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Tularemia

(Fiebre de la mosca de los conejos o de los renos)

Por Larry M. Bush, MD, Affiliated Associate Professor of Medicine;Affiliated Professor of Biomedical Sciences, University of Miami-Miller School of Medicine;Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University ; Maria T. Perez, MD, Associate Pathologist, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

Información:
para pacientes

La tularemia es una enfermedad febril causada por la Francisella tularensis; puede parecerse a la fiebre tifoidea. Los síntomas son una lesión ulcerosa local primaria, linfadenopatías regionales, síntomas sistémicos profundos y, en ocasiones, una neumonía atípica. El diagnóstico es principalmente epidemiológico y clínico, y se apoya en pruebas serológicas. El tratamiento incluye estreptomicina, gentamicina, cloranfenicol o doxiciclina.

Hay 7 síndromes clínicos asociados con la tularemia (ver Tipos de tularemia). El microorganismo responsable, la F. tularensis, es un bacilo aerobio pequeño, pleomórfico, no móvil y no esporulado, que penetra en el cuerpo por

  • Ingestión de alimentos o agua contaminados

  • Picadura de un vector artrópodo infectado (pulgas, tábanos, garrapatas)

  • Inhalación

  • Contacto directo con tejidos o materiales infectados

La tularemia no se contagia de persona a persona.

Tipos de tularemia

Tipo

Frecuencia

Comentarios

Ulceroglandular

Más común

Lesiones primarias de las manos o dedos, con linfadenitis regional

Tifoidea

Común

Enfermedad sistémica sin indicación del sitio de inoculación o de infección localizada

Oculoglandular

Poco común

Conjuntivitis con inflamación de ganglios linfáticos preauriculares, submandibulares o cervicales homolaterales , probablemente causada por la inoculación en un ojo por un dedo o mano infectados

Glandular

Rara

Linfadenitis regional pero sin lesión primaria y a menudo adenopatías cervicales, lo que indicaría la ingestión oral de la bacteria

Neumónica*

Poco común

Infiltrados con adenopatías hiliares asimétricas, con o sin derrame pleural sanguinolento

Orofaríngea

Rara

Dolor de garganta y adenopatías cervicales debidos a la ingestión de alimentos o agua contaminados

Septicémica

Rara

Enfermedad sistémica grave con hipotensión, síndrome de distrés respiratorio agudo, coagulación intravascular diseminada e insuficiencia multiorgánica

*La neumonía tularémica puede ser primaria, o una complicación de cualquier otra forma de tularemia.

Puede ocurrir también la diseminación hematógena a varios órganos (p. ej., pulmones, hueso, pericardio, peritoneo, válvulas cardíacas, meninges).

En apariencia, el microorganismo puede penetrar la piel intacta; pero en realidad esta penetración podría producirse a través de microlesiones.

Hay 2 tipos de F. tularensis: el tipo A y el tipo B. El tipo A, un serotipo más virulento para el ser humano, suele estar presente en conejos y roedores de los Estados Unidos y Canadá. Por lo general el tipo B causa una infección ulceroglandular leve, y se encuentra en el agua y en animales acuáticos en Europa y Asia.

Los cazadores, carniceros, granjeros y peleteros son los que sufren con mayor frecuencia esta infección. En los meses de invierno, la mayoría de los casos se producen por el contacto directo con conejos silvestres infectados (especialmente en su desollado). En los meses de verano, la infección se produce por la manipulación de otros animales o aves infectados, o por las picaduras de garrapatas u otros artrópodos. En casos raros, se produce por el consumo de carnes poco cocidas o de aguas contaminadas, o en la siega de los campos en las zonas endémicas. En las regiones occidentales de los Estados Unidos, otras fuentes de infección son las garrapatas, los tábanos y el contacto directo con animales infectados. No se ha informado ningún caso de transmisión de persona a persona. Los técnicos de los laboratorios tienen un riesgo especial porque la infección se adquiere fácilmente durante la manipulación normal de muestras infectadas. La tularemia se considera un posible agente de bioterrorismo (ver Agentes biológicos como armas).

En los casos diseminados se observan lesiones necróticas focales características en distintas etapas de evolución, diseminadas por todo el cuerpo. Tienen entre 1 mm y 8 cm y color amarillo blancuzco; se observan externamente como lesiones primarias en los dedos, los ojos o la boca, y comúnmente aparecen en los ganglios linfáticos, el bazo, el hígado, los riñones y los pulmones. En la neumonía se producen focos de necrosis en los pulmones. Aunque puede producirse una toxicidad sistémica grave, no se ha demostrado la presencia de ninguna toxina.

Signos y síntomas

La aparición de los síntomas es repentina, entre 1 y 10 días después de la exposición (por lo general, 2 a 4), con cefalea, escalofríos, náuseas, vómitos, fiebre de 39,5° a 40°C y postración. Aparece una debilidad extrema, escalofríos recurrentes y sudoración profusa. Las manifestaciones clínicas dependen en cierto grado del tipo de exposición (ver Tipos de tularemia).

Dentro de las 24 a 48 horas, aparece una pápula inflamada en el sitio de exposición (dedo, brazo, ojo, paladar), excepto en la tularemia glandular o tifoidea. La pápula rápidamente se torna pustular y se ulcera, y da lugar a un cráter de úlcera con un exudado escaso, poco espeso e incoloro. Las úlceras suelen ser únicas en las extremidades, pero múltiples en la boca o los ojos. En general, está afectado un solo ojo. Los ganglios linfáticos regionales aumentan de tamaño y pueden supurar y drenar profusamente. Con frecuencia, se establece un cuadro similar al de la fiebre tifoidea hacia el quinto día, y el paciente suele desarrollar una neumonía atípica, a veces acompañada por delirio.

La tularemia neumónica puede producirse después de la inhalación del patógeno o por la diseminación hematógena de otro tipo de tularemia; aparece en el 10 a 15% de los casos de tularemia ulceroglandular y en el 50% de los casos de tularemia tifoidea. Aunque con frecuencia se presentan signos de consolidación, los únicos hallazgos clínicos de la neumonía tularémica pueden ser la disminución de los sonidos respiratorios y algunos estertores. Una tos seca y no productiva se asocia con sensación de ardor retroesternal. En cualquier etapa de la enfermedad, puede aparecer un exantema inespecífico similar a una roséola. Pueden detectarse esplenomegalia y periesplinitis. En los casos no tratados, la temperatura se mantiene elevada durante 3 o 4 semanas y disminuye gradualmente. Los abscesos pulmonares y la meningitis son complicaciones infrecuentes la mediastinitis.

La mortalidad es casi inexistente en los casos tratados, y de aproximadamente un 6% en los casos no tratados de tularemia ulceroglandular. Las tasas de mortalidad son mayores para las infecciones de tipo A y en la tularemia tifoidea, septicémica o neumónica; llega a ser del 33% en los casos no tratados. La muerte suele producirse como resultado de una infección abrumadora, neumonía, meningitis o peritonitis. En los casos con tratamiento inadecuado, pueden producirse recidivas. Un episodio confiere inmunidad.

Diagnóstico

  • Cultivos

  • Pruebas serológicas en las fases aguda y de convalecencia

El diagnóstico se sospecha a partir de los antecedentes de contacto con conejos o roedores silvestres o de exposición a artrópodos vectores, la aparición súbita de los síntomas y la lesión primaria característica.

Deben realizarse hemocultivos y cultivos de cualquier material clínico relevante (esputo, lesiones); los cultivos de rutina pueden arrojar resultados negativos y debe notificarse al laboratorio la sospecha de tularemia para que se utilicen los medios adecuados y se apliquen las medidas de seguridad para evitar el contagio. Los títulos de anticuerpos en las fases aguda y de convalecencia deben analizarse con 2 semanas de diferencia. Un aumento de 4 veces en el título, o un valor único de > 1:128, es diagnóstico. El suero de los pacientes con brucelosis puede reaccionar en forma cruzada con los antígenos de F. tularensis, pero generalmente con títulos mucho menores. Algunos laboratorios utilizan tinciones con anticuerpos marcados por fluorescencia o por inmunohistoquímica. Es común la leucocitosis, pero el recuento leucocitario puede ser normal con un aumento sólo en la proporción de PMN.

Dado que este microorganismo es extremadamente infeccioso, las muestras y los medios de cultivo de pacientes que se sospecha que tienen tularemia deben ser manipulados con extrema precaución y, de ser posible, procesados en un laboratorio equipado con aislamiento de bioseguridad de nivel 3.

Tratamiento

  • Estreptomicina (más cloranfenicol para la meningitis)

El fármaco de preferencia es estreptomicina 1 g IM cada 12 hs para los adultos, y 15 mg/kg IM cada 12 hs para los niños, durante 10 días. Si hay evidencia de meningitis, se agregan 12,5 a 25 mg/kg de cloranfenicol por vía IV cada 6 horas.

Las alternativas a la estreptomicina son gentamicina (1 a 2 mg/kg IM o IV cada 8 horas), doxiciclina (100 mg orales cada 12 horas), cloranfenicol (12,5 a 25 mg/kg IV cada 6 horas, no existe una formulación oral disponible en los Estados Unidos) y ciprofloxacina (500 mg orales cada 12 horas). En un escenario de víctimas en masa, si el tratamiento parenteral no es posible, puede administrarse doxiciclina o ciprofloxacina por vía oral, en adultos y niños. Sin embargo, con todos estos fármacos en ocasiones se producen recidivas, y pueden no prevenir la supuración de los ganglios linfáticos.

Para las lesiones cutáneas primarias, pueden ser beneficiosos los vendajes empapados en solución salina, que pueden disminuir la gravedad de la linfangitis y la linfadenitis. El drenaje quirúrgico de los abscesos grandes rara vez es necesario, a menos que se haya retrasado el inicio de la terapia. En la tularemia ocular, la aplicación de compresas de solución salina tibia y el uso de gafas oscuras brindan cierto alivio. En los casos graves, los síntomas pueden aliviarse con 1 a 2 gotas de homatropina al 2% cada 4 horas. Las cefaleas intensas suelen responder a la administración de opiáceos orales (como oxicodona o hidrocodona con paracetamol).

Prevención

Cuando se viaja a zonas endémicas, deben utilizarse repelentes y ropas que no puedan ser atravesadas por las garrapatas. Después de estar en un lugar con alta infestación de estos artrópodos, debe realizarse una búsqueda exhaustiva de éstos en todo el cuerpo. Las garrapatas deben extraerse de inmediato (ver Prevención de las picaduras de garrapatas). Cuando se manipulan conejos y roedores, especialmente en las zonas endémicas, deben usarse ropas protectoras, además de guantes de goma y máscaras sobre la cara, porque los microorganismos pueden estar presentes en el animal y en las heces de las garrapatas sobre la piel de éste. Las aves silvestres deben cocinarse completamente antes de ser consumidas. El agua que pueda estar contaminada debe desinfectarse antes de su uso.

No hay vacuna disponible, aunque una está actualmente bajo evaluación de la FDA. La profilaxis antibiótica con doxiciclina o ciprofloxacina por vía oral, durante 14 días, se recomienda después de una exposición de alto riesgo (p. ej., un accidente de laboratorio).

Conceptos clave

  • F. tularensis es un microorganismo altamente infeccioso; en los EE.UU. y Canadá, los principales reservorios son los conejos y roedores silvestres.

  • La tularemia se puede adquirir de muchas maneras, incluyendo el contacto directo con animales infectados (especialmente conejos) o aves, picaduras de artrópodos o insectos infectados, contacto involuntario con las muestras de laboratorio, o, rara vez, la inhalación de un aerosol infeccioso o la ingestión de carne o agua contaminadas.

  • Los pacientes tienen fiebre de 39,5 a 40° C y otros síntomas generales (p. ej., dolor de cabeza, escalofríos, náuseas, vómitos, postración grave), junto con manifestaciones específicas relacionadas con el órgano afectado; las lesiones de la piel y la linfadenitis son las más comunes, y puede producirse neumonía.

  • Diagnosticar con hemocultivos y cultivos de muestras clínicas relevantes; los títulos de anticuerpos en las fases aguda y de convalescencia y ciertas técnicas de tinción pueden ser también útiles.

  • Tratar con estreptomicina (más cloranfenicol para la meningitis).

  • Tomar las precauciones adecuadas en las zonas endémicas, incluyendo estrategias para evitar a las garrapatas, el uso de equipo de protección al manipular conejos y roedores, y la cocción completa de aves silvestres y presas de caza.

Recursos en este artículo