Las salmonelas no tifoideas son bacterias gramnegativas que causan principalmente gastroenteritis, bacteriemias e infecciones focales. Los síntomas pueden ser diarrea, fiebre elevada con postración o síntomas de infección focal. El diagnóstico se establece con cultivos de sangre, heces o muestras del sitio de infección. El tratamiento, cuando está indicado, se lleva a cabo con trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX), ciprofloxacina, azitromicina o ceftriaxona, con cirugía para los abscesos, lesiones vasculares e infecciones de huesos y articulaciones.
(Véase también Generalidades sobre las infecciones por Salmonella).
Las infecciones por Salmonella no tifoidea son comunes y representan un importante problema para la salud pública en los Estados Unidos. Muchos serotipos de Salmonella se han nombrado y descrito como si fueran especies diferentes, aunque no lo son. La mayoría de las infecciones por Salmonella no tifoidea está causada por S. enterica subespecie enterica serotipo Enteritidis, S. Typhimurium, S. Newport, S. Heidelberg, y S. Javiana.
La enfermedad en el ser humano se produce por contacto directo o indirecto con varias especies de animales infectados, con los alimentos derivados de ellos y con sus excreciones. La carne, las aves, la leche sin pasteurizar, los huevos y los productos elaborados con huevos contaminados son fuentes comunes de Salmonella. Otras fuentes que se han informado son las tortugas y reptiles infectados mantenidos como mascotas, el colorante rojo carmín y la marihuana contaminada.
Factores de riesgo
Gastrectomía subtotal, aclorhidria (o la ingestión de antiácidos), trastornos hemolíticos (p. ej., anemia drepanocítica, fiebre de Oroya, malaria), bartonelosis, esplenectomía, fiebre recidivante transmitida por piojos, cirrosis, leucemia, linfoma e infección por HIV son todos factores de riesgo para la infección por Salmonella.
Enfermedades causadas por especies de Salmonella no tifoidea
Cada serotipo de Salmonella puede causar algunos o todos los síndromes que se describen a continuación, aunque algunos serotipos tienden a producir síndromes específicos. La fiebre entérica, por ejemplo, está causada por S. Paratyphi de los tipos A, B y C.
Existen también los portadores asintomáticos. Sin embargo, los portadores son infrecuentes y no parecen tener un papel importante en los brotes grandes de gastroenteritis no tifoidea. Sólo en el 0,2 a 0,6% de los pacientes con infecciones por Salmonella no tifoidea se mantiene la eliminación persistente de microorganismos en las heces durante ≥ 1 año.
Signos y síntomas
La infección por Salmonella puede manifestarse como
Fiebre entérica
Enfermedad focal
La gastroenteritis suele comenzar en las 12 a 48 h posteriores a la ingestión de los microorganismos, con náuseas y cólicos abdominales seguidos por diarrea, fiebre y a veces vómitos. Generalmente, las deposiciones son acuosas, pero pueden ser semisólidas. En raras ocasiones, se presenta moco o sangre. El cuadro suele ser leve, y dura 1 a 4 días. En ocasiones, se presenta un cuadro más grave y prolongado. Alrededor del 10 a 30% de los adultos desarrolla artritis reactiva semanas a meses después de que resuelva la diarrea. Este trastorno provoca dolor e inflamación, por lo general en las caderas, las rodillas, y el tendón de Aquiles.
El término fiebre entérica a menudo se usa indistintamente para la fiebre tifoidea. La fiebre entérica se refiere típicamente a una forma de fiebre tifoidea causada por infecciones por Salmonella no tifoidea generadas por la subespecie S. enterica; se caracteriza por fiebre, postración y septicemia.
La bacteriemia es relativamente infrecuente en pacientes con gastroenteritis, excepto en los lactantes y los adultos mayores. Sin embargo, la S. Choleraesuis, la S. Typhimurium, y la S. Heidelberg, entre otras, pueden causar un síndrome bacteriémico sostenido y con frecuencia mortal, que dura ≥ 1 semana, con fiebre, cefalea, malestar y escalofríos, pero rara vez diarrea. La bacteriemia sostenida sugiere una infección intravascular, como una endocarditis o una infección de un aneurisma de la aorta abdominal, que puede ocurrir como una complicación de una bacteriemia por Salmonella. Los pacientes pueden tener episodios recurrentes de bacteriemia u otras infecciones invasoras (p. ej., artritis infecciosa) debido a Salmonella. Es más probable que ocurra una bacteriemia en pacientes con compromiso inmunológico (p. ej., con HIV/sida) y en pacientes con un trastorno hemolítico (p. ej., anemia falciforme, paludismo, fiebre de Oroya), que también tienen más probabilidades de desarrollar una infección focal, como artritis infecciosa, osteomielitis, neumonía, endarteritis (p. ej., aneurisma aórtico infectado), endocarditis, infección urinaria, colangitis y meningitis. Los episodios recurrentes o múltiples de infección por Salmonella en un paciente sin otros factores de riesgo debe despertar la sospecha de una infección por HIV.
Imagen cortesía del Dr. Thomas F. Sellers, Emory University, via the Public Health Image Library of the Centers for Disease Control and Prevention.
La infección focal por puede presentarse con o sin bacteriemia y causar dolor en el órgano involucrado o dolor referido: en el aparato digestivo (hígado, vesícula, apéndice), en las superficies endoteliales (p. ej., placas ateroscleróticas, aneurismas ileofemorales o aórticos, válvulas cardíacas), pericardio, meninges, pulmones, articulaciones, huesos, tracto urinario o tejidos blandos. Los tumores sólidos preexistentes pueden ser invadidos y dar origen a la formación de abscesos que, a su vez, se transforman en fuente de bacteriemia por Salmonella. Las S. Choleraesuis y S. Typhimurium son las causas más comunes de infecciones focales.
Diagnóstico
Cultivos
El diagnóstico de Salmonella no tifoidea se establece con el aislamiento del microorganismo en heces o en el sitio de la infección. En las formas focal y bacteriémica, los hemocultivos resultan positivos, pero los coprocultivos suelen ser negativos.
La resistencia a los antibióticos se ha convertido en un problema tanto por S. typhi como por Salmonella no tifoidea, por lo que las pruebas de susceptibilidad a los antimicrobianos son importantes.
En pacientes con gastroenteritis, las muestras de heces teñidas con azul de metileno a menudo muestran leucocitos, que indican una colitis inflamatoria.
Tratamiento
Tratamiento de sostén
Antibioticos para pacientes de alto riesgo y aquellos con infecciones sistémicas o focales
En ocasiones cirugía
La gastroenteritis no complicada debido a infecciones por Salmonella no tifoidea se trata de manera sintomática, con líquidos orales o IV (véase Tratamiento de gastroenteritis).
Los antibióticos no aceleran la resolución de la gastroenteritis, pueden prolongar la excreción del microorganismo y no son necesarios en los casos no complicados. Sin embargo, en residentes de hogares de ancianos, lactantes y pacientes con hemoglobinopatías, infección por HIV u otras condiciones inmunosupresoras, la mayor mortalidad hace necesario el tratamiento con antibióticos. Los regímenes de antibióticos aceptables incluyen los siguientes:
TMP/SMX 5 mg/kg (del componente de TMP) por vía oral cada 12 h para niños
Ciprofloxacina 500 mg por vía oral cada 12 h en adultos
Azitromicina 500 mg por vía oral el día 1, luego 250 mg 1 vez al día durante 4 días para los adultos
2 g de ceftriaxona IV 1 vez al día durante 7 a 10 días para los adultos
Perlas y errores
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Los pacientes sin inmunocompromiso deben ser tratados durante 3 a 5 días; los pacientes con sida requieren una terapia más prolongada para prevenir las recidivas.
La enfermedad focal o sistémica debe tratarse con dosis de antibióticos como las indicadas para la fiebre tifoidea. En general, la bacteriemia sostenida se trata durante 4 a 6 semanas.
Los abscesos deben drenarse quirúrgicamente. Tras la cirugía deben administrase al menos 4 semanas de terapia con antibióticos.
Las infecciones de aneurismas y válvulas cardíacas, así como las de huesos y articulaciones, suelen requerir intervención quirúrgica y regímenes prolongados de antibióticos.
El pronóstico suele ser bueno, a menos que exista una enfermedad subyacente grave. Las tasas de mortalidad por endocarditis y endarteritis son altas.
Portadores
La portación asintomática suele ser autolimitada, y rara vez se requiere el tratamiento antibiótico. En casos particulares (p. ej., personas que manipulan alimentos o trabajadores sanitarios), puede intentarse la erradicación con 500 mg de ciprofloxacina por vía oral cada 12 h durante 1 mes. Deben obtenerse coprocultivos de seguimiento en las semanas posteriores a la administración del fármaco para documentar la eliminación de la Salmonella.
Prevención
Es fundamental prevenir la contaminación de los alimentos por parte de animales o seres humanos infectados. Las medidas de prevención para viajeros también se aplican para la mayoría de las demás infecciones entéricas.
Los casos deben informarse a las autoridades sanitarias.
Conceptos clave
Las infecciones por Salmonella no tifoidea son comunes, y se producen por el contacto directo o indirecto con varias especies de animales infectados, con los alimentos derivados de ellos y con sus excreciones.
Los síndromes clínicos incluyen gastroenteritis, fiebre entérica e infecciones focales; en ocasiones se produce bacteriemia.
Diagnosticar mediante cultivos.
Para la gastroenteritis no complicada, los antibióticos no son necesarios; no aceleran la resolución y pueden prolongar la excreción del microorganismo.
Tratar a los pacientes de alto riesgo (p. ej., ancianos residentes en asilos, lactantes, pacientes con hemoglobinopatías, infección por HIV u otras enfermedades inmunosupresoras) con antibióticos, como ciprofloxacina, azitromicina, ceftriaxone, o trimetoprima/sulfametoxazol (TMP/SMX).
Existe un estado de portación asintomática, pero los portadores no tienen un papel importante en los brotes y el tratamiento con antibióticos está indicado en raras ocasiones.
