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Carbunco

Por Larry M. Bush, MD, Affiliated Associate Professor of Medicine;Affiliated Professor of Biomedical Sciences, University of Miami-Miller School of Medicine;Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University ; Maria T. Perez, MD, Associate Pathologist, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

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El carbunco está causado por Bacillus anthracis, un microorganismo anaerobio facultativo encapsulado que produce una toxina. Esta enfermedad, que afecta a los animales y a menudo les causa la muerte, se transmite a los seres humanos mediante el contacto directo con ellos o con sus productos. En el ser humano, la infección generalmente se produce a través de la piel. La infección por inhalación es menos frecuente; las infecciones bucofaríngeas, meníngeas y gastrointestinales son raras. En las infecciones adquiridas por inhalación y en las gastrointestinales, los síntomas locales inespecíficos suelen ser seguidos tras varios días por un cuadro sistémico grave, shock, y a menudo la muerte. El tratamiento empírico se lleva a cabo con ciprofloxacina o doxiciclina. Existe una vacuna contra esta infección.

(Véanse también la página en Internet de los Centros para el Control y la Prevención de las Enfermedades: Emergency Preparedness and Response information [Información sobre planes de respuesta a emergencias] respecto del carbunco y la página del Colegio Estadounidense de Médicos: Quick Facts About Anthrax [Información sobre el carbunco].

Etiología

El carbunco es una enfermedad grave en los animales domésticos, y afecta a cabras, ganado vacuno, ovejas y caballos. También aparece en animales salvajes, como hipopótamos, elefantes y búfalos africanos. Es infrecuente en el ser humano, y se observa principalmente en países que no previenen la exposición industrial o agrícola a los animales infectados o a sus productos (p. ej., cuero, esqueleto, pelo). La incidencia de la infección natural ha disminuido, en especial en el mundo desarrollado.

Sin embargo, el uso potencial del carbunco como arma biológica ha incrementado el temor frente a este patógeno. Las esporas se han preparado en forma de un polvo muy fino que puede usarse como agente bélico o con fines bioterroristas (ver Agentes biológicos como armas); en los bioataques con carbunco de 2001, se enviaron esporas a través del Servicio Postal de los Estados Unidos.

Fisiopatología

El Bacillus anthracis forma fácilmente esporas al secarse, en condiciones ambientales que no son favorables para el crecimiento. Las esporas resisten la destrucción y pueden mantenerse viables en el suelo, la lana y el pelo de los animales durante décadas. Luego germinan y comienzan a multiplicarse rápidamente cuando llegan a un ambiente rico en aminoácidos y glucosa (p. ej., la sangre o un tejido).

El ser humano puede adquirir la infección por

  • Contacto cutáneo (el más común)

  • Ingestión

  • Inhalación

La infección cutánea por lo general se adquiere por contacto con animales infectados o con productos animales contaminados con la espora. Las heridas abiertas o las abrasiones aumentan la susceptibilidad, pero la infección puede producirse aún cuando la piel está intacta. La infección cutánea puede transmitirse de persona a persona por contacto directo o por fómites.

La infección gastrointestinal (incluso la bucofaríngea) puede producirse después de la ingesta de carne mal cocida que contenga las formas vegetativas del microorganismo, generalmente cuando hay una solución de continuidad en la mucosa faríngea o intestinal que facilita la invasión. Las esporas de carbunco ingeridas pueden causar lesiones desde la cavidad bucal hasta el ciego. Las toxinas liberadas causan úlceras necróticas hemorrágicas y linfoadenitis del mesenterio, lo que puede llevar a hemorragias intestinales, obstrucción o perforación.

La infección pulmonar (carbunco inhalado), causada por la inhalación de esporas, casi siempre se debe a la exposición laboral a productos animales contaminados (p. ej., cuero); a menudo es mortal.

El carbunco gastrointestinal y el inhalado no se transmiten de persona a persona.

Una vez dentro del cuerpo, las esporas germinan dentro de los macrófagos, los cuales migran a los ganglios linfáticos regionales, donde la bacteria se multiplica. En el carbunco por inhalación, las esporas se depositan en los espacios alveolares, donde son ingeridas por los macrófagos que luego migran a los ganglios del mediastino y por lo general causan una mediastinitis hemorrágica. En cualquiera de las formas del carbunco puede producirse una bacteriemia, que se presenta en casi todos los casos mortales; es frecuente el compromiso meníngeo.

Factores de virulencia

La virulencia del B. anthracis se debe a su cápsula antifagocítica, a sus toxinas (también llamadas factores) y a su capacidad de replicarse rápidamente.

Las toxinas principales son la toxina del edema y la toxina letal. Un antígeno protector se une a las células objetivo y facilita la entrada a éstas de ambas toxinas. La toxina del edema causa un edema local masivo. La toxina letal desencadena la liberación a gran escala de citocinas de los macrófagos, que produce en última instancia la muerte repentina, frecuente en esta infección.

Signos y síntomas

La mayoría de los pacientes se presentan en los primeros 1 a 6 días después de la exposición, pero para el carbunco inhalado el período de incubación puede ser de más de 6 semanas.

El carbunco cutáneo comienza con una pápula indolora, pruriginosa, de color pardo rojizo, 1 a 10 días después de la exposición a las esporas. La pápula aumenta de tamaño y se rodea por una zona de eritema firme y de edema apreciable. Se observa la formación de vesículas e induración. Luego aparece una úlcera central, con exudado serosanguíneo y formación de una escara negruzca (la pústula maligna). Son comunes las linfadenopatías locales, en ocasiones con malestar, mialgia, cefalea, fiebre, náuseas y vómitos. Pueden pasar varias semanas hasta que la herida sane y se resuelva el edema.

El carbunco gastrointestinal varía en su gravedad, desde un cuadro asintomático hasta un cuadro mortal. Son comunes la fiebre, las náuseas, los vómitos, el dolor abdominal y la diarrea sanguinolenta. Puede haber ascitis. Luego se produce una necrosis intestinal y una septicemia con una toxicidad potencialmente mortal.

El carbunco bucofaríngeo se manifiesta como lesiones edematosas con úlceras necróticas centrales en las amígdalas, la pared faríngea posterior o el paladar duro. Es marcada la hinchazón de los tejidos blandos del cuello, y se observa un aumento del tamaño de los ganglios cervicales. Los síntomas incluyen disfonía, dolor de garganta, fiebre y disfagia. Puede producirse la obstrucción de las vías aéreas.

El carbunco por inhalación comienza lenta y silenciosamente como un cuadro similar a una gripe. En unos pocos días, aumenta la fiebre y aparecen dolor en el pecho y alteraciones respiratorias graves, seguidas por cianosis, shock y coma. Aparece una linfoadenitis necrosante hemorrágica grave que se disemina a las estructuras adyacentes del mediastino. Se producen trasudación serosanguínea, edema pulmonar y derrame pleural sanguinolento. No se presenta una bronconeumonía típica. El cuadro puede evolucionar a una meningoencefalitis hemorrágica o un carbunco gastrointestinal.

Diagnóstico

  • Tinción de Gram y cultivo

Es importante conocer los antecedentes de exposición y laborales. Deben realizarse cultivos y tinciones de Gram de las muestras obtenidas en los sitios identificados con la clínica, como las lesiones cutáneas o mucosas, el líquido pleural, el LCR, la ascitis o las heces. Es poco probable que el análisis y la tinción de Gram del esputo permitan identificar el carbunco por inhalación, porque la enfermedad generalmente no afecta los espacios aéreos. Las pruebas por PCR y los métodos inmunohistoquímicos pueden ser de ayuda. No se recomienda el análisis de hisopados nasales de las personas potencialmente expuestas al carbunco por inhalación, ya que se desconoce su valor predictivo.

Perlas y errores

  • Es poco probable que el análisis y la tinción de Gram del esputo permitan identificar el carbunco por inhalación, porque la enfermedad generalmente no afecta los espacios aéreos.

Si se encuentran signos y síntomas pulmonares, deben tomarse imágenes radiográficas o por TC del tórax. Éstas suelen mostrar un ensanchamiento del mediastino (debido al aumento de tamaño de los ganglios linfáticos hemorrágicos) y derrame pleural. Son poco frecuentes los infiltrados neumónicos. Debe realizarse una punción lumbar ver Procedimientos diagnósticos neurológicos : Punción lumbar si el paciente presenta signos meníngeos o cambios del estado mental. Se encuentra disponible un ensayo de inmunoadsorción ligado a enzimas (ELISA), pero la confirmación requiere un aumento en 4 veces del título de anticuerpos entre las muestras obtenidas en las fases aguda y de convalecencia.

Pronóstico

La mortalidad del carbunco no tratado varía de acuerdo con el tipo de infección:

  • Carbunco inhalado y meníngeo: 100%

  • Carbunco cutáneo: 10 a 20%

  • Carbunco gastrointestinal: aproximadamente 50%

  • Carbunco bucofaríngeo: 12 a 50%

Tratamiento

  • Ciprofloxacina o doxiciclina

El carbunco cutáneo sin edema significativo o síntomas sistémicos se trata con ciprofloxacina en dosis de 500 mg (10 a 15 mg/kg para niños) por vía oral cada 12 horas, o doxiciclina en dosis de 100 mg (2,5 mg/kg para niños) orales, cada 12 horas, durante 7 a 10 días. El tratamiento se extiende a 60 días si se sospecha que hubo exposición concomitante por vía inhalatoria. Los niños y las mujeres en el embarazo o la lactancia, que en general no deben recibir ciprofloxacina o doxiciclina, deben igualmente ser tratados con uno de estos fármacos; sin embargo, si se requiere un tratamiento prolongado, pueden reemplazarse con amoxicilina en 2 dosis diarias de 500 mg orales (15 a 30 mg/kg en niños) durante 14 a 21 días si se confirma que el microorganismo es sensible a las penicilinas. La mortalidad es rara con el tratamiento, pero la lesión progresa hasta la fase de escara.

El carbunco por inhalación y las demás formas de esta infección, incluidos los casos cutáneos con edema importante o síntomas sistémicos, requieren un tratamiento con 2 o 3 fármacos: ciprofloxacina en dosis de 400 mg (10 a 15 mg/kg en niños) por vía IV cada 12 horas, o doxaciclina en dosis de 100 mg (2,5 mg/kg para niños) IV cada 12 horas, más penicilina, ampicilina, imipenem/cilastatina, meropenem, rifampicina, vancomicina, clindamicina o claritromicina. Los corticoides pueden ser útiles para la meningitis y el edema grave del mediastino, pero no han sido adecuadamente evaluados. Pueden considerarse los bloqueantes de canales de calcio y los inhibidores de la ECA. El raxibacumab es un anticuerpo monoclonal disponible en la actualidad para tratar los efectos de las toxinas que ya están presentes y se puede combinar con la terapia antibacteriana. El raxibacumab ha demostrado eficacia en modelos animales de carbunco por inhalación, en especial cuando se administra en forma temprana. Con un diagnóstico temprano y un apoyo total de las funciones vitales, que puede incluir asistencia respiratoria mecánica y administración de líquidos y vasopresores, la mortalidad puede reducirse a menos de los valores documentados previamente (45% en los ataques con ántrax en EE.UU. en 2001, y 90% en los casos anteriores a esos ataques). Si el tratamiento se demora (en general debido a que el diagnóstico inicial es incorrecto) el paciente puede morir.

La resistencia a los antibióticos es un tema de preocupación teórico. Aunque normalmente es sensible a la penicilina, B. anthracis produce betalactamasas inducibles, por lo que la terapia con un solo fármaco, penicilina o cefalosporina, no es recomendable. Los investigadores especializados en la guerra biológica pueden haber creado cepas de carbunco resistentes a varios antibióticos, pero estas cepas aún no se han encontrado en situaciones clínicas.

Prevención

Se dispone de una vacuna contra el carbunco, basada en un filtrado de cultivo libre de células, para las personas con alto riesgo de infección (personal de las fuerzas armadas, veterinarios, técnicos de laboratorio, empleados de fábricas textiles que procesan pelo de cabra importado). También existe otra vacuna diferente para uso veterinario. Se requiere la vacunación repetida para asegurar la protección. Pueden producirse reacciones locales frente a la administración de la vacuna.

Algunos estudios indican que el carbunco cutáneo no genera inmunidad adquirida, especialmente si se administró una terapia antimicrobiana temprana eficaz. El carbunco inhalado puede brindar una cierta inmunidad a los pacientes que sobreviven, pero los datos al respecto son muy limitados.

Profilaxis posexposición

Una vez expuesto el paciente a la infección, las medidas son

  • Antibióticos

  • Vacunación

Las personas asintomáticas (incluso embarazadas y niños) expuestas al carbunco por inhalación deben recibir una profilaxis con ciprofloxacina oral en dosis de 500 mg (10 a 15 mg/kg en niños) cada 12 horas, o doxiciclina en dosis de 100 mg (2,5 mg/kg para niños) cada 12 horas, durante 60 días. Si el microorganismo ha demostrado ser sensible a la penicilina, una opción es amoxicilina en dosis de 500 mg (25 a 30 mg/kg en niños) 3 veces al día cuando la ciprofloxacina y la doxiciclina están contraindicadas.

Los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan que se administre la vacuna junto con los antibióticos profilácticos a las personas expuestas a esporas de carbunco. El tratamiento antibiótico posexposición se extiende a 100 días en pacientes que

Conceptos clave

  • El carbunco se adquiere generalmente a partir de animales infectados, pero se ha usado como arma biológica.

  • Toxinas potentes, incluyendo la toxina del edema y la toxina letal, son responsables de las manifestaciones más graves.

  • Las principales formas clínicas de carbunco son la cutánea (más frecuente), la orofaríngea, la gastrointestinal y la inhalatoria (más letal).

  • El carbunco gastrointestinal y el inhalado no se transmiten de persona a persona.

  • Tratar con ciprofloxacina o doxiciclina más un fármaco adicional para el carbunco por inhalación.

  • Administrar una profilaxis posexposición con ciprofloxacina, levofloxacina, o doxiciclina y la vacuna contra carbunco a las personas expuestas a la inhalación.

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