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Antibióticos polipeptídicos: bacitracina, colistina, polimixina B

Por Hans P. Schlecht, MD, MSc, Assistant Professor of Medicine, Department of Medicine, Division of Infectious Diseases & HIV Medicine, Drexel University College of Medicine ; Christopher Bruno, MD, Assistant Professor of Medicine, Division of infectious Diseases & HIV Medicine, Drexel University College of Medicine

Información:
para pacientes

Los antibióticos polipeptídicos rompen las paredes celulares de las bacterias (ver Polipéptidos).

Polipéptidos

Bacitracina

Colistina

Polimixina B

La bacitracina es un antibiótico polipeptídico que inhibe la síntesis de la pared celular y tiene actividad contra bacterias grampositivas.

La colistina (polimixina E) y la polimixina B son polipéptidos catiónicos que alteran la membrana celular de la bacteria debido a su unión a la membrana exterior aniónica. Neutralizan de esta forma la toxicidad bacteriana y causan su muerte.

El metanosulfonato de colistina (o colistimetato de sodio [CMS]) es una preparación parenteral de un profármaco que se transforma en colistina en la sangre y la orina. Este profármaco es menos tóxico que la colistina.

En general, los polipéptidos (excepto la colistina) se usan por vía tópica; la absorción sistémica es mínima.

Indicaciones

Los polipéptidos se usan para varios tipos de infecciones (ver Algunos usos clínicos de los polipéptidos).

Bacitracina se utiliza principalmente como un tratamiento tópico para

  • Infecciones superficiales de la piel causadas por Staphylococcus aureus

La polimixina B y la colistina tienen actividad bactericida rápida dependiente de la concentración (ver Eficacia) contra

  • La mayoría de los bacilos gramnegativos facultativos y aerobios, incluso Pseudomonas aeruginosa y especies de Acinetobacter

Estos fármacos no tienen actividad contra especies de Proteus, Providencia, BurkholderiaySerratia algunos anaerobios estrictos, entre ellos Bacteroides fragilis y bacterias grampositivas. El desarrollo de resistencias es infrecuente.

La creciente prevalencia de bacilos gramnegativos resistentes a múltiples medicamentos en los hospitales ha llevado a un resurgimiento del uso de colistina intravenosa para infecciones sistémicas graves (p. ej., neumonía asociada a respirador, bacteriemia). Sin embargo, la polimixina B y la colistina IV normalmente deben utilizarse sólo cuando no existen opciones menos tóxicas.

Algunos usos clínicos de los polipéptidos

Preparación

Usos

Comentarios

Tratamientos combinados

Ungüento con bacitracina más neomicina, polimixina B o ambas

Infección de las heridas

La eficacia clínica no está confirmada

Spray con neomicina, bacitracina y polimixina

Prevención de las infecciones posquirúrgicas de las heridas

Parece ser de ayuda

Ungüentos y soluciones oftálmicas de polimixina B con otros antimicrobianos (como bacitracina, neomicina, trimetoprim/sulfametoxazol) y coticoides

Uso oftálmico

Mejora significativamente la tasa de remisión temprana (aunque la conjuntivitis bacteriana aguda suele ser autolimitada)

Suspensión ótica de polimixina B, neomicina e hidrocortisona, o de colistina, neomicina e hidrocortisona

Otitis externa (frecuentemente debida a Pseudomonas aeruginosa)

Clínicamente eficaz, pero puede no ser más eficaz que el ácido acético al 2% con hidrocortisona

En pacientes con tubos timpánicos o perforaciones del tímpano, debe usarse una preparación tópica no tóxica (sin aminoglucósidos ni alcohol)

Bacitracina

Tópica

Erradicación de la portación nasal de Staphylococcus aureus

Impétigo

Menos eficaz que otros tratamientos

Oral

Diarrea inducida por Clostridium difficile (colitis seudomembranosa)

Menos eficaz y menos agradable al gusto que la vancomicina o el metronidazol orales

Colistina

Metanosulfonato de colistina en aerosol (colistimetato de sodio [CMS])

Fibrosis quística

En ocasiones, neumonía intrahospitalaria causada por bacilos gramnegativos multirresistentes

Se asocia con menos efectos adversos (opresión del pecho, irritación de la garganta, tos) que el sulfato de colistina

Sulfato de colistina en aerosol

Igual que el metanosulfonato de colistina en aerosol

Puede ser beneficioso para pacientes con fibrosis quística o neumonía intrahospitalaria (asociada a respirador o no) debida a bacterias gramnegativas multirresistentes

CMS parenteral

Infecciones graves por bacilos gramnegativos multirresistentes como P. aeruginosa o especies de Acinetobacter

La dosis se reduce en pacientes con insuficiencia renal

Polimixina B

Soluciones

Irrigación genitourinaria

Contraindicaciones

Todos los polipéptidos están contraindicados en pacientes que han tenido previamente reacciones alérgicas a ellos.

El CMS y la polimixina B no deben administrarse simultáneamente con medicamentos que bloquean la transmisión neuromuscular o que son nefrotóxicos (como aminoglucósidos o fármacos del tipo del curare).

Uso durante el embarazo y la lactancia

La bacitracina podría representar un riesgo mínimo durante el embarazo y la lactancia, ya que su absorción sistémica no es significativa; sin embargo, su seguridad no ha sido establecida.

La polimixina se considera de categoría B en el embarazo (los estudios en animales no muestran riesgos y la evidencia en seres humanos es incompleta, o los estudios muestran riesgos en animales pero no en seres humanos).

La colistina es de categoría C (los estudios en animales muestran ciertos riesgos, la evidencia en los seres humanos no es concluyente, pero los beneficios clínicos en ocasiones superan los riesgos); este medicamento atraviesa la placenta. Se desconoce si su administración es segura durante la lactancia.

Efectos adversos

Los efectos adversos incluyen

  • Nefrotoxicidad

  • Neurotoxicidad central y periférica

Las polimixinas son nefrotóxicas. El CMS y la polimixina B pueden causar parestesias circumorales y de las extremidades, vértigo, dificultad del habla, debilidad muscular y dificultad respiratoria debido al bloqueo neuromuscular, especialmente en pacientes con insuficiencia renal.

Consideraciones sobre la dosis

Debido a que la colistina fue lanzada antes del advenimiento del análisis moderno farmacocinético/farmacodinámico, la dosificación adecuada no se ha estudiado tan rigurosamente como para muchos antibióticos modernos. Además, los fabricantes no utilizan un método uniforme para describir la cantidad de fármaco; algunos usan unidades internacionales y otros utilizan mg de actividad de colistina o mg de colistimetato real.

Cualesquiera sean las unidades que se utilizan, 1muchos expertos creen que la dosis recomendada por el fabricante de 2,5 a 5 mg/kg de la actividad de base de colistina por día divididos en 2 a 4 dosis es demasiado baja, y recomiendan regímenes de dosis más altas, incluyendo el uso de una dosis de carga. Sin embargo, la nefrotoxicidad es dependiente de la dosis y se convierte en una preocupación mayor con dosis más altas. Las dosis deben determinarse en interconsulta con un experto.

  • 1Garonzik SM, et al: Population pharmacokinetics of colistin methanesulfonate and formed colistin in critically ill patients from a multicenter study provide dosing suggestions for various categories of patients. Antimicrob Agents Chemother 55(7): 3284–3294, 2011.

Recursos en este artículo