Las infecciones clostridiales de los tejidos blandos son la celulitis, la miositis y la mionecrosis por clostridios. En general, se producen después de traumatismos. Los síntomas pueden consistir en edema, dolor, gas con crepitaciones, exudados con olor desagradable, coloración intensa del sitio afectado y progresión a shock, insuficiencia renal y a veces la muerte. El diagnóstico se realiza mediante la inspección, la olfación y la tinción de Gram, y se confirma con cultivo. El tratamiento consiste en penicilina más clindamicina y desbridamiento quirúrgico. A menudo, el oxígeno hiperbárico es beneficioso.
(Véase también Generalidades sobre las bacterias anaerobias y Generalidades sobre las infecciones por clostridios).
Las infecciones por clostridioss de los tejidos blandos puede ocurrir después de una lesión o de forma espontánea. La infección típica produce gas en los tejidos blandos.
El Clostridium perfringens es la especie implicada con mayor frecuencia.
Las infecciones de los tejidos blandos por clotridios suelen aparecer entre varias horas y días después de la lesión de un miembro por aplastamiento grave o un traumatismo penetrante que desvitaliza el tejido y crea condiciones anaerobias. La presencia de material extraño (incluso aunque sea estéril) aumenta significativamente el riesgo de infección por clostridios. La infección también puede producirse en incisiones quirúrgicas, en particular en pacientes con enfermedad vascular oclusiva subyacente.
Rara vez la enfermedad aparece espontáneamente, en general por bacteriemia por C. septicum procedente de una perforación colónica oculta en pacientes con cáncer de colon, diverticulitis o isquemia intestinal. Dado que C. septicum es aerotolerante, la infección puede propagarse ampliamente para la piel y los tejidos blandos normales. La neutropenia concurrente, independientemente de la causa, predispone a bacteriemia por C. septicum, lo que se asocia con mal pronóstico; el pronóstico es peor si se produce hemólisis intravascular.
En las condiciones adecuadas (potencial de oxidorreducción bajo, pH bajo), como en los tejidos desvitalizados, la infección avanza rápidamente desde la lesión inicial hacia el desarrollo de shock, delirio tóxico y muerte en tan sólo 1 día.
Signos y síntomas de las infecciones de los tejidos blandos por clostridios
La celulitis por clostridios aparece como una infección localizada en una herida superficial, en general ≥ 3 días después de la lesión. La infección puede diseminarse extensamente a lo largo de los planos fasciales o aponeuróticos, con frecuencia con crepitaciones evidentes y abundantes burbujas de gas, pero con toxicidad mucho menor que la que se observa en la mionecrosis extensa y con mínimo dolor. Suelen identificarse ampollas con exudado seroso marrón maloliente. Las anomalias de coloración y el edema macroscópico de los miembros son inusuales. Las infecciones cutáneas por clostridios asociadas con la oclusión vascular primaria de un miembro rara vez progresan a una mionecrosis tóxica grave o se extienden más allá de los límites de la herida.
La miositis por clostridios (infección supurada del músculo sin necrosis) es más frecuente entre drogadictos que utilizan drogas inyectables. Este cuadro se asemeja a la piomiositis estafilocócica y no produce los síntomas sistémicos de la mionecrosis clostridial. Los pacientes presentan edema, dolor y a menudo acumulación de gas en los tejidos. La infección se disemina a gran velocidad y puede avanzar a la mionecrosis.
En la mionecrosis clostridial (gangrena gaseosa) suele aparecer un dolor intenso en una fase temprana de la enfermedad, a veces antes de otros hallazgos. La herida puede ser pálida al principio, pero cambia a un color rojo o bronceado, a menudo con ampollas, para adquirir un tono verde oscuro. El área presenta edema tenso y es muy dolorosa a la palpación. En un principio, la crepitación es menos evidente que en la celulitis por clostridios, pero luego se logra palpar en alrededor del 80% de los pacientes. Las heridas y las secreciones tienen un olor desagradable particular.
Al avanzar el cuadro, los pacientes se tornan tóxicos, con taquicardia, palidez e hipotensión arterial. Aparecen el shock y la insuficiencia renal, aunque los pacientes suelen permanecer lúcidos hasta alcanzar el estadio terminal. La bacteriemia, a veces con hemólisis franca, se produce en aproximadamente el 15% de los pacientes con gangrena gaseosa traumática.
Si se produce una hemólisis masiva, es de esperar una tasa de mortalidad de entre 70 y 100% debida a insuficiencia renal aguda y septicemia.
Diagnóstico de las infecciones de los tejidos blandos por clostridios
Evaluación clínica
Tinción de Gram y cultivo
La sospecha y la intervención tempranas son fundamentales. La celulitis por clostridios responde muy bien al tratamiento, pero la mionecrosis produce una tasa de mortalidad ≥ 40% con tratamiento y del 100% sin éste.
Las infecciones del tejido blando por clostridios se sospechan sobre la base de la evaluación clínica, en particular la inspección de la herida y el área circundante (incluido el olor).
Aunque la celulitis localizada, la miositis y la mionecrosis generalizada pueden manifestarse con cuadros clínicos distintos, la diferenciación suele requerir exploración quirúrgica. En la mionecrosis, el tejido muscular presenta necrosis evidente. El músculo comprometido es de color rosado deslustrado, luego adquiere un color rojo profundo y, por último, un color gris-verdoso o violáceo moteado y no se contrae al estimularlo. Las radiografías pueden mostrar la acumulación localizada de gas, y la TC y la resonancia magnética (RM) delimitan la extensión del gas y la necrosis.
El exudado en la herida debe cultivarse para identificar microorganismos anaerobios y aerobios. Dado que los clostridios duplican su número cada 7 minutos, los cultivos anaerobios de Clostridia pueden ser positivos en tan solo 6 horas. Sin embargo, otras bacterias anaerobias o aerobias, como ciertos miembros de la familia de Enterobacterales y especies de Bacteroides, Streptococcus, y Staphylococcus, solas o combinadas, pueden producir celulitis grave semejante a la provocada por clostridios, fascítis extensa o mionecrosis (véase Infección necrosante del tejido blando). Asimismo, muchas heridas, en particular las abiertas, están contaminadas tanto con clostridios patógenos como no patógenos que no son responsables de la infección.
La presencia de clostridios es significativa cuando
La tinción de Gram muestra gran cantidad de estas bacterias.
Se observan pocos polimorfonucleares neutrófilos en los exudados.
Se observan glóbulos de grasa libres con tinción de Sudán.
No obstante, si hay abundantes polimorfonucleares y la muestra revela numerosas cadenas de cocos, debe sospecharse una infección por estreptococos o estafilococos anaerobios. El hallazgo de abundantes bacilos gramnegativos indica una infección por una enterobacteria o una especie de Bacteroides (véase Infecciones anaerobias mixtas).
La detección de toxinas de clostridios en la herida o la sangre solo es útil en los casos inusuales de botulismo de las heridas.
Tratamiento de las infecciones de tejidos blandos por clostridios
Drenaje y desbridamiento
Penicilina con clindamicina
Cuando se identifican signos clínicos de infección por clostridios (p. ej., gas, mionecrosis), la intervención rápida y intensiva resulta crucial. El drenaje y el desbridamiento minuciosos son tan importantes como los antibióticos y ambos deben instituirse de inmediato.
Se deben administrar 3 a 4 millones de unidades IV de penicilina G cada 4 a 6 horas y 600 a 900 mg de clindamicina IV cada 6 a 8 horas (que inhiben la producción de la toxina) de inmediato en presencia de celulitis grave y mionecrosis. La clindamicina sola es inadecuada. Si se detectan o se sospechan microorganismos gramnegativos, debe agregarse un antibiótico de amplio espectro (p. ej., piperacilina/tazobactam o un carbapenémico) a la clindamicina. Si los pacientes alérgicos a la penicilina tienen una infección por clostridios potencialmente letal, se puede usar clindamicina con metronidazol; si hay otros organismos presentes, se debe agregar un antibiótico de amplio espectro no betalactámico como una fluoroquinolona o aztreonam, junto con vancomicina para Staphylococcus aureus.
La terapia con oxígeno hiperbárico puede ser útil en presencia de mionecrosis extensa, en particular en los miembros, como suplemento de los antibióticos y la cirugía. La terapia con oxígeno hiperbárico puede salvar el tejido y disminuye la tasa de morbimortalidad si se inicia en forma temprana, pero no debe retrasar el desbridamiento quirúrgico.
Conceptos clave
La infección de progresión rápida aparece entre varias horas y días después de una lesión, especialmente cuando un traumatismo por aplastamiento o penetrante desvitalizó el tejido y creó un entorno anaerobio.
La celulitis por clostridios a menudo causa dolor mínimo, pero por lo general la miositis y la mionecrosis son dolorosas; es común la crepitación debida al gas en los tejidos en todas las formas.
Drenar y desbridar las heridas rápidamente y en forma completa.
Administrar penicilina con clindamicina.
Para la mionecrosis extensa, considerar la terapia con oxígeno hiperbárico, pero no demorar el tratamiento quirúrgico.
