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Revisión sobre el paro respiratorio

Por Charles D. Bortle, EdD, Office of Academic Affairs, Einstein Medical Center ; Richard Levitan, MD, Thomas Jefferson Univerity Hospitals;Airway Cam Tech, Inc.

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El paro respiratorio y el paro cardíaco son dos entidades distintas pero, sin tratamiento, una lleva inevitablemente a la otra. (Véase también insuficiencia respiratoria en Insuficiencia respiratoria y ventilación mecánica, disnea en Disnea e hipoxia en Desaturación de oxígeno).

La interrupción del intercambio de gases pulmonar durante > 5 minutos puede dañar irreversiblemente algunos órganos vitales, en especial el cerebro. Esto casi siempre es seguido de un paro cardíaco a menos que se restaure rápidamente la función respiratoria. Sin embargo, una ventilación intensiva puede tener consecuencias hemodinámicas negativas, en particular en el período cercano al paro y en otras circunstancias en las que el gasto cardíaco es bajo. En la mayoría de los casos, el objetivo final es restaurar la ventilación y la oxigenación adecuadas sin comprometer la situación cardiovascular.

Etiología

El paro respiratorio (y el deterioro de la respiración que puede progresar al paro respiratorio) puede ser causado por

  • Obstrucción de las vías aéreas

  • Disminución del esfuerzo respiratorio

  • Debilidad de los músculos respiratorios

Obstrucción de las vías aéreas

La obstrucción puede afectar

  • Las vías aéreas superiores

  • Las vías aéreas inferiores

Los lactantes < 3 meses respiran por la nariz, y por lo tanto un bloqueo nasal puede producir una obstrucción de las vías aéreas superiores. A cualquier edad, la pérdida del tono muscular en casos de reducción de la conciencia puede causar una obstrucción de las vías aéreas superiores al desplazarse la parte posterior de la lengua hacia la bucofaringe. Otras causas de obstrucción de las vías aéreas superiores incluyen sangre, moco, vómitos o cuerpo extraño; espasmo o edema de las cuerdas vocales e inflamación faringolaringo traqueal (p. ej., epiglotitis, croup), tumores y traumatismos. Los pacientes con trastornos congénitos del desarrollo a menudo tienen vías aéreas superiores anormales que se obstruyen más fácilmente.

La obstrucción de las vías aéreas inferiores puede deberse a aspiración, broncoespasmo, enfermedades de ocupación de los espacios aéreos (p. ej., neumonía, edema pulmonar, hemorragia pulmonar) o ahogamiento.

Disminución del esfuerzo respiratorio

La disminución del esfuerzo respiratorio refleja una alteración del SNC debido a una de las siguientes causas:

  • Trastornos del SNC

  • Efecto adverso de fármacos

  • Alteraciones metabólicas

Las enfermedades del SNC que afectan el tronco encefálico (p. ej., accidente cerebrovascular, infecciones, tumores) pueden producir hipoventilación. Las enfermedades que aumentan la presión intracraneana producen hiperventilación al comienzo, pero luego se produce hipoventilación si hay compresión del tronco encefálico.

Los agentes que disminuyen el esfuerzo respiratorio incluyen opiáceos y sedantes-hipnóticos (p. ej., barbitúricos, alcohol; con menor frecuencia, benzodiazepinas). En general, se debe a una sobredosis (iatrogénica, intencional o no intencionada), aunque una dosis menor puede disminuir el esfuerzo respiratorio en pacientes más sensibles a los efectos de estos agentes (p. ej., ancianos, pacientes con desacondicionamiento, pacientes con insuficiencia respiratoria crónica).

La depresión del SNC debida a una hipoglucemia grave o a hipotensión puede finalmente comprometer el esfuerzo respiratorio.

Debilidad de los músculos respiratorios

Esta debilidad puede ser causada por

  • Afecciones neuromusculares

  • Fatiga

Las causas neuromusculares incluyen lesión de la médula espinal, enfermedades neuromusculares (miastenia gravis, botulismo, poliomielitis, síndrome de Guillain-Barré) y fármacos bloqueantes neuromusculares.

La fatiga de los músculos respiratorios puede aparecer si pacientes respiran a una ventilación minuto que excede el 70% de su ventilación voluntaria máxima durante largos períodos (p. ej., debido a acidosis metabólica grave o hipoxemia).

Signos y síntomas

En caso de paro respiratorio, el paciente está inconsciente o casi inconsciente.

Los pacientes con hipoxemia pueden estar cianóticos, aunque la cianosis puede estar enmascarada por una anemia o por una intoxicación con monóxido de carbono o cianuro. Los pacientes tratados con O2 de alto flujo pueden no presentar hipoxia ni cianosis o desaturación hasta después de que cesa la respiración durante algunos minutos. Por el contrario, los pacientes con enfermedad pulmonar crónica y policitemia pueden presentar cianosis sin paro respiratorio. Si no se corrige el paro respiratorio, puede producirse un paro cardíaco a los pocos minutos de comenzada la hipoxemia o la hipercarbia.

Paro respiratorio inminente

Antes de que se establezca el paro respiratorio, el paciente con función neurológica intacta puede sentirse agitado, confuso y con dificultad para respirar. Hay taquicardia y diaforesis; puede haber retracción intercostal o esternoclavicular. Los pacientes con alteraciones del SNC o debilidad de los músculos respiratorios presentan movimientos respiratorios débiles, respiraciones boqueantes o irregulares y movimientos paradójicos. Aquellos con un cuerpo extraño en las vías aéreas pueden mostrar signos de asfixia y señalarse el cuello, tener estridor respiratorio o no presentar signos. La monitorización de la concentración de CO2 a final de la espiración puede alertar al médico sobre un paro respiratorio inminente en pacientes descompensados.

Los lactantes, en especial si son < 3 meses pueden presentar una apnea súbita sin previo aviso, debida a una infección masiva, a una afección metabólica, o a fatiga respiratoria. Los pacientes asmáticos o con otras enfermedades pulmonares crónicas pueden presentar hipercarbia y fatiga luego de períodos prolongados de dificultad respiratoria y repentinamente obnubilarse y volverse apneicos sin previo aviso, a pesar de una adecuada saturación de oxígeno.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica

El paro respiratorio en general es clínicamente evidente; el tratamiento comienza en forma simultánea con el diagnóstico. La primera consideración es excluir una obstrucción de las vías aéreas por un cuerpo extraño; en ese caso, la resistencia a la ventilación boca a boca o con mascarilla es marcada. Un cuerpo extraño puede descubrirse durante una laringoscopia para una intubación endotraqueal (ver Establecimiento y control de la vía aérea : Limpieza y apertura de la vía aérea cómo extraerlo).

Tratamiento

El tratamiento consiste en despejar las vías aéreas, establecer una vía aérea alternativa y comenzar ventilación mecánica (ver Revisión de ventilación mecánica).