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Infección por Escherichia coli O157: H7 y otras E. coli enterohemorrágicas (EHEC)

Por Larry M. Bush, MD, Affiliated Associate Professor of Medicine;Affiliated Professor of Biomedical Sciences, University of Miami-Miller School of Medicine;Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University ; Maria T. Perez, MD, Associate Pathologist, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Información:
para pacientes

La E. coli O157:H7 y otras E. coli enterohemorrágicas (EHEC) en general causan una diarrea sanguinolenta aguda que puede llevar a un síndrome urémico hemolítico. Los síntomas son cólicos abdominales y diarrea en la que puede observarse sangre a simple vista. La fiebre no es marcada. El diagnóstico se establece por coprocultivo y ensayos de detección de la toxina. El tratamiento es de soporte; el uso de antibióticos en este cuadro no se recomienda.

Epidemiología

Las EHEC incluyen > 100 serotipos que producen toxina Shiga y toxinas similares a Shiga (E. coli productoras de toxina Shiga [STEC]). La E. coli O157:H7 es la STEC más común en América del Norte. Sin embargo, los serotipos de STEC no O157 (especialmente O26, O45, O91, O103, O111, O113, O121, O128 y O145) también pueden causar enfermedad enterohemorrágica, sobre todo fuera de los EE.UU. En 2011, el serotipo O104:H4 causó un brote multinacional importante en Europa. En algunas partes de los Estados Unidos y Canadá, la infección por E. coli O157:H7 llega a ser la causa más común de diarrea sanguinolenta que la shigelosis o la salmonelosis. La infección por E. coli O157:H7 puede presentarse en personas de todas las edades, aunque los cuadros más graves son más frecuentes en niños y en ancianos.

La E. coli O157:H7 y otras STEC tienen un reservorio bovino, por lo que los brotes y los casos aislados se producen típicamente después de la ingesta de carne mal cocida (en especial, de carne picada) o leche sin pasteurizar. Los alimentos o el agua contaminados con estiércol de vaca o carne picada cruda también pueden transmitir la infección; en el brote de O104:H4 de Europa en 2011, la infección fue transmitida por brotes de soja crudos contaminados. El microorganismo también puede transmitirse por vía fecal-oral, especialmente entre lactantes en pañales (p. ej., debido a la cloración inadecuada del agua de una piscina para niños).

Fisiopatología

Luego de la ingesta, la E. coli O157:H7 y los serotipos de STEC similares producen grandes cantidades de varias toxinas en el intestino grueso; estas toxinas están estrechamente relacionadas con las potentes citotoxinas producidas por Shigella dysenteriae de tipo 1. Las toxinas parecen dañar directamente las células de la mucosa y las células endoteliales vasculares de la pared intestinal. Si se absorben, causan efectos tóxicos en otros endotelios vasculares (como el renal).

Aproximadamente el 5% de los casos (principalmente en niños de menos de 5 años y adultos de más de 60) se complica con un síndrome urémico hemolítico (ver Púrpura trombocitopénica trombótica (PTT) y síndrome urémico-hemolítico (SUH)), que por lo general se desarrolla en la segunda semana de enfermedad. Puede producirse la muerte, en especial en los ancianos, con o sin esta complicación.

Signos y síntomas

En general la infección por EHEC comienza en forma aguda, con cólicos abdominales fuertes y diarrea acuosa, que puede transformarse en sanguinolenta dentro de las 24 horas. Algunos pacientes perciben la diarrea como "todo sangre y nada de heces", lo que ha originado el nombre de colitis hemorrágica. La fiebre, que suele estar ausente o ser baja, en ocasiones alcanza los 39 °C. La diarrea puede durar entre 1 y 8 días en infecciones no complicadas.

Diagnóstico

  • Coprocultivos

  • Ensayo rápido en heces para detectar la toxina Shiga

La infección por E. coli O157:H7 y otras STEC debe distinguirse de otras diarreas infecciosas mediante el aislamiento del microorganismo en un coprocultivo. La identificación del serotipo específico ayuda a identificar el origen de un brote. A menudo, el médico debe pedir específicamente al laboratorio que busque la presencia de este patógeno. Dado que la diarrea sanguinolenta y los cólicos abdominales sin fiebre indican varias etiologías infecciosas diferentes, debe considerarse la posibilidad de que el agente causal sea la E. coli O157:H7 en casos sospechosos de colitis isquémica, invaginación intestinal, y enfermedad inflamatoria intestinal. Como característica, no hay células inflamatorias en las heces. Puede ser útil un ensayo rápido para la toxina Shiga en heces o, cuando esté disponible, una prueba para el gen que codifica la toxina.

Los pacientes con riesgo de diarreas no infecciosas pueden requerir una sigmoidoscopia. Esta prueba puede revelar eritema y edema; el enema de bario típicamente muestra evidencia de edema con impresiones digitiformes.

Tratamiento

  • Terapia de soporte

El tratamiento de esta infección se basa en el soporte de las funciones vitales. Aunque la E. coli es sensible a los antibióticos más comúnmente usados, no se ha demostrado que éstos alivien los síntomas, reduzcan la portación del microorganismo o prevengan el síndrome urémico hemolítico. Se sospecha que las fluoroquinolonas aumentan la liberación de enterotoxinas.

En la semana posterior a la infección, los pacientes con alto riesgo de desarrollar síndrome urémico hemolítico (niños de menos de 5 años, ancianos) deben ser controlados para detectar la aparición de signos tempranos, como proteinuria, hematuria, cilindros hemáticos e incrementos de la creatinina sérica. El edema y la hipertensión se desarrollan después. Los pacientes que sufran complicaciones probablemente necesiten cuidados intensivos, incluso diálisis y otras terapias específicas, en un centro hospitalario especializado.

Prevención

Los procedimientos mejorados para el procesamiento de la carne en los EE.UU. han colaborado para reducir la tasa de contaminación en la misma. La diseminación de la infección puede limitarse con la disposición correcta de las heces de personas infectadas, una buena higiene y un cuidadoso lavado de las manos con jabón. Las medidas de prevención que pueden ser eficaces en las guarderías de niños incluyen la agrupación de aquellos que se sabe que están infectados por STEC, o el requerimiento de 2 coprocultivos negativos antes de permitir su regreso al establecimiento. La pasteurización de la leche y la cocción correcta de la carne previenen la transmisión de la enfermedad por los alimentos.

Es importante informar los brotes de diarrea sanguinolenta a las autoridades de salud pública, porque su intervención puede prevenir infecciones adicionales.

Conceptos clave

  • La E. coli enterohemorrágica (EHEC) produce la toxina Shiga, que causa una diarrea sanguinolenta grave y, a veces, síndrome urémico hemolítico.

  • Hay > 100 serotipos de EHEC; el O157: H7 es el más conocido, pero muchos otros causan enfermedad similar.

  • Las EHEC tienen un reservorio bovino, por lo que los brotes suelen ser consecuencia de la ingestión de carne de res mal cocida, aunque muchos otros alimentos (p. ej., productos frescos, leche sin pasteurizar) y fuentes (p. ej., la exposición directa a los animales) pueden estar involucrados.

  • Usar pruebas en las heces para identificar la toxina Shiga, y cultivos para identificar EHEC.

  • Brindar tratamiento de apoyo; los antibióticos no son de ayuda.

  • Controlar a los pacientes para detectar signos de síndrome urémico hemolítico durante una semana o dos después de la aparición de la enfermedad.