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Infecciones por estafilococos

Por Larry M. Bush, MD, Affiliated Associate Professor of Medicine;Affiliated Professor of Biomedical Sciences, University of Miami-Miller School of Medicine;Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University ; Maria T. Perez, MD, Associate Pathologist, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

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Los estafilococos son microorganismos aerobios grampositivos. El más patogénico de ellos es el Staphylococcus aureus, que típicamente causa infecciones de la piel y a veces neumonía, endocarditis y osteomielitis. En general se lo asocia con la formación de abscesos. Algunas cepas elaboran toxinas que causan gastroenteritis, síndrome de la piel escaldada y síndrome de shock tóxico. El diagnóstico se realiza con tinciones de Gram y cultivos. El tratamiento suele incluir betalactámicos resistentes a las penicilinasas, pero como es frecuente la resistencia a antibióticos pueden ser necesarios vancomicina u otros fármacos más modernos. Algunas cepas son parcial o totalmente resistentes a todos los antibióticos excepto los más nuevos, como la linezolida, la asociación quinupristina/dalfopristina, la daptomicina, la telavancina, la dalbavancina, la tigeciclina y la ceftarolina.

La capacidad de coagular la sangre gracias a la producción de coagulasas distingue al patógeno virulento, Staphylococcus aureus, de especies de estafilococos coagulasa negativos, menos virulentas. S. aureus coagulasa positivo se encuentra entre los patógenos más ubicuos y peligrosos para el ser humano, tanto por su virulencia como por su capacidad para desarrollar resistencia a los antibióticos. Las especies coagulasa negativas como el S. epidermidis se asocian cada vez más con infecciones intrahospitalarias. El S. saprophyticus causa infecciones urinarias. S. lugdunensis, una especie coagulasa negativa, puede causar enfermedades graves con una virulencia similar a la de S. aureus. A diferencia de la mayoría de las especies de estafilococos coagulasa negativos, el S. lugdunensis suele conservar la sensibilidad a los antibióticos betalactámicos resistentes a las penicilinasas.

Los estafilococos patógenos son ubicuos. Suelen ser portados, en general en forma transitoria, en las narinas anteriores del 30% de los adultos sanos y en la piel de aproximadamente el 20% de las personas. Las tasas de portación son más altas entre los pacientes y el personal de los hospitales.

Factores de riesgo

Los neonatos y las madres lactantes tienen cierta predisposición a contraer infecciones por estafilococos, al igual que los pacientes con influenza, trastornos broncopulmonares crónicos (como fibrosis quística o enfisema), leucemia, tumores, trasplantes, prótesis u otros cuerpos extraños, quemaduras, trastornos crónicos de la piel, heridas quirúrgicas, diabetes mellitus o catéteres vasculares plásticos. Los pacientes que reciben esteroides suprarrenales, radiación, inmunosupresores o quimioterapia antitumoral y los consumidores de drogas inyectables también tienen un riesgo elevado. Los pacientes con predisposición pueden contagiarse estafilococos resistentes a antibióticos de otros pacientes, del personal sanitario o de objetos inanimados del ámbito hospitalario. La trasmisión a través de las manos del personal sanitario es la forma más común de diseminación, aunque ésta puede producirse también por el aire.

Enfermedades causadas por estafilococos

Los estafilococos causan enfermedades por

  • Invasión directa de los tejidos

  • A veces, producción de exotoxinas

La bacteriemia por S. aureus, que con frecuencia causa focos metastásicos de infección, puede producirse a partir de cualquier infección localizada por estafilococos, pero es particularmente común después de infecciones relacionadas con catéteres vasculares u otros cuerpos extraños. También puede producirse sin un sitio primario evidente. El S. epidermidis y otros estafilococos coagulasa negativos producen cada vez más casos de bacteriemia intrahospitalaria, asociada con catéteres y otros cuerpos extraños, debido a que pueden formar biopelículas sobre estos materiales. Estos microorganismos representan importantes causas de morbilidad (especialmente de prolongación de las internaciones) y de mortalidad en pacientes debilitados. Las enfermedades que se enumeran a continuación se comentan en otras secciones de El Manual.

Invasión directa

La mayoría de las enfermedades por estafilococos resultan de la invasión directa de los tejidos. Algunos ejemplos son

  • Infecciones de la piel

  • Neumonía

  • Endocarditis

  • Osteomielitis

  • Artritis séptica

Las infecciones de la piel son la forma más común de enfermedad por estafilococos (ver Revisión sobre las infecciones bacterianas de la piel). Las infecciones superficiales pueden ser difusas, con pústulas vesiculosas y formación de costras (impétigo), o a veces celulitis o abscesos focales y nodulares (forúnculos y carbuncos). Son comunes los abscesos cutáneos profundos. Pueden producirse infecciones cutáneas necrosantes graves. Los estafilococos suelen estar implicados en las infecciones de heridas y quemaduras, infecciones de las heridas quirúrgicas, y mastitis y abscesos mamarios en las madres lactantes.

Las infecciones neonatales suelen aparecer dentro de las 6 semanas posteriores al nacimiento e incluyen lesiones de la piel con o sin exfoliación, bacteriemia, meningitis y neumonía.

La neumonía extrahospitalaria no es común, pero puede aparecer en pacientes con influenza, en los que reciben corticoides o inmunosupresores, o en los que padecen enfermedades broncopulmonares crónicas u otras de alto riesgo. Puede ser una infección primaria o el resultado de la diseminación hematógena de una infección por S. aureus en otra parte del cuerpo (p. ej., infección del catéter IV, endocarditis, infección de tejidos blandos). Por otra parte, el S. aureus es una causa frecuente de neumonía intrahospitalaria. En ocasiones, la neumonía estafilocócica se caracteriza por la formación de abscesos pulmonares seguida por el desarrollo rápido de neumatoceles y empiema. El S. aureus resistente a la meticilina extrahospitalario (que se conoce por su sigla en inglés, CA-MRSA, community acquired methicillin-resistant Staphylococcus aureus) a menudo causa neumonía necrosante grave.

La endocarditis puede desarrollarse principalmente en adictos a las drogas intravenosas y en pacientes con válvulas cardíacas protésicas. Dado el aumento producido en el uso de catéteres vasculares y en el implante de dispositivos cardíacos, el S. aureus se ha convertido en una de las causas principales de endocarditis bacteriana. La endocarditis por S. aureus es una enfermedad febril aguda, a menudo acompañada por abscesos viscerales, embolias, pericarditis, petequias subungueales, hemorragia de las conjuntivas, lesiones purpúricas, soplos cardíacos e insuficiencia cardíaca debida al daño de las válvulas.

La osteomielitis se produce con más frecuencia en niños, y causa escalofríos, fiebre y dolor en los huesos afectados. Posteriormente, el tejido blando que lo recubre se torna eritematoso y tumefacto. Puede producirse la infección de las articulaciones, lo que con frecuencia genera derrames, indicativos de una artritis séptica más que de una osteomielitis. La mayoría de las infecciones de las vértebras y los discos intervertebrales en adultos involucra a S. aureus.

Enfermedad mediada por toxinas

Los estafilococos pueden producir diversas toxinas. Algunas tienen efectos locales, otras desencadenan la liberación de citocinas por parte de ciertos linfocitos T, lo que produce efectos sistémicos graves (lesiones de la piel, shock, insuficiencias orgánicas, muerte). La leucocidina de Panton-Valentine (LPV, por su sigla en inglés) es una toxina producida por cepas infectadas por un bacteriófago. La LPV aparece típicamente en las cepas de CA-MRSA y se ha considerado la responsable de la capacidad de producir necrosis; sin embargo, este efecto no se ha verificado.

Las enfermedades estafilocócicas mediadas por toxinas incluyen las siguientes:

  • Síndrome de shock tóxico

  • Síndrome de la piel escaldada por estafilococos

  • toxiinfección alimentaria por estafilococos

El síndrome de shock tóxico (ver Síndrome de shock tóxico (TSS)) puede producirse por el uso de tampones vaginales o como complicación de cualquier tipo de infección por S. aureus (p. ej., infección de una herida quirúrgica, infección de una quemadura, infección de la piel). Aunque la mayoría de los casos registrados se han producido por cepas de S. aureus sensibles a meticilina (MSSA), son cada vez más frecuentes los atribuibles a MRSA.

El síndrome de la piel escaldada por estafilococos (ver Síndrome estafilocócico de la piel escaldada), que está causado por varias toxinas llamadas exfoliatinas, es una dermatitis exfoliativa de la niñez caracterizada por la formación de ampollas de gran tamaño y descamación de la capa superior de la piel. Finalmente, se produce la exfoliación. El síndrome de piel escaldada ocurre con mayor frecuencia en bebés y niños < 5 años.

La toxiinfección alimentaria por estafilococos está causada por la ingestión de una enterotoxina estafilocócica preformada, que es estable frente al calentamiento. Los alimentos pueden estar contaminados por un portador del estafilococo o por una persona con una infección activa de la piel. Los estafilococos se reproducen y elaboran la enterotoxina en los alimentos que no se cocinan totalmente o en los que se dejan a temperatura ambiente. Muchos alimentos pueden actuar como medios de cultivo, y a pesar de la contaminación conservan su sabor y aroma normales. Entre 2 y 8 horas después de la ingesta, se producen náuseas y vómitos graves, típicamente seguidos por cólicos abdominales y diarrea. El cuadro es breve y suele durar menos de 12 horas.

Diagnóstico

  • Tinción de Gram y cultivo

El diagnóstico se realiza a partir de la tinción de Gram y el cultivo de muestras de la infección. Deben realizarse pruebas de sensibilidad, porque son comunes los microorganismos con resistencia a la meticilina, que requieren una terapia alternativa.

Cuando se sospecha la presencia de un síndrome de la piel escaldada por estafilococo, deben obtenerse muestras para cultivo de sangre, orina, la nasofaringe, el ombligo, la piel afectada y cualquier otro foco de infección bajo sospecha; las ampollas intactas son estériles. Aunque el diagnóstico en general es clínico, una biopsia de la piel afectada puede ayudar a confirmarlo.

La toxiinfección alimentaria usualmente se sospecha a partir de la aparición de un grupo de casos (p. ej., dentro de una familia, entre participantes de una reunión social o entre clientes de un restaurante). La confirmación (que habitualmente realizan las autoridades sanitarias) se logra a partir del aislamiento de los estafilococos del alimento bajo sospecha y, a veces, con la detección de la enterotoxina.

Los cambios radiográficos producidos por la osteomielitis pueden no ser aparentes hasta pasados los 10 a 14 días, y pueden no detectarse la rarefacción ósea y la reacción perióstica durante un tiempo aún más prologando. Las anomalías suelen aparecer antes en las imágenes por RM, TC o gammagrafía ósea. La biopsia de hueso (abierta o percutánea) debe realizarse para poder identificar el patógeno y establecer la sensibilidad a los antibióticos.

Estudios de cribado

Algunas instituciones que tienen una alta incidencia de infecciones nosocomiales por MRSA buscan rutinariamente entre los pacientes internados la presencia de estos microorganismos (vigilancia activa), mediante técnicas de laboratorio rápidas para evaluar muestras de hisopados nasales. Algunas instituciones someten a este cribado sólo a los pacientes de alto riesgo (p. ej., los ingresados en la UCI, los que han tenido infecciones previas por MRSA o los que van a someterse a cirugía vascular, ortopédica o cardíaca). La identificación rápida de MRSA permite aislar a los portadores del contacto con los demás pacientes. Esta práctica disminuye la diseminación de MRSA y puede reducir la incidencia de infecciones nosocomiales por esta causa; sin embargo, los tratamientos de descolonización (ver Prevención), aunque a veces se realizan, no han demostrado aún ser eficaces.

Tratamiento

  • Medidas locales (desbridamiento, retiro de catéteres)

  • Selección de antibióticos según la gravedad de la infección y los perfiles locales de resistencia

El abordaje incluye el drenaje de los abscesos, el desbridamiento del tejido necrótico, la extracción de cuerpos extraños (como catéteres vasculares) y la administración de antibióticos. La elección inicial del antibiótico y su dosis depende del sitio de infección, la gravedad del cuadro y la probabilidad de que haya presentes cepas resistentes. Así, es esencial conocer los perfiles locales de resistencia para la terapia inicial (y así conocer la sensibilidad real del microorganismo aislado).

El tratamiento de las intoxicaciones estafilocócicas, la más grave de las cuales es el síndrome de shock tóxico, incluye la descontaminación de la zona de producción de la toxina (exploración de las heridas quirúrgicas, irrigación, desbridamiento), el tratamiento de soporte intensivo (incluso la administración de líquidos IV y vasopresores y la asistencia respiratoria), el equilibrio de los electrolitos y la administración de antimicrobianos. La evidencia in vitro apoya la preferencia por los inhibidores de la síntesis proteica (p. ej., clindamicina en dosis de 900 mg IV cada 8 horas) sobre otras clases de antibióticos. En los casos más graves ha sido beneficiosa la administración de inmunoglobulina IV.

Resistencia a antibióticos

Muchas cepas de estafilococos producen penicilinasas, enzimas que inactivan varios antibióticos betalactámicos. Estas cepas son resistentes a penicilina G, ampicilina y penicilinas antiseudomónicas. Las cepas extrahospitalarias a menudo son sensibles a penicilinas resistentes a penicilinasas (como meticilina, oxacilina, nafcilina, cloxacilina, dicloxacilina), a cefalosporinas, a carbapemicos (imipenem, meropenem, ertapenem, doripenem), a los macrólidos, las fluoroquinolonas, la asociación trimetoprim/sulfametoxazol (TMP/SMX), a la gentamicina, la vancomicina y la teicoplanina.

El MRSA se ha hecho cada vez más frecuente, especialmente en los hospitales. Además, en los últimos años han aparecido cepas CA-MRSA en la mayoría de las regiones geográficas. Las cepas de CA-MRSA tienden a ser menos resistentes a múltiples fármacos que las de MRSA intrahospitalarios. A pesar de ser resistentes a la mayoría de los betalactámicos, suelen ser sensibles a TMP/SMX, doxiciclina o minociclina, y a menudo son sensibles a la clindamicina, aunque hay un riesgo potencial de aparición de resistencia a la clindamicina en cepas con resistencia inducida a la eritromicina (el laboratorio puede informar la presencia de estas cepas como un resultado positivo en la prueba D). La vancomicina es eficaz contra la mayoría de los MRSA, a veces con rifampicina y un aminoglucósido agregados en las infecciones más graves. Un medicamento alternativo (daptomicina, linezolid, quinupristina / dalfopristina, TMP-SMX, posiblemente ceftarolina) deben ser considerados al tratar MRSA cepas con vancomicina MIC> 1,5 mcg / ml.

En los Estados Unidos, han aparecido cepas de S. aureus resistente a la vancomicina (VRSA, CIM > 16 mcg/mL) y de S. aureus con sensibilidad intermedia a la vancomicina (VISA, vancomycin-intermediate Staphylococcus aureus, CIM 4 a 8 mcg/mL). Estos microorganismos requieren tratamiento con linezolida, quinupristina/dalfopristina, daptomicina, TMP/SMX o ceftarolina.

Dado que la incidencia de MRSA ha aumentado, la terapia empírica inicial de las infecciones estafilocócicas graves (en particular las que se producen dentro del hospital) debe incluir un fármaco con actividad confiable contra MRSA. Así, para infecciones comprobadas o probables del torrente sanguíneo, pueden ser adecuadas la vancomicina o la daptomicina. Para la neumonía deben utilizarse vancomicina o linezolida, porque la daptomicina no tiene actividad fiable dentro del pulmón.

Tratamiento antibiótico de las infecciones por estafilococos en adultos

Infección

Fármacos

Infecciones cutáneas extrahospitalarias (no MRSA)

Dicloxacilina o cefalexina 250–500 mg orales cada 6 h, durante 7–10 días

Pacientes alérgicos a penicilinas

Eritromicina 250–500 mg orales cada 6 h; claritromicina 500 mg orales cada 12 h; azitromicina 500 mg orales el primer día, luego 250 mg orales cada 24 h; o clindamicina 300 mg orales cada 6 hs

Infecciones cutáneas extrahospitalarias, probablemente debidas a MRSA

Trimetoprim/sulfametoxazol 160/800 mg orales cada 8-12 h o clindamicina 300 mg orales cada 6 h o 600 mg orales cada 8 h

Pacientes alérgicos a sulfas

Clindamicina 600 mg orales cada 8 hs, o doxiciclina 100 mg orales cada 12 hs

Infecciones graves, poco probable que debidas a MRSA

Nafcilina u oxacilina 1–2 g IV cada 4–6 h, o cefazolina 1 g IV cada 8 h

Pacientes alérgicos a penicilinas

Clindamcina 600 mg IV cada 8 h o vancomicina 15 mg/kg cada 12 h

Infecciones graves, muy probablemente debidas a MRSA

Vancomicina 15 mg/kg IV cada 12 hs, linezolida 600 mg IV cada 12 hs, daptomicina 4–6 mg/kg cada 24 hs (no para infecciones pulmonares) o ceftarolina 600 mg IV cada 12 hs

MRSA confirmado

Según sensibilidades informadas

Estafilococos resistentes a vancomicina*

Linezolida 600 mg IV cada 12 hs, quinupristina/dalfopristina 7,5 mg/kg cada 8 hs, daptomicina 4–6 mg/kg cada 24 hs, o ceftarolina 600 mg IV cada 12 hs

*No hay datos clínicos disponibles, pero los fármacos mencionados parecen ser activos in vitro; las dosis no se han establecido.

MRSA =Staphylococcus aureus resistente a la meticilina.

Prevención

Las medidas de precaución que mantienen la asepsia (el lavado de manos concienzudo entre paciente y pacientes, la esterilización del material compartido) ayudan a controlar la diseminación dentro de las instituciones. Deben aplicarse procedimientos de aislamiento estricto a los pacientes portadores de microorganismos resistentes, hasta que su infección haya sido curada. Un portador nasal asintomático no requiere aislamiento, a menos que la cepa corresponde a MRSA o sea el origen sospechado de un brote.

El microorganismo aparece recurrentemente en hasta el 50% de los portadores, y con frecuencia se vuelve resistente. Para ciertos portadores de MRSA (p. ej., pacientes prequirúrgicos ortopédicos, vasculares y cardiovasculares), algunos expertos recomiendan la descolonización nasal con ungüento de mupirocina dos veces al día durante 5 a 10 días, y regímenes de descolonización tópica del cuerpo con una solución antiséptica para la piel (p. ej., clorhexidina) o baños de lavandina diluida (aproximadamente 5 mL/L) durante 5 a 14 días. La terapia antimicrobiana oral sólo se recomienda para el tratamiento de la infección activa. Sin embargo, si las infecciones recidivan a pesar de los tratamientos tópicos, los médicos deben considerar el uso de rifampicina, más cloxacilina, dicloxacilina, TMP/SMX, o ciprofloxacina, dependiendo de la susceptibilidad.

La toxiinfección alimentaria por estafilococos puede prevenirse con una preparación adecuada de los alimentos. Los pacientes con infecciones de la piel por estafilococos no deben manipular alimentos, y éstos deben consumirse de inmediato o refrigerarse y no mantenerse a temperatura ambiente. .

Conceptos clave

  • Staphylococcus aureus coagulasa positivo es la especie de estafilococo más peligrosa.

  • La mayoría de las enfermedades por estafilococos implican invasión directa de tejidos y causan infecciones de la piel y de los tejidos blandos, neumonía, endocarditis u osteomielitis.

  • Algunas cepas producen una toxina que puede causar síndrome de shock tóxico, síndrome de la piel escaldada o intoxicación alimentaria.

  • Son comunes las cepas resistentes a la meticilina, y está apareciendo en los EE.UU. resistencia a la vancomicina.

  • La elección del fármaco depende de la fuente y el lugar de la infección y de los patrones de resistencia de la comunidad o del hospital.

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