RCP.

En el semiahogamiento, puede comenzarse la respiración de reanimación mientras el paciente está en el agua, aunque la compresión torácica debe realizarse con el paciente en posición horizontal sobre una superficie firme, como una tabla de surf o un flotador.

Si se produce un paro cardíaco luego de una lesión traumática, deben hacerse maniobras de apertura de la vía aérea y un breve período de ventilación externa una vez limpia la vía aérea, dado que la obstrucción de ésta es la causa tratable más probable de paro. Para minimizar la lesión de la columna cervical, se recomienda traccionar de la mandíbula pero no levantar el mentón ni inclinar la cabeza. Otras causas de paro cardíaco con buena supervivencia son el taponamiento cardíaco y el neumotótax a tensión, en el que la descompresión con aguja en forma inmediata salva la vida. Sin embargo, la mayoría de los pacientes con paro cardíaco traumático tienen hipovolemia grave por pérdida de sangre (y en estos casos, la compresión torácica puede ser ineficaz) o lesiones cerebrales incompatibles con la supervivencia.

Fármacos para el soporte vital cardíaco avanzado (SVCA)

Aunque se usan mucho y desde hace mucho tiempo, no se ha comprobado que un fármaco o una combinación de fármacos particular mejore la supervivencia hasta el alta hospitalaria en pacientes con paro cardíaco. Algunos agentes mejoran la probabilidad de restablecimiento de la circulación espontánea y pueden administrarse en forma razonable (para las dosis, incluidas las pediátricas, véase Farmacos para reanimación*). El tratamiento farmacológico del shock y el paro cardíaco sigue siendo estudiado.

Farmacos para reanimación*

Fármaco

Dosis en el adulto

Dosis pediátrica

Comentarios

Adenosina

6 mg al inicio, luego 12 mg × 2

0,1 mg/kg al inicio, luego 0,2 mg/kg × 2

Inyección IV rápida seguida de lavado (dosis máxima de 12 mg).

Amiodarona

Para FV/TV sin pulso: 300 mg

Para FV/TV sin pulso: 5 mg/kg

Para FV/TV sin pulso: Inyección IV durante 2 min.

Para TV con perfusión: Dosis de carga: 150 mg

Infusión (goteo): 1 mg/min × 6 h, luego 0,5 mg/min × 24 h

Para TV con perfusión: 5 mg/kg en 20–60 min, repetir hasta un máximo de 15 mg/kg/día

Para TV con perfusión: dosis inicial en inyección IV en 10 min.

Amrinona

Dosis de carga: 0,75 mg/kg en 2–3 min

Infusión (goteo): 5–10 mcg/kg/min

Dosis de carga: 0,75–1 mg/kg en 5 min (puede repetirse hasta 3 mg/kg)

Infusión: 5–10 mcg/kg/min

500 mg en 250 mL de solución fisiológica al 0,9% aporta 2 mg/mL.

Atropina

0,5–1 mg

0,02 mg/kg

Repetir cada 3–5 min hasta consegir un efecto o hasta una dosis total de 0,04 mg/kg (dosis mínima 0,1 mg).

Cloruro de Ca

1 g

20 mg/kg

Una solución al 10% contiene 100 mg/mL.

Gluceptato de Ca

0,66 g

No disponible

Una solución al 22% contiene 220 mg/mL.

Gluconato de Ca

0,6 g

60–100 mg/kg

Una solución al 10% contiene 100 mg/mL.

Dobutamina

2–20 mcg/kg/min (comenzar con 2–5 mcg/kg/min)

Misma dosis que en el adulto

500 mg en 250 mL de suero glucosado al 5% aporta 2000 mcg/mL.

Dopamina

2–20 mcg/kg/min (iniciar con 2–5 mcg/kg/min)

Misma dosis que para el adulto

400 mg en 250 mL de suero glucosado al 5% aporta 1600 mcg/mL.

Adrenalina

Bolo: 1 mg

Infusión: 2–10 mcg/min

Bolo: 0,01 mg / kg

Infusión: 0,1–1 mcg/kg/min

Repetir cada 3 a 5 min según necesidad.

8 mg en 250 mL de suero glucosado al 5% aportan 32 mcg/mL.

Glucosa

25 g de suero glucosado al 50%

0,5–1 g/kg

Evitar altas concentraciones en lactantes y niños pequeños.

Suero glucosado al 5%: dar 10–20 mL/kg.

Suero glucosado al 10%: dar 5–10 mL/kg.

Suero glucosado al 25%: dar 2–4 mL/kg.

En niños mayores, usar una vena de gran calibre.

Sulfato de Mg

1–2 g

25–50 mg/kg hasta un máximo de 2 g

Administrar en 2–5 min.

Milrinona

Dosis de carga: 50 mcg/kg en 10 min

Infusión: 0,5 mcg/kg/min

Dosis de carga: 50–75 mcg/kg en 10 min

Infusión: 0,5–0,75 mcg/kg/min

50 mg en 250 mL de suero glucosado al 5% aportan 200 mcg/mL.

Naloxona

2 mg

0,1 mg/kg si el paciente pesa < 20 kg o es < 5 años

Repetir según necesidad.

Noradrenalina

Infusión: 2–16 mcg/min

Infusión: se comienza con 0,05–0,1 mcg/kg/min (dosis máxima 2 mcg/kg/min)

8 mg en 250 mL de suero glucosado al 5% aportan 32 mcg/mL.

Fenilefrina

Infusión: 0,1–1,5 mcg/kg/min

Infusión: 0,1–0,5 mcg/kg/min

10 mg en 250 mL de suero glucosado al 5% aportan 40 mcg/mL.

Procainamida

30 mg/min hasta lograr el efecto o hasta un máximo de 17 mg/kg

Misma dosis que para el adulto

Procainamida no se recomienda en paro sin pulso en niños.

Bicarbonato de sodio (NaHCO3)

50 mEq

1 mEq/kg

Infusión lenta y sólo si la ventilación es adecuada.

4,2% contiene 0,5 mEq/mL; 8,4% contiene 1 mEq/mL.

Vasopresina

40 unidades × 1

No se recomienda

Vasopresina se da como dosis única.

*Para las indicaciones y el uso, véase en el texto.

IV o intraóseo.

FV = fibrilación ventricular; TV = taquicardia ventricular.

En un paciente con una vía venosa periférica, la administración de fármacos debe ser seguida de líquido en bolo (goteo "a chorro" en adultos; 3 a 5 mL en niños pequeños) para inyectar el fármaco en la circulación central. En un paciente sin acceso venoso o intraóseo, puede darse atropina y adrenalina, cuando está indicado, a través del tubo endotraqueal en dosis 2 a 2,5 veces mayores que la dosis IV. Durante la administración de un fármaco a través del tubo endotraqueal, debe interrumpirse brevemente la compresión.

Fármacos de primera línea

Los fármacos de primera línea incluyen

  • Adrenalina o vasopresina

La adrenalina es el principal fármaco utilizado en el paro cardíaco, aunque, como ya se explicó, se cuestiona cada vez más su utilidad. Puede administrarse cada 3 a 5 minutos. La adrenalina tiene efectos α-adrenérgicos y β-adrenérgicos combinados. Los efectos α-adrenérgicos pueden aumentar la presión diastólica coronaria, lo que aumenta la perfusión subendocárdica durante las compresiones torácicas. La adrenalina aumenta también la probabilidad de éxito de la desfibrilación. Sin embargo, los efectos β-adrenérgicos pueden ser perjudiciales pues aumentan las demanas de O2 (en especial del corazón) y producen vasodilatación. No se recomienda la inyección intracardíaca de adrenalina pues, además de interrumpir la compresión precordial, puede provocar un neumotórax, la laceración de una arteria coronaria y un taponamiento cardíaco.

Una dosis única de 40 unidades de vasopresina, que tiene una duración de actividad de 40 min, puede ser una alternativa a la adrenalina (sólo en adultos); no se ha demostrado que sea más efectiva que la adrenalina.

Puede darse amiodarona 300 mg si la desfibrilación no ha tenido éxito después de administrar adrenalina o vasopresina, seguida de 1 dosis de 150 mg. Esto también puede ser útil si hay recurrencia de TV o FV después de una desfibrilación exitosa; puede administrase una dosis menor en 10 minutos seguida de infusión continua. No está comprobado que esto mejore la supervivencia después del alta hospitalaria.

Otros fármacos

Se pueden utilizar varios fármacos adicionales en casos especiales.

El sulfato de atropina es un fármaco vagolítico que aumenta la frecuencia cardíaca y la conducción a través del nodo auriculoventricular. Se administra en caso de bradiarritmias sintomáticas y bloqueo del nodo auriculoventricular de alto grado. Ya no se recomienda para asistolia o actividad eléctrica sin pulso.

Se recomienda aplicar cloruro de calcio en pacientes con hiperpotasemia, hipermagnesemia, hipocalcemia o que presenten toxicidad por antagonistas de los canales de calcio. En otros pacientes, como el calcio intracelular ya está más alto que lo normal, puede ser perjudicial administrar más calcio. Debido a que el paro cardíaco en pacientes con diálisis renal suele ser consecuencia de una hiperpotasemia, o acompañarse de ella, estos pacientes pueden beneficiarse con un ensayo de calcio si no es posible determinar el nivel de potasio en el sitio donde se encuentra el enfermo. Debe tenerse precaución porque el calcio exacerba la toxicidad de la digital y puede producir un paro cardíaco.

En estudios clínicos aleatorizados, no se ha demostrado que el sulfato de magnesio mejore los resultados. Sin embargo, puede ser útil en pacientes con taquicardia ventricular helicoidal o en entorchado (torsades de pointes) o deficiencia de magnesio conocida o sospechada (pacientes alcohólicos, pacientes con diarrea prolongada).

La procainamida es un fármaco de segunda línea para el tratamiento de la FV o la TV refractarias. Sin embargo, no se recomienda en el paro cardíaco sin pulso en niños.

La fenitoína puede utilizarse rara vez para el tratamiento de la FV o la TV, pero sólo cuando ésta se debe a toxicidad por digital y es refractaria a otros fármacos. Se administra una dosis de 50 mg/min hasta que mejore el ritmo o hasta que se alcance una dosis total de 18 mg/kg.

Ya no se recomienda el NaHCO3 (bicarbonato de sodio) a menos que el paro cardíaco se deba a hiperpotasemia, hipermagnesemia o sobredosis de antidepresivos tricíclicos con arritmias ventriculares complejas. En niños, puede considerarse el uso de NaHCO3 si el paro cardíaco es prolongado (> 10 min); se administra sólo si hay buena ventilación. Si se utiliza NaHCO3, debe controlarse el pH arterial antes de la infusión y después de cada dosis de 50 mEq (1 a 2 mEq/kg en niños).

No se recomienda el uso de lidocaína y bretilio para el tratamiento del paro cardíaco.

Tratamiento de las arritmias

La FV o la TV sin pulso se tratan con un choque de corriente continua, preferentemente con onda bifásica, en forma inmediata una vez confirmado el paro, y luego de 2 minutos de compresión torácica en pacientes en los que no se ha presenciado el momento del paro; la compresión torácica debe interrumpirse lo menos posible. Los niveles de energía recomendados varían: 120 a 200 joules en onda bifásica y 360 joules en onda monofásica. Si este tratamiento no es exitoso, debe administrarse 1 mg de adrenalina IV y repetir cada 3 a 5 minutos. También puede darse vasopresina, 40 U IV 1 sola vez (no en niños), aunque la utilidad de este tratamiento es cuestionada. Se intenta la cardioversión con el mismo nivel de energía 1 minuto después de administrar el fármaco. Si persiste la FV, se da amiodarona 300 mg IV. Luego, si recurre la FV/TV, se administran 150 mg seguidos de infusión de 1 mg/min cada 6 h; luego, 0,5 mg/min. Los nuevos desfibriladores externos automáticos tienen un cable pediátrico que reduce en forma efectiva la energía que recibe el niño. (Los niveles de energía pediátricos se indican en el Guía para reanimación pediátrica—Medidas mecánicas; las dosis de fármacos se indican en el Farmacos para reanimación*).

Un electrodo suelto o desconectado puede simular una asistolia; deben controlarse las conexiones del monitor y observar el ritmo en una derivación alternativa. Si se confirma la asistolia y se sospecha un bloqueo cardíaco, debe colocarse un marcapasos transcutáneo y administrar al paciente adrenalina 1 mg IV repetido cada 3 a 5 minutos y atropina 1 mg IV repetido cada 3 a 5 minutos hasta una dosis total de 0,04 mg/kg. El marcapasos eléctrico no es útil en otros casos. El marcapasos y la atropina están contraindicados en niños con asistolia. No debe realizarse la desfibrilación de una aparente asistolia (porque "puede ser una fibrilación ventricular fina”), pues el choque eléctrico lesiona el corazón sin perfusión.

Una actividad eléctrica sin pulso es un colapso circulatorio que se produce a pesar de la presencia de complejos eléctricos satisfactorios en el ECG. Los pacientes con actividad eléctrica sin pulso reciben 500 a 1.000 mL (20 mL/kg) de solución fisiológica al 0,9%. Puede administrarse adrenalina 0,5 a 1,0 mg IV repetido cada 3 a 5 minutos. Si la frecuencia cardíaca es < 60/min, se da atropina 0,5 a 1 mg IV. Un taponamiento cardíaco puede causar actividad eléctrica sin pulso, aunque estos trastornos ocurren después de una toracotomía y en aquellos con derrame pericárdico conocido o traumatismos de tórax graves. En esos casos, debe realizarse de inmediato una pericardiocentesis o una toracotomía (ver figura Pericardiocentesis.). Rara vez, un taponamiento es una causa oculta de paro cardíaco pero, si se sospecha, puede confirmarse con ecografía o, sino está disponible, con pericardiocentesis.

Conclusión de la reanimación

Debe continuarse la RCP hasta que el sistema cardiopulmonar esté estabilizado, se decrete la muerte del paciente, o hasta que un reanimador único no sea físicamente capaz de continuar. Si se cree que el paro cardíaco se debe a una hipotermia, se debe continuar la RCP hasta que el cuerpo se recaliente y llegue a 34°C.

La decisión de suspender la reanimación es clínica, y los médicos tienen en cuenta la duración del paro, la edad del paciente, y el pronóstico de las condiciones médicas subyacentes. La decisión se toma cuando no se ha establecido circulación espontánea después de que se han realizado medidas de RCP y ACLS.

Asistencia tras la reanimación

El restablecimiento de la circulación espontánea es sólo un objetivo intermedio en la reanimación. Sólo el 3 al 8% de los pacientes en los que se restablece la circulación espontánea sobreviven hasta el alta hospitalaria. Para maximizar la probabilidad de un buen resultado, los médicos deben proporcionar una buena atención de apoyo (p. ej., hipotermia terapéutica, controlar la tensión arterial y el ritmo cardíaco) y tratar las condiciones subyacentes. En adultos, es importante reconocer un infarto de miocardio con elevación del segmento ST (ver Síndromes coronarios agudos (SAC)) y comenzar rapidamente el tratamiento de reperfusión, preferentemente intervención coronaria percutánea. La decisión de hacer cateterismo cardíaco después de la reanimación de un paro cardíaco debe ser individualizada, en base al criterio clínico del cardiólogo intervencionista y el pronóstico del paciente.

Los estudios de laboratorio luego de la reanimación incluyen gases arteriales, hemograma completo y bioquímica sanguínea, con determinación de electrolitos, glucosa, BUN, creatinina y marcadores cardíacos. (La creatina cinasa suele estar elevada debido al daño del músculo esquelético causado por la RCP; es preferible dosar las troponinas, que no es probable que se afecten por la RCP o la desfibrilación.) Debe mantenerse la Pao2 arterial dentro de los valores normales (80 a 100 mm Hg). El hematocrito debe mantenerse 30 y la glucosa, < 200 mg/dL; los electrolitos, en especial el K, deben mantenerse dentro del rango normal.

Soporte neurológico

Entre un 8 y un 30% de los adultos presentan una disfunción del SNC luego de una reanimación de un paro cardíaco. La lesión cerebral hipóxica es el resultado del daño isquémico y de edema cerebral (ver Paro cardíaco : Fisiopatología). Cuarenta y ocho a 72 h después de la reanimación se debe determinar la extensión del daño o la recuperación.

El mantenimiento de la oxigenación y de la presión de perfusión cerebral (evitando la hipotensión) puede reducir las complicaciones cerebrales. La hipoglucemia o la hiperglucemia pueden dañar el cerebro tras la isquemia, y deben tratarse.

La hipotermia terapéutica, en la que la temperatura corporal central se reduce a entre 32° y 34° C, ha demostrado mejorar los resultados y se recomienda en pacientes que permanecen sin respuesta después de restaurada la circulación espontánea. El enfriamiento se inicia en cuando se restaura la circulación espontánea. Las técnicas para inducir y mantener la hipotermia pueden ser externas o invasivas. Los métodos de enfriamiento externos son fáciles de aplicar y van desde el uso de bolsas de hielo externas a diversos dispositivos de refrigeración externos que circulan grandes volúmenes de agua enfriada sobre la piel. Para refrigeración interna, se puede hacer infusión rápida de líquidos refrigerados IV (4 ° C) para bajar la temperatura del cuerpo, pero este método puede ser problemático en los pacientes que no pueden tolerar un volumen de líquido adicional. También existen dispositivos de intercambio de calor externos que circulan solución fisiológica enfriada a un catéter IV de intercambio de calor utilizando un diseño de bucle cerrado en el que la solución fisiológica enfriada circula a través del catéter y de vuelta al dispositivo, y no dentro del paciente. Otro método invasivo para la refrigeración utiliza un dispositivo extracorpóreo que enfría la sangre externamente y luego la devuelve a la circulación central. Independientemente del método elegido, es importante enfriar rápidamente al paciente y mantener la temperatura del cuerpo entre 32°C y 34° C.

Hay varios tratamientos farmacológicos, incluyendo eliminadores de radicales libres, antioxidantes, inhibidores de glutamato y bloqueantes de los canales de calcio que tienen beneficios teóricos; muchos de ellos han demostrado ser útiles en modelos animales, pero no han demostrado ser efectivos en ensayos en humanos.

Mantenimiento de la tensión arterial

Las recomendaciones actuales son mantener una tensión arterial media > 80 mm Hg en ancianos o > 60 mm Hg en pacientes jóvenes previamente sanos. En aquellos con hipertensión conocida, es razonable lograr una presión sistólica 30 mm Hg menor que el valor antes del paro. La tensión arterial media debe medirse con un catéter intraarterial. Ya no se usan catéteres en la arteria pulmonar guiado por flujo para monitorizar los valores hemodinámicos.

El mantenimiento de la tensión arterial incluye

  • Solución fisiológica IV al 0,9%

  • En algunos casos, fármacos inotrópicos o vasopresores

  • Raras veces, un balón intraaórtico de contrapulsación

Los pacientes con tensión arterial media baja y presión venosa central baja deben recibir líquidos por vía IV mediante infusión de solución fisiológica al 0,9% en incrementos de 250 mL.

Si bien no se ha comprobado que el uso de fármacos inotrópicos y vasopresores mejore la supervivencia a largo plazo, en ancianos con una tensión arterial media moderada (70 a 80 mm Hg) y una presión venosa central normal o elevada puede administrarse un inotrópico (p. ej, dobutamina 2 a 5 mcg/kg/min). También se pueden utilizar amrinona o milrinona (véase el Farmacos para reanimación*). Si este tratamiento es inefectivo, puede considerarse el uso de dopamina, que es inotrópico y vasoconstrictor. Una alternativa es la adrenalina y los vasoconstrictores periféricos noradrenalina y fenilefrina (véase Farmacos para reanimación*). Sin embargo, los fármacos vasoactivos deben utilizarse en la mínima dosis necesaria para alcanzar una tensión arterial media baja-normal, pues pueden aumentar la resistencia vascular y disminuir la perfusión a los órganos, en especial en el lecho mesentérico. Estos también aumentan la carga de trabajo del corazón en un momento en que su capacidad está reducida debido a la disfunción miocárdica luego de la reanimación. Si la tensión arterial media se mantiene < 70 mm Hg en pacientes que han sufrido un infarto de miocardio, debe considerarse un balón de contrapulsación intraaórtico. Los pacientes con tensión arterial media normal y presión venosa central elevada pueden mejorar con tratamiento inotrópico o con reducción de la poscarga con nitroprusiato o nitroglicerina.

Un balón de contrapulsación intraaórtico puede ayudar en casos de bajo gasto cardíaco por falla de bomba ventricular izquierda refractaria a fármacos. Se introduce un catéter balón a través de la arteria femoral, por vía percutánea o mediante arteriotomía, en forma retrógrada hacia la aorta torácica distal a la arteria subclavia izquierda. El balón se infla durante la diástole, aumentando la perfusión en las arterias coronarias, y se desinfla durante la sístole, disminuyendo la poscarga. Ésta es una medida temporaria cuando la causa del shock puede corregirse con cirugía o intervención percutánea (p. ej., infarto agudo de miocardio con obstrucción de una arteria coronaria principal, insuficiencia mitral aguda, comunicación interventricular).

Tratamiento de las arritmias

Si bien la FV o la TV pueden reaparecer luego de la reanimación, el uso preventivo de fármacos antiarrítmicos no mejora la supervivencia y no está indicado de rutina. Sin embargo, en pacientes que presentan estos ritmos, puede tratarse con procainamida o amiodarona (ver Reanimación cardiopulmonar (RCP) en adultos : Fármacos de primera línea).

Se producen con frecuencia taquicardias supraventriculares rápidas posreanimación por las altas concentraciones de catecolaminas β-adrenérgicas (endógenas y exógenas) durante el paro cardíaco y la reanimación. Estos ritmos deben tratarse si son extremos, prolongados o se asocian con hipotensión o signos de isquemia coronaria. Se aplica una infusión IV de esmolol; se comienza con 50 mcg/kg/min.

Los pacientes que sufrieron un paro causado por FV o TV no asociadas con infarto agudo de miocardio son candidatos para la colocación de un cardioversor-desfibrilador implantable. Los cardioversores-desfibriladores implantables actuales se colocan de manera similar a un marcapasos y tienen electrodos intracardíacos y a veces electrodos subcutáneos. Pueden detectar las arritmias y producir una cardioversión o un pulso de marcapasos según necesidad.

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