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Cólera

Por Larry M. Bush, MD, Affiliated Associate Professor of Medicine;Affiliated Professor of Biomedical Sciences, University of Miami-Miller School of Medicine;Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University ; Maria T. Perez, MD, Associate Pathologist, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Información:
para pacientes

El cólera es una infección aguda del intestino delgado producida por la bacteria Vibrio cholerae, la cual secreta una toxina que causa una diarrea acuosa profusa, que lleva a deshidratación, oliguria y colapso circulatorio. De manera típica, la infección se produce por la ingesta de agua o mariscos contaminados. El diagnóstico se establece por cultivo o por serología. El tratamiento consiste en la rehidratación intensa y el reemplazo de electrolitos más doxiciclina.

El microorganismo causal, V. cholerae, serogrupos 01 y 0139, es un bacilo aerobio corto, curvo, móvil, que produce enterotoxina, una proteína que induce la hipersecreción de una solución electrolítica isotónica en la mucosa del intestino delgado. Estos microorganismos no invaden la pared intestinal; por lo tanto, en las heces se encuentran pocos o ningún glóbulo blanco. Los biotipos El Tor y clásico de V. cholerae 01 pueden causar un cuadro grave. Sin embargo, las infecciones leves o asintomáticas son mucho más comunes con el biotipo El Tor predominante o con los serogrupos no-01 no-0139 de V. cholerae.

El cólera se transmite por la ingesta de agua, mariscos u otros alimentos contaminados con excrementos de personas con infección sintomática o asintomática. Los contactos familiares de pacientes con cólera presentan alto riesgo de infección, probablemente a través de fuentes comunes de alimentos y agua contaminados. La transmisión de persona a persona es menos probable, debido a que se necesita un gran inóculo del microorganismo para transmitir la infección. El cólera es endémico en algunas zonas de Asia, Oriente Medio, África, América del Sur y Central, y la costa del Golfo en los Estados Unidos. Algunos casos transportados a Europa, Japón y Australia han causado brotes en esas regiones. En las zonas endémicas, los brotes suelen producirse en los meses más calurosos. La incidencia es mayor entre los niños. En las zonas no endémicas, pueden producirse epidemias en cualquier estación, y todos los grupos etarios son igualmente susceptibles. Los vibrios no coléricos causan una forma más leve de gastroenteritis (ver infecciones por Vibrio no colérico).

La susceptibilidad contra la infección varía, y es mayor en las personas con sangre de tipo 0. Dado que los vibrios son sensibles al ácido gástrico, la hipoclorhidria y la aclorhidria son factores predisponentes para la infección. Las personas que residen en zonas endémicas adquieren gradualmente una inmunidad natural.

Signos y síntomas

El período de incubación es de 1 a 3 días. El cólera puede ser subclínico, un episodio de diarrea leve y no complicado, o una enfermedad fulminante potencialmente mortal. En general, los síntomas iniciales son una diarrea abrupta, indolora y acuosa, y vómitos. Hay una ausencia típica de náuseas. Las pérdidas en heces en los adultos pueden exceder 1 L por hora, pero en general son mucho menores. A menudo, las deposiciones consisten en un líquido blanco carente de materia fecal (heces en agua de arroz). La pérdida grave de agua y electrolitos resultante produce sed intensa, oliguria, calambres musculares, debilidad y pérdida marcada de la turgencia tisular, con ojos hundidos y piel arrugada en los dedos. Se produce hipovolemia, hemoconcentración, oliguria y anuria, y una acidosis metabólica grave con pérdida de K+ (pero con concentraciones séricas normales de Na+). Si el cuadro no se trata, evoluciona a colapso circulatorio, cianosis y estupor. La hipovolemia prolongada puede producir necrosis tubular renal.

La mayoría de los pacientes están libres de la V. cholerae en las 2 semanas posteriores al cese de la diarrea; son raros los portadores crónicos en el tracto biliar.

Diagnóstico

  • Coprocultivo y serotipificación

El diagnóstico se confirma mediante el cultivo de muestras de materia fecal (se recomienda el uso de medios selectivos) más la posterior serotipificación de la bacteria. Las pruebas para V. cholerae están disponibles en los laboratorios de referencia; es también una opción la prueba por PCR. Hay una prueba rápida de tira que está disponible para las instituciones de salud pública en zonas con acceso limitado a las pruebas de laboratorio. El cólera debe distinguirse de enfermedades clínicamente similares causadas por cepas productoras de toxinas de Escherichia coli y en ocasiones Salmonella y Shigella. Deben determinarse los electrolitos séricos, el nitrógeno ureico en sangre y la creatinina.

Tratamiento

  • Reemplazo de líquidos

  • Doxiciclina, azitromicina, furazolidona, trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) o ciprofloxacina, según los resultados del antibiograma

Es esencial la reposición de los líquidos perdidos. Los casos más leves pueden tratarse con fórmulas de reemplazo oral estándares (ver Rehidratación oral). La corrección rápida de la hipovolemia grave puede salvar la vida del paciente. Es importante también la prevención o la corrección de la acidosis metabólica y de la hipopotasemia. En los pacientes hipovolémicos y muy deshidratados, debe realizarse una reposición con líquidos isotónicos por vía IV (para consultar detalles sobre la reposición de líquidos, ver Reanimación con líquidos intravenosos y Rehidratación oral). También debe administrarse agua libremente por vía oral. Para reponer las pérdidas de K+, pueden agregarse a la solución IV 10 a 15 mEq/L de KCl, o pueden administrarse por vía oral 1 mL/kg de solución de KHCO3 100 g/L, 4 veces al día. El aporte de K+ es especialmente importante en los niños, que toleran poco la hipopotasemia.

Una vez restablecido el volumen intravascular (fase de rehidratación), las cantidades administradas para reponer las pérdidas continuas deben ser iguales al volumen perdido por las heces (fase de mantenimiento). Se confirma si el grado de hidratación es el adecuado mediante un examen clínico frecuente (frecuencia y fuerza del pulso, turgencia de la piel, excreción urinaria). No deben usarse plasma, expansores del volumen plasmático ni vasopresores en lugar del agua y los electrolitos.

La solución acuosa oral de agua y electrolitos es eficaz para reemplazar las pérdidas por heces, puede usarse después de la rehidratación IV inicial, y ser la única forma de rehidratación disponible en zonas endémicas donde es limitada la provisión de líquidos parenterales. Los pacientes con deshidratación leve o moderada y con posibilidades de beber, pueden rehidratarse con la solución oral (aproximadamente 75 mL/kg en 4 horas). Aquellos que presenten un mayor grado de deshidratación necesitan más cantidad y pueden requerir su administración mediante una sonda nasogástrica. La solución de rehidratación oral (SRO) recomendada por la OMS contiene 13,5 g de glucosa, 2,6 g de NaCl, 2,9 g de citrato trisódico dihidratado (o 2,5 g de NaHCO3), y 1,5 g de KCl por litro de agua bebida. Esta solución se prepara mejor usando paquetes presellados, ampliamente disponibles, de glucosa y sales; un paquete se mezcla con 1 L de agua limpia. El uso de estos sobres de SRO preparados reduce al mínimo la posibilidad de error, cuando personas no entrenadas mezclan la solución. Si los sobres de SRO no están disponibles, se puede preparar un sustituto razonable mezclando media cucharada pequeña de sal y 6 cucharadas pequeñas de azúcar con 1 L de agua potable. La SRO debe continuar administrándose ad libitum después de la rehidratación, en cantidades que al menos igualen a las perdidas por heces y vómitos. Los alimentos sólidos deben empezar a administrarse recién después de que desaparezcan los vómitos y cuando el paciente recupere el apetito.

El tratamiento temprano con un antibiótico oral eficaz erradica los vibrios, reduce el volumen de las deposiciones en un 50% y detiene la diarrea en 48 horas. La elección del antibiótico debe basarse en la sensibilidad del V. cholerae que se aísla en la comunidad.

Los fármacos eficaces para las cepas susceptibles son

  • Doxiciclina: para adultos, una sola dosis de 300 mg por vía oral o 100 mg dos veces en el día 1, a continuación, 100 mg una vez al día en los días 2 y 3; o una sola dosis de azitromicina oral de 1 g (recomendado para mujeres embarazadas) o 20 mg/kg para los niños

  • Furazolidona (no disponible en os EE.UU.): para adultos, 100 mg orales 4 veces al día durante 72 horas; para niños, 1,5 mg/kg 4 veces al día durante 72 horas

  • TMP/SMX: para adultos, 1 comprimido de potencia doble 2 veces al día; para niños, 5 mg/kg (de TMP) 2 veces al día durante 72 horas

  • Ciprofloxacina: para adultos, una dosis única de 1 g oral, o 250 mg por vía oral una vez por día, durante 3 días

Prevención

Para el control del cólera, se necesita la correcta disposición de los excrementos humanos y la purificación de las reservas de agua. En las regiones endémicas, el agua de consumo debe hervirse o clorarse, y los vegetales y peces deben cocerse adecuadamente.

Hay una vacuna oral formada por bacterias muertas y subunidad B de la toxina (no disponible en los Estados Unidos) que brinda un 85% de protección contra el serogrupo 01 durante 4 a 6 meses. La protección se mantiene hasta 3 años en los adultos, pero desaparece rápidamente en los niños, y es mayor para el biotipo clásico que para el biotipo El Tor. No hay protección cruzada entre los serogrupos 01 y 0139. El objetivo para el futuro es lograr una vacuna que sea eficaz contra ambos serotipos. La vacuna parenteral contra el cólera no se recomienda por su baja eficacia, su corta duración (43% durante 3 meses) y sus frecuentes afectos adversos graves.

La profilaxis antibiótica para los contactos familiares de pacientes con cólera no se recomienda, porque no existen datos que apoyen esta medida.

Conceptos clave

  • El V. cholerae de los serogrupos 01 y 0139 secreta una enterotoxina que puede causar enfermedad diarreica grave, a veces mortal, que a menudo se produce en grandes brotes causados por la exposición en masa a aguas o alimentos contaminados.

  • Otros serogrupos de V. cholerae pueden causar enfermedad leve no epidémica.

  • Diagnosticar mediante coprocultivo y serotipificación; una prueba rápida con tira es de gran ayuda en la identificación de brotes en áreas remotas.

  • La rehidratación es crítica; la solución de rehidratación oral es adecuada para la mayoría de los casos, pero los pacientes con pérdida grave del volumen requieren líquidos intravenosos.

  • Administrar a los adultos infectados doxiciclina (TMP/SMX para niños) mientras se esperan los resultados de las pruebas de sensibilidad.