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Fiebre tifoidea

Por Larry M. Bush, MD, Affiliated Associate Professor of Medicine;Affiliated Professor of Biomedical Sciences, University of Miami-Miller School of Medicine;Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University ; Maria T. Perez, MD, Associate Pathologist, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Información:
para pacientes

La fiebre tifoidea es una enfermedad sistémica causada por Salmonella de serotipo Typhi (ver Generalidades de infecciones por Salmonella). Los síntomas son una fiebre elevada, postración, dolor abdominal y un exantema de color rosado. El diagnóstico es clínico y se confirma con el cultivo. El tratamiento se lleva a cabo con ceftriaxona o ciprofloxacina.

Epidemiología

En los Estados Unidos se informan entre 400 y 500 casos de fiebre tifoidea cada año, en especial entre viajeros que regresan de zonas endémicas. Los bacilos tifoideos se diseminan a través de las heces de portadores asintomáticos, o de las heces u orina de pacientes con enfermedad activa. La higiene inadecuada después de la defecación puede diseminar la S. Typhi a alimentos o agua destinados a la comunidad. En las zonas endémicas donde las medidas sanitarias suelen ser inadecuadas, la S. Typhi se transmite más a menudo a través del agua que mediante los alimentos. En los países desarrollados, la transmisión se produce principalmente a través de alimentos que se han contaminado durante su preparación por parte de portadores sanos. El microorganismo puede transmitirse también de las heces a los alimentos a través de las moscas. En ocasiones, puede producirse la transmisión por contacto directo (ruta fecal-oral) entre los niños durante juego, y entre los adultos durante las relaciones sexuales. Es raro que el personal del hospital que no ha tomado precauciones entéricas adecuadas adquiera la enfermedad al cambiar ropas de cama sucias.

El microorganismo penetra en el cuerpo por el tracto gastrointestinal y accede al torrente sanguíneo a través de los conductos linfáticos. En los casos graves, pueden producirse úlceras intestinales, hemorragias y perforaciones.

Estado de portador

Aproximadamente el 3% de los pacientes no tratados, llamados portadores entéricos crónicos, alberga microorganismos en su vesícula biliar y los disemina en las heces durante más de 1 año. Algunos portadores no tienen antecedentes de enfermedad clínica. La mayoría de los 2.000 portadores estimados en los Estados Unidos son mujeres de edad avanzada con enfermedad biliar crónica. La uropatía obstructiva relacionada con la esquistosomiasis o nefrolitiasis puede predisponer a algunos pacientes con fiebre tifoidea a convertirse en portadores urinarios. Los datos epidemiológicos indican que los portadores de este patógeno tienen más probabilidades que la población general de desarrollar un cáncer hepatobiliar.

Signos y síntomas

El período de incubación (por lo general de 8 a 14 días) es inversamente proporcional al número de microorganismos ingeridos. La aparición de los síntomas suele ser gradual, con fiebre, cefalea, artralgia, faringitis, estreñimiento, anorexia y dolor abdominal con sensibilidad al tacto. Otros síntomas menos comunes son disuria, tos no productiva y epistaxis.

Sin tratamiento, la fiebre aumenta en forma escalonada durante 2 o 3 días, permanece elevada (por lo general entre 39,4 y 40°C) durante 10 a 14 días más, y comienza a disminuir gradualmente hacia el final de la tercera semana; se alcanzan temperaturas normales durante la cuarta semana. A menudo, la fiebre prolongada está acompañada por una bradicardia relativa y postración. En los casos graves, aparecen síntomas del SNC como delirio, estupor o coma. Aproximadamente en el 10 a 20% de los pacientes aparecen durante la segunda semana lesiones discretas rosadas (manchas rosas) que se aclaran con la presión, en brotes sobre el tórax y el abdomen, que desaparecen en 2 a 5 días. Son comunes la esplenomegalia, la leucopenia, la anemia, las alteraciones de la función renal, la proteinuria y una leve coagulopatía por consumo. Pueden producirse colecistitis aguda y hepatitis.

Al avanzar el cuadro, cuando las lesiones intestinales son más importantes, puede aparecer una diarrea abundante; las heces pueden contener sangre (oculta en el 20% de los pacientes, visible en el 10%). Aproximadamente en el 2% de los casos se presenta una hemorragia grave durante la tercera semana, con una tasa de mortalidad de un 25%. Un cuadro de abdomen agudo y leucocitosis durante la tercera semana puede indicar una perforación intestinal, que suele afectar el íleon distal y se produce en el 1 a 2% de los pacientes. Puede desarrollarse neumonía durante la segunda o tercera semana, que puede deberse a una infección neumocócica secundaria, aunque S. Typhi también puede causar infiltrados pulmonares. En ocasiones, la bacteriemia produce infecciones focales como osteomielitis, endocarditis, meningitis, abscesos de los tejidos blandos, glomerulitis o compromiso del aparato urogenital. El diagnóstico puede dificultarse en presentaciones atípicas, como la neumonitis, fiebre sola o, muy rara vez, síntomas que indican una infección urinaria. La convalecencia puede prolongarse varios meses.

En el 8 a 10% de los pacientes no tratados, reaparecen signos y síntomas similares a los del síndrome clínico unas 2 semanas después de la desaparición de la fiebre. Por razones que aún no son claras, la terapia con antibióticos durante la enfermedad inicial aumenta la incidencia de recidivas febriles en un 15 a 20%. Si se reinicia la administración de antibióticos en el momento de la recidiva, la fiebre desaparece rápidamente, a diferencia de la lenta disminución que se produce durante el cuadro primario. En ocasiones, se produce una segunda recaída.

Diagnóstico

  • Cultivos

Otras infecciones que generan presentaciones clínicas similares son las producidas por otras especies de Salmonella, las principales rickettsiosis, la leptospirosis, la tuberculosis diseminada, el paludismo, la brucelosis, la tularemia, la hepatitis infecciosa, la psitacosis, la infección por Yersinia enterocolitica y el linfoma.

Deben obtenerse cultivos de sangre, heces y orina. Debido a que la resistencia a fármacos es común, las pruebas de sensibilidad estándares son esenciales; ya no se recomienda la prueba de detección de susceptibilidad al ácido nalidíxico. En general, los hemocultivos sólo son positivos durante las primeras 2 semanas de la enfermedad, y los coprocultivos arrojan resultados positivos durante las semanas 3 a 5. Si estos cultivos son negativos y es fuerte la sospecha de fiebre tifoidea, el cultivo de una muestra de médula ósea puede revelar la presencia del microorganismo.

El bacilo tifoideo tiene antígenos (O y H) que estimulan en el huésped la formación de los correspondientes anticuerpos. Un aumento en 4 veces de los títulos de anticuerpos anti-O y H en muestras pareadas obtenidas con 2 semanas de diferencia indica una infección por S. Typhi . Sin embargo, esta prueba sólo es moderadamente sensible (70%) y carece de especificidad; muchas cepas de Salmonella no tifoidea muestran reactividad cruzada, y la cirrosis hepática produce resultados falsos positivos.

Pronóstico

Sin antibióticos, la tasa de mortalidad es de aproximadamente 12%. Con una terapia temprana, se reduce a un 1%. La mayoría de las muertes se producen en personas malnutridas, lactantes y ancianos. La presencia de estupor, coma o shock refleja un cuadro más grave y un peor pronóstico. Las complicaciones se producen principalmente en pacientes no tratados o en los que se demora la instauración de la terapia.

Tratamiento

  • Ceftriaxona

  • A veces, una fluoroquinolona o azitromicina

La resistencia a los antibióticos es común y está en aumento, especialmente en las zonas endémicas, por lo que las pruebas de sensibilidad deben guiar la selección de medicamentos. En general, la terapia de elección incluye 1 g de ceftriaxona por vía IM o IV cada 12 horas (25 a 37,5 mg/kg en niños) durante 14 días, y diversas fluoroquinolonas (p. ej., ciprofloxacina en dosis de 500 mg orales 2 veces al día durante 10 a 14 días, 500 mg orales o IV de levofloxacina 1 vez al día durante 14 días, 400 mg orales o IV de moxifloxacina 1 vez al día durante 14 días). Aún se usa el cloranfenicol en dosis de 500 mg orales o IV cada 6 horas, pero la resistencia está aumentando. Las fluoroquinolonas pueden utilizarse en niños, pero se requiere precaución. Otras alternativas, que dependen de la sensibilidad determinada in vitro, son amoxicilina en dosis de 25 mg/kg orales 4 veces al día, trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX) en dosis de 320/1.600 2 veces al día o de 10 mg/kg (del componente TMP) 2 veces al día, y azitromicina en dosis de 1 g oral el primer día, y luego 500 mg por día durante 6 días.

Pueden agregarse corticoides a los antibióticos para tratar la toxicidad grave. Generalmente producen disminución de la fiebre y mejoría clínica. Suele ser suficiente la administración oral de 20 a 40 mg de prednisona por día (o un equivalente) durante los primeros 3 días de tratamiento. Se usan dosis más altas (dexametasona 3 mg/kg IV iniciales, seguidos por 1 mg/kg cada 6 horas, durante 48 horas en total) en pacientes con delirio marcado, coma o shock.

Debe mantenerse la nutrición con la administración frecuente de alimentos. Mientras dura el cuadro febril, los pacientes suelen mantenerse en reposo en la cama. Deben evitarse los salicilatos (que pueden causar hipotermia e hipotensión), así como los laxantes y enemas. La diarrea puede minimizarse con una dieta líquida; puede ser necesaria una nutrición parenteral durante cierto tiempo. En ocasiones, debe administrarse una terapia de reposición de líquidos y electrolitos, así como de sangre.

La perforación intestinal y la peritonitis asociada hacen necesarias la intervención quirúrgica y la administración de antibióticos con un espectro de cobertura más amplio contra gramnegativos y Bacteroides fragilis.

Las recidivas se tratan de igual manera que el cuadro inicial, aunque la terapia antibiótica rara vez es necesaria durante más de 5 días.

Los casos deben informarse a las autoridades sanitarias locales, y debe prohibirse a los pacientes que manipulen alimentos hasta que se constate que están libres del microorganismo. Los bacilos pueden aislarse de 3 a 12 meses después de la enfermedad aguda en los pacientes que no se hacen portadores. Por ello, deben obtenerse 3 coprocultivos negativos con intervalos de 1 mes para excluir el estado de portador.

Portadores

Los portadores con tracto biliar sano deben recibir antibióticos. La tasa de curación es de aproximadamente un 80% con amoxicilina, TMP/SMX o ciprofloxacina durante 4 a 6 semanas.

En algunos portadores con enfermedad de la vesícula biliar se ha logrado la erradicación con TMP/SMX y rifampicina. En otros casos, es eficaz la colecistectomía acompañada con la administración de antibióticos 1 a 2 días antes de la intervención, y 2 a 3 días después de ella. Sin embargo, la colecistectomía no garantiza la eliminación del estado de portador, probablemente a causa de focos residuales de infección en otros lugares del árbol hepatobiliar.

Prevención

El agua potable debe ser purificada, las aguas servidas deben eliminarse de forma eficaz, y la leche debe pasteurizarse. Los portadores crónicos deben evitar la manipulación de alimentos y no deben cuidar a pacientes o a niños pequeños; hay que implementar precauciones de aislamiento adecuadas de los pacientes. Es importante prestar especial atención a las precauciones entéricas. Los viajeros a zonas endémicas deben evitar la ingesta de vegetales de hoja crudos, alimentos almacenados o servidos a temperatura ambiente y aguas no potabilizadas. Si no se sabe si el agua que va a consumirse es segura, hay que hervirla o clorarla.

Existe una vacuna oral con bacilos tifoideos vivos atenuados (cepa Ty21a); se aplica a viajeros que se dirigen a zonas endémicas y tiene un 70% de eficacia. También se la puede considerar para los convivientes o contactos cercanos de los portadores. Se la administra en 4 dosis, día por medio, que deben completarse ≥ 1 semana antes de viajar. La vacuna debe retrasarse > 72 hs después de la toma de cualquier antibiótico, y no debe administrarse junto con el antipalúdico mefloquina. Dado que contiene S. Typhi vivas, está contraindicada en pacientes inmunosuprimidos. En los Estados Unidos, esta vacuna no se administra a niños de menos de 6 años. Una alternativa es la vacuna polisacárida VI, de una sola dosis IM, que tiene una eficacia del 64 al 72% y es bien tolerada, aunque no se usa en menores de 2 años.

Conceptos clave

  • La fiebre tifoidea se propaga por vía entérica y causa fiebre y otros síntomas generales (p. ej., dolor de cabeza, artralgias, anorexia, dolor abdominal y sensibilidad); en etapas posteriores de la enfermedad, algunos pacientes desarrollan diarrea grave a veces con sangre, una erupción característica (manchas rosa), o ambas.

  • En ocasiones, la bacteriemia causa infecciones focales (p. ej., osteomielitis, endocarditis, meningitis, abscesos de los tejidos blandos, glomerulitis).

  • Un estado de portador crónico se desarrolla en un 3% de los pacientes no tratados; estos albergan microorganismos en su vesícula biliar y los diseminan en las heces durante más de 1 año.

  • Diagnosticar con hemocultivos y coprocultivos; como es frecuente la resistencia a fármacos, las pruebas de susceptibilidad son esenciales.

  • Tratar con ceftriaxona, una fluoroquinolona o azitromicina, según las pruebas de sensibilidad; pueden administrarse corticoesteroides para aliviar los síntomas graves.

  • Administrar a los portadores un tratamiento prolongado con antibióticos; a veces es necesaria la colecistectomía.

  • La vacunación puede ser apropiada para ciertos viajeros a regiones endémicas.

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