Los anaerobios pueden infectar huéspedes normales e individuos con inmunodeficiencia o tejidos lesionados. Las infecciones anaerobias pueden incluir ambas especies anaerobias individuales o múltiples especies anaerobias con cualquier número de cepas no anaerobias. Los síntomas dependen del sitio de la infección. El diagnóstico es clínico y se combina con tinción de Gram y cultivos para anaerobios. El tratamiento se realiza con antibióticos y drenaje quirúrgico con desbridamiento.
(Véase también Generalidades sobre las bacterias anaerobias.)
Cientos de especies de anaerobios no esporulados forman parte de la flora normal de la piel, la boca, el tubo digestivo y la vagina. Si esta relación comensal se altera (p. ej., debido a una cirugía, otros traumatismos, escasa irrigación sanguínea o necrosis tisular), algunas de estas especies juntas pueden causar infecciones asociadas con una tasa de morbimortalidad elevada. Una vez establecida en un sitio primario, la infección puede diseminarse por vía local y hematógena hacia sitios distantes.
Dado que en un sitio infectado suelen hallarse tanto bacterias aerobias como anaerobias, se necesitan procedimientos apropiados para el aislamiento y el cultivo con el fin de evitar que los anaerobios pasen inadvertidos.
Los anaerobios pueden ser la causa principal de la infección en los siguientes casos:
Los espacios pleurales y los pulmones
Enfermedades intraabdominales, ginecológicas, del sistema nervioso central, de las vías aéreas superiores y de los tejidos blandos
Bacteriemia
Etiología de las infecciones anaerobias mixtas
Los principales cocos anaerobios grampositivos implicados en las infecciones anaerobias mixtas son
Peptococos
Peptostreptococos
Estos microorganismos anaerobios forman parte de la flora normal de la boca, el tracto respiratorio superior y el intestino grueso.
Los principales bacilos anaerobios gramnegativos involucrados en las infecciones anaerobias mixtas incluyen
Bacteroides fragilis
Prevotella melaninogenica
Especies de Fusobacterium
El grupo de B. fragilis forma parte de la flora intestinal normal e incluye los microorganismos patógenos anaerobios que se aíslan con mayor frecuencia en las infecciones intraabdominales y pélvicas. Los microorganismos que forman parte del grupo Prevotella y las especies de Fusobacterium constituyen la flora normal de la boca, la vagina y el intestino grueso.
Fisiopatología de las infecciones anaerobias mixtas
Las infecciones anaerobias mixtas suelen presentar las siguientes cualidades:
Tienden a manifestarse como colecciones localizadas de pus o abscesos.
La tensión de oxígeno reducida y el potencial de oxidorreducción bajo que prevalece en los tejidos mal vascularizados o necróticos son fundamentales para su mantenimiento.
Cuando se desarrolla bacteriemia, no suele producir coagulación intravascular diseminada (CID) ni púrpura.
Las infecciones por clostridios pueden provocar un shock séptico, pero la mayoría de las demás infecciones anaerobias no lo producen.
Algunas bacterias anaerobias cuentan con factores de virulencia específicos. Los factores de virulencia del B. fragilis serían responsables de su aislamiento frecuente en las muestras clínicas a pesar de su relativa escasez en la flora normal, en comparación con otras especies de Bacteroides. Este microorganismo tiene una cápsula polisacárida que estimularía la formación de abscesos. Un modelo experimental de sepsis intraabdominal demostró que el B. fragilis aislado puede causar abscesos, mientras que otras especies de Bacteroides requieren el efecto sinérgico de otro microorganismo. Otro factor de virulencia, una potente endotoxina, está implicada en el desarrollo del shock séptico y coagulación intravascular diseminada asociados con la faringitis por Fusobacterium.
Las tasas de morbimortalidad asociadas con la sepsis por bacterias anaerobias y mixtas son tan elevadas como las asociadas con la sepsis causada por un solo microorganismo aerobio. Las infecciones anaerobias suelen complicarse con necrosis tisular profunda. La tasa de mortalidad global generada por la sepsis intraabdominal grave y la neumonía mixta por anaerobios tiende a ser alta. La bacteriemia por B. fragilis produce una tasa de mortalidad elevada, en especial en ancianos y en pacientes con cáncer.
Signos y síntomas de las infecciones anaerobias mixtas
Los pacientes suelen presentar fiebre, rigidez y enfermedad crítica; en general no desarrollan shock. En la sepsis por, puede desarrollarse coagulación intravascular diseminadaFusobacterium.
Para conocer detalles (y síntomas) sobre infecciones específicas producidas por microorganismos anaerobios mixtos, véase otras secciones del MANUAL y la tabla Trastornos causados comúnmente por microorganismos anaerobios mixtos*.
Los anaerobios son infrecuentes en las infecciones urinarias, la artritis séptica y la endocarditis infecciosa.
Trastornos causados con frecuencia por microorganismos anaerobios mixtos*
Celulitis por anaerobios |
Absceso hepático |
Angina de Ludwig (infección del espacio submandibular) |
Osteomielitis mandibular |
Mucositis ulcerosa necrosante (chancro bucal) |
Absceso tuboovárico no gonocócico |
Absceso parametrial |
Peritonitis pelviana |
Lesiones de presión o infecciones de úlceras isquémicas |
Tromboflebitis séptica |
Infección de la glándula de Skene |
* Con aerobios u otros anaerobios. |
Diagnóstico de las infecciones anaerobias mixtas
Sospecha clínica
Tinción de Gram y cultivo
Las características clínicas que sugieren la presencia de microorganismos anaerobios son
Infección adyacente a superficies mucosas que albergan flora anaerobia
Isquemia, tumoración, traumatismo penetrante, cuerpo extraño o víscera perforada
Gangrena en vías de diseminación que compromete la piel, el tejido subcutáneo, la fascia y el músculo
Pus o tejidos infectados con olor feculento
Formación de abscesos
Gas en los tejidos
Tromboflebitis séptica
Falta de respuesta a los antibióticos que no tienen actividad significativa contra las bacterias anaerobias
La infección por anaerobios debe sospecharse cuando la herida presenta olor desagradable o cuando la tinción de Gram del pus de un sitio infectado muestra bacterias pleomorfas mixtas, aunque los cultivos aerobios no muestran crecimiento. Solo las muestras de sitios que en condiciones normales son estériles deben cultivarse en medios anaerobios, porque los contaminantes comensales anaerobios pueden confundirse fácilmente con microorganismos patógenos.
Debe solicitarse una tinción de Gram y cultivos para aerobios de todas las muestras. Los cultivos para anaerobios pueden dar resultados falsos negativos, especialmente si se manejan mal. La evaluación de la susceptibilidad antibiótica de los anaerobios es difícil y los datos pueden no estar disponibles hasta después de ≥ 1 semana del cultivo inicial. No obstante, si se identifica la especie, suelen poder predecirse los patrones de susceptibilidad. Por esto es que muchos laboratorios no evalúan en forma sistemática la susceptibilidad de los microorganismos anaerobios.
Tratamiento de las infecciones anaerobias mixtas
Drenaje y desbridamiento
Selección del antibiótico de acuerdo con la localización de la infección
En la infección establecida, debe drenarse el pus y resecarse el tejido desvitalizado, los cuerpos extraños y el tejido necrótico. Las perforaciones de órganos deben tratarse con cierre o drenaje. Siempre que sea posible, debe restituirse la irrigación sanguínea. La tromboflebitis séptica puede requerir la ligadura de la vena y la administración de antibióticos.
Dado que los resultados del cultivo de anaerobios pueden tardar entre 3 y 5 días, está indicada la administración de antibióticos empíricos. A veces los antibióticos son eficaces incluso aunque algunas de las especies bacterianas dentro de la infección mixta sean resistentes (p. ej., debido a la pérdida del soporte de otras especies bacterianas o al ambiente anaerobio necrótico), en especial si el desbridamiento quirúrgico y el drenaje son adecuados. Los antibióticos son elegidos de acuerdo con el lugar de la infección, y por lo tanto con los organismos probables.
Infecciones orofaríngeas anaerobias y abscesos pulmonares
Las infecciones anaerobias bucofaríngeas pueden no responder a la penicilina y, en consecuencia, requieren un antibiótico eficaz contra anaerobios resistentes a la penicilina (véase más abajo).
Las infecciones bucofaríngeas y los abscesos pulmonares deben tratarse con clindamicina o una combinación de un beta-lactámico con inhibidor de la beta-lactamasa, como amoxicilina/ácido clavulánico. En pacientes alérgicos a la penicilina, la clindamicina o el metronidazol (asociados con un antibiótico activo contra anaerobios y microaerófilos) resulta útil.
Infecciones anaerobias gastrointestinales o pélvicas femeninas
Las infecciones gastrointestinales o de la pelvis femenina causadas por anaerobios tienen grandes probabilidades de contener bacilos anaerobios gramnegativos obligados como B. fragilis y bacilos gramnegativos facultativos como Escherichia coli; los regímenes antibióticos deben ser activos contra ambos. Se informaron casos de resistencia de B. fragilis y otros bacilos gramnegativos anaerobios obligados a las penicilinas y las cefalosporinas de tercera y cuarta generación. Sin embargo, los siguientes antibióticos tienen una excelente actividad in vitro contra B. fragilis y son eficaces:
Metronidazol
Carbapenem (p. ej., imipenem/cilastatina, meropenem, ertapenem, doripenem)
Combinaciones de beta-lactámicos/beta-lactamasa (p. ej., piperacilina/tazobactam, ampicilina/sulbactam, amoxicilina/ácido clavulánico)
Tigeciclina
Moxifloxacina
Ningún régimen parece ser superior a los otros. Los antibióticos que presentan una actividad menos predecible in vitro contra B. fragilis son la clindamicina, la cefoxitina y el cefotetán.
El metronidazol es activo contra B. fragilis, resistente a la clindamicina, desarrolla una actividad bactericida de anaerobios única y suele evitar la generación de colitis seudomembranosa, que en ocasiones se asocia con clindamicina. Surgieron dudas por la posible mutagenicidad del metronidazol, pero no se informaron consecuencias clínicas.
Dado que en la actualidad numerosos regímenes que se usan para tratar las infecciones anaerobias del tubo digestivo o el aparato reproductor femenino (véase también Regímenes terapéuticos para la enfermedad inflamatoria pelviana) son también eficaces contra bacilos gramnegativos facultativos, ya no se recomienda el uso de un aminoglucósido potencialmente nefrotóxico (para cubrir a los bacilos gramnegativos entéricos facultativos) con un antibiótico activo contra B. fragilis.
Prevención de las infecciones anaerobias mixtas
Antes de una cirugía colorrectal electiva, los pacientes deben realizar una preparación intestinal con
Catárticos
Enemas
Antibióticos
La mayoría de los cirujanos administran antibióticos tanto por vía oral como parenteral. En la cirugía colorrectal de emergencia, sólo se indican antibióticos por vía parenteral.
La administración preoperatoria de antibióticos por vía parenteral controla la bacteriemia, reduce las complicaciones supuradas secundarias o metastásicas y previene la diseminación local de la infección alrededor de la incisión quirúrgica. Ejemplos de antibióticos orales son neomicina más eritromicina o metronidazol; estos antibióticos se administran no más de 18 a 24 horas antes del procedimiento. Algunos ejemplos de antibióticos preoperatorios por vía parenteral incluyen cefazolina más metronidazol, o cefoxitina, cefotetán o ertapenem como monoterapia; estos antibióticos se administran dentro de la hora previa al procedimiento.
Durante los procedimientos prolongados, se pueden indicar antibióticos intraoperatorios cada 1 a 2 vidas medias del antibiótico. Por lo general, los antibióticos posoperatorios no se mantienen más allá de 24 horas después de la cirugía.
En los pacientes con alergia documentada o que experimentaron reacciones adversas tras la administración de beta-lactámicos, se recomienda:
Clindamicina y gentamicina, aztreonam, o ciprofloxacina
Metronidazol más gentamicina o ciprofloxacina
Conceptos clave
Se producen infecciones anaerobias mixtas cuando se altera la relación normal entre comensales de la flora normal de las superficies mucosas (p. ej., piel, boca, tubo digestivo, vagina) (p. ej., por una cirugía, lesión, isquemia, o necrosis de los tejidos).
Las infecciones tienden a manifestarse como colecciones localizadas de pus o abscesos.
Basar la sospecha en la presentación clínica y la presencia de gangrena, pus, abscesos, gas en los tejidos u olor nauseabundo.
Drene y desbride la zona infectada, y dar antibióticos seleccionados a partir de la ubicación de la infección (y por lo tanto de los microorganismos probables).
