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Reanimación con líquidos intravenosos

Por Marc A. de Moya, MD, Assisting Visiting Surgeon;Assistant Professor of Surgery, Massachusetts General Hospital, Division of Trauma, Emergency Surgery & Critical Care;Harvard Medical School

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Casi todos los estados de shock circulatorio requieren una reposición de grandes volúmenes de líquidos IV, al igual que en la depleción grave de volumen intravascular (p. ej., por diarrea o golpe de calor). La deficiencia de volumen intravascular se compensa en forma aguda por vasoconstricción, seguida luego de horas por una migración de líquidos desde el compartimiento extravascular al intravascular, lo que mantiene el volumen en la circulación a expensas del agua corporal total. Sin embargo, esta compensación se ve superada por las pérdidas mayores. ver Balance hídrico y de sodio para las necesidades de líquidos de mantenimiento y ver Deshidratación y fluidoterapia en niños para deshidratación leve.

Líquidos

La eleccion del líquido para la reanimación dependerá de la causa del déficit.

Hemorragia

La pérdida de hematíes disminuye la capacidad de transporte de O2. Sin embargo, el cuerpo aumenta el gasto cardíaco para mentener el transporte de O2 (DO2) y aumenta la extracción de O2. Estos factores brindan un margen de seguridad que equivale a 9 veces los requerimientos de O2 en reposo. Así, en caso de pérdida de sangre leve a moderada, pueden utilizarse los líquidos que no transportan O2 (p. ej., soluciones cristaloides o coloides) para restaurar el volumen intravascular. Sin embargo, en estado de shock grave, se requieren hemoderivados. La administración temprana de plasma y plaquetas probablemente ayude a minimizar la coagulopatía dilucional y por consumo que acompaña a hemorragias importantes. Se recomienda una proporción de 1 unidad de plasma por cada 1 a 2 unidades de sangre, aunque la relación óptima no ha sido confirmada. Cuando el paciente está estable, si la Hb disminuye a < 7 g/dL, en ausencia de enfermedad cardíaca o cerebrovascular, debe restaurarse la capacidad de transporte de O2 por infusión de sangre (o en el futuro, de sustitutos sanguíneos). Los pacientes con enfermedad coronaria o cerebrovascular activa o con hemorragia en curso requieren infusión de sangre en caso de Hb < 10 g/dL.

Las soluciones de cristaloides para reposición del volumen intravascular son isotónicas (p. ej., solución fisiológica al 0,9% o solución de Ringer lactato). El H2O sale libremente de los vasos sanguíneos, y sólo queda un 10% del líquido isotónico en el espacio intravascular. Con la infusión de un líquido hipotónico (p. ej., solución fisiológica al 0,45%), queda menos aún en el espacio intravascular y, por lo tanto, este tipo de líquidos no se utiliza para reanimación. La solución fisiológica al 0,9% y la solución de Ringer lactato son igualmente efectivas; en el shock hemorrágico se prefiere la solución de Ringer lactato porque minimiza la acidosis y no produce hipocloremia. En pacientes con lesión cerebral aguda, se usa la solución fisiológica al 0,9%. La solución salina hipertónica no se recomienda para la reanimación debido a que la evidencia sugiere que no hay diferencia en los resultados en comparación con líquidos isotónicos.

Las soluciones de coloides (p. ej., hidroxietil almidón, albúmina, dextranos) también son efectivas para la reposición de volumen durante una hemorragia grave. Soluciones coloides no ofrecen ninguna ventaja sobre las soluciones cristaloides y la albúmina se ha asociado con peores resultados en pacientes con lesión cerebral traumática. Los dextranos y el hidroxietil almidón pueden afectar la coagulación cuando se administran > 1,5 L.

La sangre se administra en forma de concentrados de hematíes luego de hacer pruebas de sensibilidad cruzada, pero en una urgencia pueden administrarse 1 a 2 unidades de sangre del grupo 0 Rh negativo. Si se transfunden > 1 a 2 unidades (p. ej., en un traumatismo mayor), debe calentarse la sangre a 37°C. Los pacientes que reciben > 6 unidades pueden requerir la reposición de factores de la coagulación con infusión de plasma fresco congelado o crioprecipitado y transfusión de plaquetas (Ver también Hemoderivados).

Los sustitutos de la sangre son líquidos que transportan O2 y pueden basarse en Hb o en perfluorocarbonos. Los líquidos basados en Hb pueden contener Hb libre encapsulada en liposomas o modificada (p. ej., mediante modificación de la superficie o enlaces cruzados con otras moléculas) para limitar la excreción renal y la toxicidad. Dado que la membrana de los hematíes que contiene antígenos no está presente, estas sustancias no requieren pruebas de compatibilidad cruzada. También pueden almacenarse durante > 1 año, por lo que son una fuente más estable que el banco de sangre. Los perfluorocarbonos son emulsiones de carbono-flúor que transportan gran cantidad de O2. Sin embargo, no se ha demostrado un aumento de la supervivencia con ningún sustituto sanguíneo y algunos tienen efectos adversos significativos (p. ej., hipotensión). Actualmente, no hay a la venta sustitutos de la sangre disponibles.

Hipovolemia no hemorrágica

Las soluciones de cristaloides isotónicas se administran para la repleción intravascular durante el shock y la hipovolemia. Las soluciones de coloides no suelen usarse. Los pacientes con deshidratación y un volumen circulatorio adecuado tienen un déficit de agua libre, y se utilizan soluciones hipotónicas (p. ej., suero glucosado al 5%, solución salina al 0,45%).

Vía y velocidad de administración

Los catéteres intravenosos periféricos convencionales de gran calibre (p. ej., 14 a 16 G) son adecuados para la mayoría de las reanimaciones con líquidos. Con la bomba de infusión, permiten la infusión de 1 L de cristaloides en 10 a 15 minutos y una unidad de concentrado de hematíes en 20 minutos. En pacientes en riesgo de morir desangrados, un catéter venoso central de gran calibre (p. ej., 8,5 French) permite una infusión más veloz; un dispositivo de infusión a presión permite infundir un concentrado de hematíes en < 5 minutos.

Los pacientes en shock requieren y toleran una infusión a velocidad máxima. En pacientes adultos, se da 1 L de cristaloides (20 mL/kg en niños) o, en shock hemorrágico, 5 a 10 mL/kg de coloides o de concentrados de hematíes y luego vuelve a evaluarse el estado del paciente. Se exceptúa alpaciente con shock cardiogénico, pues no requiere infusión de grandes volúmenes.

Los pacientes con depleción del volumen intravascular sin shock pueden recibir infusión de 500 mL/h a una velocidad controlada. En niños, debe calcularse su déficit de líquidos (ver ejemplo práctico) y hacer reposición en 24 horas (la mitad, en las 8 primeras horas).

Criterios de valoración y monitorización

La variable que sirve como criterio de valoración para la administración de líquidos en el shock es la optimización de la perfusión tisular. Sin embargo, este parámetro no se mide en forma directa. Entre los marcadores indirectos se incluyen los indicadores clínicos de perfusión de los órganos y medición de la precarga.

La indicación de perfusión adecuada de los órganos es una diuresis > 0,5 a 1 mL/kg/h. La frecuencia cardíaca, el estado mental y el relleno capilar pueden estar afectados por la enfermedad de base y son marcadores menos confiables. Debido a la vasoconstricción compensatoria, la tensión arterial media es sólo una orientación aproximada; puede haber hipoperfusión a los órganos a pesar de los valores aparentemente normales. Un nivel elevado de lactato en sangre arterial refleja hipoperfusión; sin embargo, estos niveles disminuyen sólo varias horas después de una reanimación exitosa. La tendencia del déficit de bases puede ayudar a indicar si la reanimación es adecuada. Se pueden considerar también otros métodos en investigación tales como el CO2 en el tejido sublingual, o espectroscopia en el infrarrojo cercano.

Presión venosa central

Como la diuresis no brinda una indicación minuto a minuto, la medición de la precarga puede ser útil para guiar la reanimación con líquidos en pacientes críticos. La presión venosa central es la presión media en la vena cava superior, que refleja la presión de fin de diástole en el ventrículo derecho o precarga. La presión venosa central normal varía entre 2 y 7 mm Hg (3 a 9 cm H2O). Se considera que un paciente enfermo o con traumatismo con una PVC < 3 mm Hg tiene depleción de volumen y puede recibir líquidos con relativa seguridad. Si la PVC está dentro del rango normal, no puede excluirse una depleción de volumen y debe evaluarse la respuesta a la administración de 100 a 200-mL de líquido en bolo; un aumento leve de la PVC en respuesta a la administración de líquidos indica hipovolemia. Un aumento de > 3 a 5 mm Hg en respuesta a la administración de 100 mL de líquido en bolo sugiere una reserva cardíaca limitada. Si la PVC es > 12 a 15 mm Hg, es posible que la hipovolemia no sea la única etiología de la hipoperfusión, y administrar líquidos puede suponer un riesgo de sobrecarga de estos.

Como la PVC puede resultar poco confiable para evaluar la volemia o la función ventricular izquierda, se puede considerar el cateterismo de la arteria pulmonar (ver Monitorización y estudio del paciente en cuidados críticos : Monitorización con catéter de la arteria pulmonar) para el diagnóstico o para el ajuste más preciso del aporte de líquidos si no se observa mejoría cardiovascular luego del tratamiento inicial. Hay que ser cuidadoso al interpretar las presiones de llenado en pacientes con ventilación mecánica, en particular si se emplean valores de PEEP que exceden los 10 cm H2O o en situaciones de dificultad respiratoria cuando las presiones pleurales fluctúan. Deben realizarse mediciones al final de la espiración y comparar el transductor con los valores auriculares como referencia (tercio medio del tórax) y calibrado cuidadosamente.

Shock hemorrágico traumático

Los pacientes con shock hemorrágico traumático pueden requerir un enfoque algo distinto. La evidencia experimental y clínica indica que una hemorragia interna (p. ej., por laceración o aplastamiento visceral o vascular) puede empeorar durante la reanimación hasta una TAM normal o supranormal. Algunos médicos aconsejan una tensión arterial sistólica de 80 a 90 mm Hg como límite de la reanimación en estos pacientes hasta un control quirúrgico de la hemorragia, a menos que sea necesaria una presión mayor para proveer una perfusión cerebral adecuada..

Una vez controlado el sangrado, se utiliza la Hb como guía para determinar la necesidad de transfusión. Se sugiere una hemoglobina de 8 a 9 g/dL para minimizar el uso de hemoderivados. Los pacientes que no pueden tolerar una anemia moderada (p. ej., pacientes con enfermedad coronaria o cerebrovascular) se mantienen por encima de 30%. Un hematocrito más elevado no mejora el resultado, produce viscosidad sanguínea y puede afectar la perfusión en los lechos capilares.

Complicaciones

Una infusión demasiado rápida de cualquier tipo de líquido puede precipitar edema pulmonar, síndrome de dificultad respiratoria aguda, o incluso un síndrome compartimental (p. ej., el síndrome compartimental abdominal, síndrome compartimental de un miembro).

La hemodilución por infusión de cristaloides no resulta dañina por sí misma, aunque debe controlarse el hematocrito para comprobar si se cumplen los valores umbral para la transfusión.

La transfusión de hematíes se asocia con un riesgo bajo de transmisión de infecciones, pero en pacientes críticos produce una tasa algo más elevada de infección intrahospitalaria. Este riesgo puede disminuirse utilizando sangre de < 12 días de antigüedad; estos hematíes son más plásticos y tienen menos riesgo de causar taponamiento en los microvasos. Para otras complicaciones de las transfusiones masivas, ver Complicaciones de la transfusión.