La tularemia es una enfermedad febril causada por la bacteria gramnegativa Francisella tularensis; puede parecerse a la fiebre tifoidea. Los síntomas son una lesión ulcerosa local primaria, linfadenopatías regionales, síntomas sistémicos profundos y, en ocasiones, una neumonía atípica. El diagnóstico es principalmente epidemiológico y clínico, y se apoya en pruebas serológicas. El tratamiento incluye estreptomicina, gentamicina, cloranfenicol, ciprofloxacina o doxiciclina.
Hay 7 síndromes clínicos asociados con la tularemia (véase tabla Tipos de tularemia); las manifestaciones clínicas varían de acuerdo con el tipo de exposición al organismo.
El microorganismo responsable, F. tularensis, es un bacilo gramnegativo pequeño, pleomórfico, no móvil y no esporulado, que penetra en el cuerpo por
Ingestión de alimentos o agua contaminados
Picadura de un vector artrópodo infectado (pulgas, tábanos, garrapatas)
Inhalación
Contacto directo con tejidos o materiales infectados
La tularemia no se contagia de persona a persona.
En apariencia, el microorganismo puede penetrar la piel intacta; pero en realidad esta penetración podría producirse a través de microlesiones.
Dos tipos de F. tularensis causan la mayoría de los casos de tularemia:
Tipo A: este tipo es un serotipo más virulento para el ser humano, suele estar presente en conejos, liebres y roedores de los Estados Unidos y Canadá.
Tipo B: este tipo causa una infección ulceroglandular leve, y se produce en roedores y en ambientes acuáticos en todo el hemisferio norte, que incluye América del Norte, Europa y Asia.
Los cazadores, carniceros, granjeros y peleteros son los que sufren con mayor frecuencia esta infección. En los meses de invierno, la mayoría de los casos se producen por el contacto directo con conejos y liebres silvestres infectados (especialmente en su desollado). En los meses de verano, la infección se produce por la manipulación de otros animales o aves infectados, o por las picaduras de garrapatas u otros artrópodos. En casos raros, se produce por el consumo de carnes poco cocidas o de aguas contaminadas, o en la siega de los campos en las zonas endémicas. En las regiones occidentales de los Estados Unidos, otras fuentes de infección son las garrapatas, los tábanos y el contacto directo con animales infectados. No se ha informado ningún caso de transmisión de persona a persona. Los técnicos de los laboratorios tienen un riesgo especial porque la infección se adquiere fácilmente durante la manipulación normal de muestras infectadas.
La tularemia se considera un posible agente de bioterrorismo porque la inhalación de tan solo 10 organismos en forma de aerosol puede causar neumonía grave.
En los casos diseminados se observan lesiones necróticas focales características en distintas etapas de evolución, diseminadas por todo el cuerpo. Tienen entre 1 mm y 8 cm de diámetro y color amarillo blancuzco; se observan externamente como lesiones primarias en los dedos, los ojos o la boca, y comúnmente aparecen en los ganglios linfáticos, el bazo, el hígado, los riñones y los pulmones. En la neumonía se producen focos de necrosis en los pulmones. Aunque puede producirse una toxicidad sistémica grave, no se ha demostrado la presencia de ninguna toxina.
Signos y síntomas de la tularemia
La aparición de la tularemia es repentina, ocurre entre 1 y 10 días después de la exposición (por lo general, 2 a 4), con cefalea, escalofríos, náuseas, vómitos, fiebre de 39,5 a 40° C, y postración grave. Aparece una debilidad extrema, escalofríos recurrentes y sudoración profusa. Las manifestaciones clínicas dependen en cierto grado del tipo de exposición (véase tabla Tipos de tularemia).
Dentro de las 24 a 48 h, aparece una pápula inflamada en el sitio de exposición (dedo, brazo, ojo, paladar), excepto en la tularemia glandular o tifoidea. La pápula rápidamente se torna pustular y se ulcera, y da lugar a un cráter de úlcera con un exudado escaso, poco espeso e incoloro. Las úlceras suelen ser únicas en las extremidades, pero múltiples en la boca o los ojos. En general, está afectado un solo ojo. Los ganglios linfáticos regionales aumentan de tamaño y pueden supurar y drenar profusamente. Con frecuencia, se establece un cuadro similar al de la fiebre tifoidea hacia el quinto día, y el paciente suele desarrollar una neumonía atípica, a veces acompañada por delirio.
La tularemia neumónica puede producirse después de la inhalación del patógeno o por la diseminación hematógena de otro tipo de tularemia; aparece en el 10 a 15% de los casos de tularemia ulceroglandular y en el 50% de los casos de tularemia tifoidea. Aunque con frecuencia se presentan signos de consolidación, los únicos hallazgos clínicos de la neumonía tularémica pueden ser la disminución de los sonidos respiratorios y algunos estertores. Una tos seca y no productiva se asocia con sensación de ardor retroesternal. En cualquier etapa de la enfermedad, puede aparecer un exantema inespecífico similar a una roséola. Pueden detectarse esplenomegalia y periesplinitis. En los casos no tratados, la temperatura se mantiene elevada durante 3 o 4 semanas y disminuye gradualmente. Los abscesos pulmonares y la meningitis son complicaciones infrecuentes la mediastinitis.
Diagnóstico de la tularemia
Cultivos
Pruebas serológicas en las etapas aguda y de convalecencia y prueba de PCR (polymerase chain reaction)
El diagnóstico de tularemia se sospecha a partir de los antecedentes de contacto con conejos silvestres, liebres o roedores de exposición a artrópodos vectores, la aparición súbita de los síntomas y la lesión primaria característica y linfadenopatía regional.
Deben realizarse hemocultivos y cultivos de cualquier material clínico relevante (p. ej., esputo, lesiones); los cultivos de rutina pueden arrojar resultados negativos y debe notificarse al laboratorio la sospecha de tularemia para que se utilicen los medios adecuados y se apliquen las medidas de seguridad para evitar el contagio.
Los títulos de anticuerpos en las fases aguda y de convalecencia deben analizarse con 2 semanas de diferencia. Un aumento de 4 veces en el título, o un valor único de > 1:128, es diagnóstico. El suero de los pacientes con brucelosis puede reaccionar en forma cruzada con los antígenos de F. tularensis, pero generalmente con títulos mucho menores. Algunos laboratorios utilizan tinciones con anticuerpos marcados por fluorescencia o por inmunohistoquímica. Las pruebas de PCR pueden proporcionar un diagnóstico rápido.
Es común la leucocitosis, pero el recuento leucocitario puede ser normal con un aumento solo en la proporción de leucocitos polimorfonucleares.
Dado que este microorganismo es extremadamente infeccioso, las muestras y los medios de cultivo de pacientes que se sospecha que tienen tularemia deben ser manipulados con extrema precaución y, de ser posible, procesados en un laboratorio equipado con aislamiento de bioseguridad de nivel 3.
Pronóstico de la tularemia
La mortalidad es casi inexistente en los casos tratados, y de aproximadamente un 6% en los casos no tratados de tularemia ulceroglandular. Las tasas de mortalidad son mayores para las infecciones de tipo A y en la tularemia tifoidea, septicémica o neumónica; llega a ser del 33% en los casos no tratados. La muerte suele producirse como resultado de una infección abrumadora, neumonía, meningitis o peritonitis. En los casos con tratamiento inadecuado, pueden producirse recidivas. Un episodio confiere inmunidad.
Tratamiento de la tularemia
Estreptomicina (más cloranfenicol para la meningitis)
La medicamentos de elección son
Estreptomicina 1 g IM cada 12 h para los adultos, y 15 mg/kg IM cada 12 h para los niños, durante 7 a 10 días para la enfermedad moderada a grave
Si hay evidencia de meningitis, se agrega cloranfenicol 12,5 a 25 mg/kg por vía IV cada 6 h o doxiciclina 100 mg por vía oral 2 veces al día durante 14 a 21 días.
Las alternativas a la estreptomicina incluyen las siguientes:
Gentamicina 1 a 2 mg/kg IM o IV cada 8 h (para la enfermedad moderada a grave)
Doxiciclina en dosis de 100 mg por vía oral cada 12 h (para la enfermedad leve)
Cloranfenicol 12,5 y 25 mg/kg iv cada 6 h (se usa solo para la meningitis debido a que son alternativas más eficaces y seguras)
Ciprofloxacina 500 mg por vía oral cada 12 h (para la enfermedad leve)
En un escenario de víctimas en masa, si el tratamiento parenteral no es posible, puede administrarse doxiciclina o ciprofloxacina por vía oral, en adultos y niños. Sin embargo, con todos estos fármacos en ocasiones se producen recidivas, y pueden no prevenir la supuración de los ganglios linfáticos.
Para las lesiones cutáneas primarias, pueden ser beneficiosos los vendajes empapados en solución fisiológica, que pueden disminuir la gravedad de la linfangitis y la linfadenitis. El drenaje quirúrgico de los abscesos grandes rara vez es necesario, a menos que se haya retrasado el inicio de la terapia.
En la tularemia ocular, la aplicación de compresas de solución fisiológica tibia y el uso de gafas oscuras brindan cierto alivio. En los casos graves, los síntomas pueden aliviarse con homatropina al 2% 1 a 2 gotas cada 4 h.
Las cefaleas intensas suelen responder a la administración de analgésicos por vía oral.
Prevención de la tularemia
Cuando se viaja a zonas endémicas, deben utilizarse repelentes y ropas que no puedan ser atravesadas por las garrapatas. Después de estar en un lugar con alta infestación de estos artrópodos, debe realizarse una búsqueda exhaustiva de éstos en todo el cuerpo. Las garrapatas deben extraerse de inmediato (véase barra lateral Prevención de las picaduras de garrapatas).
Cuando se manipulan conejos, liebres y roedores, especialmente en las zonas endémicas, deben usarse ropas protectoras, además de guantes de goma y máscaras sobre la cara, porque los microorganismos pueden estar presentes en el animal y en las heces de las garrapatas sobre la piel de éste. Las aves silvestres deben cocinarse completamente antes de ser consumidas.
El agua que pueda estar contaminada debe desinfectarse antes de su uso.
No hay vacuna disponible, aunque una está actualmente bajo evaluación de la U.S. Food and Drug Administration (FDA). La profilaxis antibiótica con doxiciclina o ciprofloxacina por vía oral, durante 14 días, se recomienda después de una exposición de alto riesgo (p. ej., un accidente de laboratorio).
Conceptos clave
F. tularensis es un microorganismo altamente infeccioso; en los Estados Unidos y Canadá, los principales reservorios son los conejos, liebres y roedores silvestres.
La tularemia se puede adquirir de muchas maneras, incluyendo el contacto directo con animales infectados (especialmente conejos y liebres) o aves, picaduras de artrópodos infectados, contacto involuntario con las muestras de laboratorio, o, rara vez, la inhalación de un aerosol infeccioso o la ingestión de carne o agua contaminadas.
Los pacientes tienen fiebre de 39,5 a 40° C y otros síntomas generales (p. ej., dolor de cabeza, escalofríos, náuseas, vómitos, postración grave), junto con manifestaciones específicas relacionadas con el órgano afectado; las lesiones de la piel y la linfadenitis son las más comunes, y puede producirse neumonía.
Diagnosticar con hemocultivos y cultivos de muestras clínicas relevantes; los títulos de anticuerpos en las fases aguda y de convalescencia, PCR (polymerase chain reaction) y ciertas técnicas de tinción pueden ser también útiles.
Tratar con estreptomicina (más cloranfenicol para la meningitis).
Tomar las precauciones adecuadas en las zonas endémicas, incluyendo estrategias para evitar a las garrapatas, el uso de equipo de protección al manipular conejos, liebres y roedores, y la cocción completa de aves silvestres y presas de caza.
