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Infecciones por Pseudomonas y microorganismos relacionados

Por Larry M. Bush, MD, Affiliated Associate Professor of Medicine;Affiliated Professor of Biomedical Sciences, University of Miami-Miller School of Medicine;Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University ; Maria T. Perez, MD, Associate Pathologist, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Información:
para pacientes

La Pseudomonas aeruginosa y otros miembros de este grupo de bacilos gramnegativos son patógenos oportunistas que con frecuencia causan infecciones intrahospitalarias, especialmente en pacientes con asistencia respiratoria mecánica, pacientes quemados y aquellos con debilidades crónicas. Pueden infectar muchos sitios, y los cuadros suelen ser graves. El diagnóstico se establece con el cultivo. La elección de antibióticos depende del patógeno y debe estar guiada por el antibiograma, porque es común la resistencia.

Epidemiología

Las Pseudomonas son ubicuas y prefieren los ambientes húmedos. En los seres humanos, el patógeno más común de este grupo es la P. aeruginosa, pero también pueden producirse infecciones por P. paucimobilis, P. putida, P. fluorescens o P. acidovorans. Otros patógenos intrahospitalarios importantes, que antes se clasificaban como Pseudomonas, son la Burkholderia cepacia y las Stenotrophomonas maltophilia. B. pseudomallei causa una enfermedad característica conocida como melioidosis, que está limitada casi exclusivamente a los trópicos asiáticos (ver Melioidosis).

A veces la P. aeruginosa se encuentra presente en la piel normal de las zonas axilar y anogenital, pero rara vez se detecta en las heces a menos que esté administrándose un antibiótico. En los hospitales, el microorganismo suele encontrarse en los lavamanos, las soluciones antisépticas y los recipientes para orina. Puede producirse la transmisión a los pacientes por parte del personal sanitario, en especial en las unidades de cuidados intensivos neonatales y de quemados, a menos que se respeten meticulosamente las prácticas de control de infecciones.

Enfermedades causadas por Pseudomonas

La mayoría de las infecciones por P. aeruginosa se producen en pacientes internados, en especial los debilitados o inmunocomprometidos. La P. aeruginosa es una causa frecuente de infecciones en las unidades de cuidados intensivos. Los pacientes infectados por HIV, especialmente los que están en etapas avanzadas, tienen riesgo de adquirir infecciones por P. aeruginosa extrahospitalaria.

Las infecciones por Pseudomonas pueden aparecer en muchos sitios anatómicos, entre ellos, la piel, los tejidos subcutáneos, el hueso, los oídos, los ojos, el tracto urinario y las válvulas cardíacas. El sitio afectado varía según la puerta de entrada y la susceptibilidad del paciente. En pacientes internados en el hospital, el primer signo puede ser una septicemia abrumadora por gramnegativos.

Infecciones de la piel y tejidos blandos

En los pacientes quemados, la región por debajo de la escara puede infiltrarse con abundantes microorganismos y actuar como foco para una bacteriemia posterior, que suele ser una complicación mortal.

Las heridas punzantes profundas de los pies a menudo se infectan con P. aeruginosa. Esto puede dar origen a fístulas, celulitis y osteomielitis. El líquido que drena de las heridas punzantes suele tener un aroma dulce y frutal.

La P. aeruginosa suele ser la causa de las foliculitis adquiridas en tinas de baño.

La otitis externa, común en los climas tropicales, es la infección más común por Pseudomonas en el oído. Una forma más grave, denominada otitis externa maligna (ver Otitis externa maligna), puede desarrollarse en pacientes diabéticos. Se manifiesta con dolor fuerte de los oídos, a menudo con parálisis unilateral de los nervios craneales, y requiere tratamiento parenteral.

El ectima grangrenoso es una lesión de la piel que aparece en pacientes neutropénicos y generalmente está causada por P. aeruginosa. Se caracteriza por la aparición de áreas eritematosas con úlcera centrales, de color púrpura negruzco y de aproximadamente 1 cm de diámetro, en las zonas axilar, inguinal o anogenital.

Infecciones de las vías aéreas

La P. aeruginosa es una causa frecuente de neumonía asociada con el respirador. En pacientes con HIV, las Pseudomonas suele causar neumonías o sinusitis. La bronquitis causada por Pseudomonas es común en las etapas avanzadas de la fibrosis quística. Los aislamientos obtenidos de pacientes con fibrosis quística tienen una morfología mucoide característica, y tienen un peor pronóstico que las Pseudomonas no mucoides.

Otras infecciones

Las Pseudomonas son causa frecuente de infecciones urinarias intrahospitalarias, en especial en pacientes que han sido sometidos a alguna intervención urológica o que padecen uropatías obstructivas. La Pseudomonas suele colonizar el tracto urinario de los pacientes con catéteres, especialmente si reciben antibióticos de amplio espectro.

El compromiso ocular suele manifestarse como úlceras de la córnea, más a menudo después de un traumatismo, aunque en algunos casos se ha atribuido a la contaminación de lentes de contacto o de los líquidos de limpieza de éstas.

En raras ocasiones las Pseudomonas causa endocarditis bacteriana aguda, generalmente en prótesis valvulares de pacientes que han tenido cirugías cardíacas abiertas o en válvulas naturales de adictos a las drogas inyectables.

Bacteriemia

Muchas infecciones por Pseudomonas pueden producir bacteriemia. En pacientes no intubados sin un foco urinario detectable, y en especial si la infección se debe a otras especies y no a la P. aeruginosa, la bacteriemia indica que se administraron líquidos intravenosos o medicamentos contaminados, o que estaban contaminados los antisépticos utilizados al colocar la vía venosa.

Diagnóstico

  • Cultivo

El diagnóstico se establece a partir del cultivo del microorganismo en muestras obtenidas en el sitio de la infección: sangre, lesiones de la piel, líquidos de drenaje, orina, LCR o del ojo. La infección localizada puede producir un aroma frutal, y el pus puede tener un color verdoso.

Tratamiento

  • Diversos antibióticos, según el sitio y la gravedad de la infección y el antibiograma

Infección localizada

La foliculitis asociada con la tina caliente resuelve espontáneamente, y no requiere terapia antibiótica.

La otitis externa se trata con irrigaciones de ácido acético al 1% o medicamentos tópicos, como polimixina B o colistina. La infección grave se trata con fluoroquinolonas.

La infección focal de las partes blandas puede requerir, además de la administración de la antibióticos, el desbridamiento quirúrgico de los tejidos necróticos y el drenaje de los abscesos.

Las úlceras pequeñas de las córneas se tratan con ciprofloxacina al 0,3% o levofloxacina al 0,5%. Para los casos más importantes, se usan colirios antibióticos fortificados (con concentraciones mayores a las habituales), como tobramicina 15 mg/mL. Inicialmente, es necesaria una dosificación más frecuente (p. ej., cada 1 hora). Está contraindicada la colocación de parches, porque producen un ambiente oscuro y húmedo que favorece el crecimiento bacteriano e impide la administración de los medicamentos tópicos.

La bacteriuria asintomática no se trata con antibióticos, excepto en el embarazo y antes de una intervención urológica. Los pacientes con infecciones urinarias sintomáticas pueden tratarse con 500 mg de levofloxacina oral por día, o 500 mg de ciprofloxacina oral 2 veces al día.

Infección sistémica

Se requiere terapia parenteral. Recientemente, se ha demostrado que la terapia con un solo fármaco β-lactámico con actividad antipseudomonas (p. ej., ceftazidima) o una fluoroquinolona produce resultados equivalentes a los de la terapia combinada antes recomendada, con un aminoglucósido más un β-lactámico con actividad antipseudomonas, una cefalosporina antipseudomonas (p. ej., ceftazidima, cefepima, cefoperazona), una monobactama (p. ej., aztreonam) o un carbapenem (meropenem, imipenem, doripenem). Esta terapia con un solo fármaco también es satisfactoria para los pacientes con neutropenia.

La endocarditis del lado derecho se trata con antibióticos, pero en general debe extraerse la válvula para erradicar una infección que afecta a la mitral, la aórtica o una válvula protésica.

Pueden aparecer P. aeruginosa resistentes en pacientes tratados con ceftazidima, cefepima, ciprofloxacina, gentamicina, meropenem, imipenem o doripenem. Pueden ser necesarios antibióticos más antiguos (p. ej., colistina) para tratar las infecciones que involucran especies de Pseudomonas multirresistentes.

Conceptos clave

  • La mayoría de las infecciones por P. aeruginosa se producen en pacientes internados, en especial los debilitados o inmunocomprometidos, aunque los pacientes con fibrosis quística o infección avanzada por HIV pueden adquirirla en la comunidad.

  • La infección puede desarrollarse en muchos sitios, variando según la puerta de entrada (p. ej., la piel en pacientes quemados, los pulmones de los pacientes conectados a respirador, las vías urinarias en pacientes que se han sometido a manipulación urológica o que presentaron una uropatía obstructiva); puede ocurrir una sepsis grave por gramnegativos.

  • Infecciones superficiales (p. ej., foliculitis, otitis externa, queratitis) pueden desarrollar en personas sanas.

  • Diagnosticar utilizando cultivos.

  • Tratar la infección sistémica con terapia parenteral usando un solo fármaco (p. ej., un β-lactámico antipseudomona , una fluoroquinolona).