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Infecciones por neumococos

Por Larry M. Bush, MD, Affiliated Associate Professor of Medicine;Affiliated Professor of Biomedical Sciences, University of Miami-Miller School of Medicine;Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University ; Maria T. Perez, MD, Associate Pathologist, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

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El Streptococcus pneumoniae (neumococo) es un diplococo encapsulado aerobio, grampositivo y α-hemolítico. En los Estados Unidos, las infecciones por neumococos incluyen anualmente unos 7 millones de casos de otitis media, 500.000 casos de neumonía, 50.000 de septicemia, 3.000 de meningitis y 40.000 muertes. El diagnóstico se realiza a partir de una tinción de Gram y un cultivo. El tratamiento depende del perfil de resistencias, e incluye betalactámicos, macrólidos, fluoroquinolonas respiratorias, y a veces vancomicina.

Los neumococos son microorganismos exigentes que requieren la presencia de una catalasa para crecer en las placas con agar. En el laboratorio, se los identifica por la α-hemólisis en los cultivos en agar con sangre, por la sensibilidad a optoquina, y por la lisis en presencia de sales biliares.

Los neumococos comúnmente colonizan el tracto respiratorio del ser humano, en especial en el invierno y a comienzos de la primavera. La diseminación se produce a través de las gotas que se transmiten por el aire. Las epidemias verdaderas de infecciones neumocócicas son poco frecuentes; sin embargo, algunos serotipos parecen estar asociados con brotes en ciertas poblaciones (p. ej., militares, hospitalarias).

Serotipos

La cápsula de los neumococos está formada por un polisacárido complejo que determina el tipo serológico y contribuye a su virulencia y potencial patogénico. La virulencia varía un poco dentro de cada tipo serológico debido a la diversidad genética.

Hasta hoy se han identificado más de 90 serotipos diferentes. Las infecciones más graves son causadas por un pequeño número de serotipos (4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F y 23F) que se incluyen en la vacuna neumocócica conjugada 13-valente. Éstos producen aproximadamente el 90% de las infecciones graves en niños, y el 60% de las observadas en adultos. Sin embargo, estos esquemas están modificándose lentamente, en parte debido al uso cada vez más difundido de la vacuna polivalente. El serotipo 19A, que es muy virulento y resistente a múltiples antibióticos, está surgiendo como una causa importante de infección respiratoria y de enfermedad grave; por ello se lo incluye ahora en la vacuna conjugada 13-valente.

Factores de riesgo

Los pacientes más susceptibles a sufrir infecciones neumocócicas graves y generalizadas son los que padecen enfermedades crónicas (enfermedad cardiorrespiratoria crónica, enfermedad hepática, alcoholismo), los inmunosuprimidos (pacientes con HIV), los que tienen asplenia anatómica o funcional, o los protadores de una anemia falciforme, así como los residentes en centros asistenciales durante períodos prolongados, los fumadores, los nativos de Alaska y ciertas poblaciones aborígenes norteamericanas. Los ancianos, incluso los que no padecen otras enfermedades concurrentes, tienden a presentar un peor pronóstico para las infecciones neumocócicas. El daño del epitelio respiratorio, como en la bronquitis crónica o en las infecciones respiratorias virales comunes como la influenza, puede predisponer a la invasión por parte de este patógeno.

Enfermedades causadas por neumococo

Las enfermedades neumocócicas incluyen

  • Otitis media

  • Neumonía

  • Sinusitis

  • Meningitis

  • Endocarditis

  • Artritis séptica

  • Peritonitis (rara)

La infección primaria suele afectar el oído medio o los pulmones. Las enfermedades enumeradas a continuación se analizan en otras partes de TheManual.

La bacteriemia neumocócica puede aparecer en pacientes inmunocompetentes e inmunosuprimidos; aquellos que han recibido una esplenectomía tienen un riesgo especial. La bacteriemia puede ser la infección primaria, o puede acompañar la fase aguda de cualquier infección neumocócica local. Cuando aparece la bacteriemia, la diseminación secundaria a sitios distantes puede producir infecciones como artritis séptica, meningitis y endocarditis. A pesar del tratamiento, la tasa de mortalidad general para la bacteriemia es del 15 al 20% en niños (especialmente en los que presentan meningitis, están inmunocomprometidos y/o han tenido una esplenectomía y una bacteriemia grave) y en adultos, y es del 30 al 40% en ancianos; el riesgo de muerte es mayor durante los primeros 3 días.

La neumonía (ver Revisión sobre neumonía) es la infección grave causada por neumococo más frecuente; puede manifestarse como una neumonía lobar o, menos habitualmente, como una bronconeumonía. En los Estados Unidos, se producen cada año unos 4 millones de casos de neumonía extrahospitalaria; cuando estos casos requieren internación, el neumococo es el agente etiológico más común en pacientes de todas las edades. Aparecen derrames pleurales hasta en el 40% de los pacientes, pero la mayoría de los casos resuelven durante el tratamiento; sólo el 2% de los pacientes desarrolla un empiema, que puede ser loculado, espeso y fibrinopurulento. Es rara la formación de abscesos pulmonares.

La otitis media aguda en lactantes (después del período neonatal) y en niños está causada por neumococo en el 30 a 40% de los casos (ver Otitis media (aguda)). Más de un tercio de los niños de la mayoría de las poblaciones presenta una otitis media aguda por neumococo alguna vez durante los primeros 2 años de vida, y este cuadro suele ser recurrente. Relativamente pocos serotipos de S. pneumoniae son responsables de la mayoría de los casos. Después de la vacunación universal de los lactantes en los Estados Unidos iniciada en el año 2000, los serotipos de S. pneumoniae no incluidos en la vacuna (especialmente el serotipo 19A) se han transformado en la causa neumocócica más común de la otitis media aguda. Las complicaciones de esta infección son una pérdida leve de la conducción auditiva, la disfunción del equilibrio vestibular, la perforación de la membrana timpánica, la mastoiditis, la petrositis y la laberintitis. Las complicaciones intracraneanas son raras en los países desarrollados, pero pueden incluir meningitis, abscesos epidurales y cerebrales, trombosis del seno venoso lateral y del seno cavernoso, empiema subdural y trombosis de la arteria carótida.

La sinusitis paranasal (ver Sinusitis) puede estar causada por neumococos y transformarse en crónica y polimicrobiana. Los senos más frecuentemente afectados son los maxilares y los etmoidales. Las infecciones de los senos pueden extenderse dentro del cráneo y causar trombosis de los senos cavernosos, abscesos cerebrales, epidurales o subdurales, tromboflebitis cortical séptica y meningitis.

La meningitis purulenta aguda (ver Meningitis bacteriana aguda) está causada frecuentemente por neumococos, y puede ser secundaria a una bacteriemia originada en otro foco (en particular por una neumonía), debida a una extensión directa de una infección del oído, de la apófisis mastoides o de los senos paranasales, o por una fractura de la base del cráneo que afecte uno de estos sitios o la placa cribiforme (generalmente con pérdida de líquido cefalorraquídeo), lo que da acceso al SNC a las bacterias de los senos paranasales, la nasofaringe o el oído medio. Las complicaciones de una meningitis neumocócica son la pérdida de la audición (hasta en el 50% de los pacientes), convulsiones, incapacidades del aprendizaje, alteraciones mentales y parálisis.

La endocarditis (ver Endocarditis infecciosa) puede ser una consecuencia de la bacteriemia por neumococo, incluso en pacientes sin enfermedades de las válvulas cardíacas, pero es infrecuente. La endocarditis por neumococo puede producir una lesión valvular corrosiva, con rotura abrupta o fenestración, lo que lleva a una insuficiencia cardíaca progresiva rápida.

La artritis séptica, de manera similar a la artritis séptica causada por otros cocos grampositivos, en general es una complicación de la bacteriemia neumocócica originada en otros sitios (ver Artritis infecciosa aguda).

La peritonitis neumocócica espontánea aparece a menudo en pacientes con cirrosis y ascitis, sin características que la distingan de la peritonitis bacteriana espontánea debida a otras causas (ver Dolor abdominal agudo : Peritonitis).

Diagnóstico

  • Tinción de Gram y cultivo

Los neumococos se identifican fácilmente por su aspecto típico en la tinción de Gram, ya que aparecen como diplococos con forma de lanceta. La cápsula que los caracteriza puede detectarse mejor con la prueba de Quellung. En esta prueba, se aplica un antisuero y luego se tiñe con tinta china; la cápsula se observa como un halo que rodea al microorganismo. La cápsula también es visible en frotis teñidos con azul de metileno. El cultivo confirma la identificación, y debe realizarse un antibiograma. La identificación del serotipo y el genotipo de las cepas puede ser útil con fines epidemiológicos (p. ej., para seguir la diseminación de clones específicos y los perfiles de resistencia a los antibióticos). Las diferencias en la virulencia dentro de un serotipo pueden distinguirse por técnicas como la electroforesis en gel de campo pulsado y la tipificación de secuencias en loci múltiples.

Tratamiento

  • Un β-lactámico, un macrólido o una fluoroquinolona respiratoria (p. ej., levofloxacina, moxifloxacina, gemifloxacina)

Si se sospecha una infección por neumococo, la terapia inicial, antes de contar con los resultados de las pruebas de sensibilidad, debe estar determinada por los perfiles de resistencia locales. Aunque el tratamiento de elección para las infecciones neumocócicas es un antibiótico betalactámico o un macrólido, el manejo está convirtiéndose en un desafío cada vez mayor debido a la aparición de cepas resistentes. Las cepas con fuerte resistencia a la penicilina, ampicilina y otros betalactámicos son comunes en todo el mundo. El factor predisponente más usual para la resistencia a los betalactámicos es la administración de estos antibióticos en los últimos meses. La resistencia a los antibióticos macrólidos también ha aumentado significativamente; estos fármacos ya no se recomiendan como monoterapia para pacientes internados con neumonía adquirida en la comunidad.

Los microorganismos con resistencias intermedias pueden tratarse con las dosis habituales o con dosis más altas de penicilina G u otro betalactámico.

Los pacientes con cuadros graves de infecciones no meníngeas causadas por microorganismos muy resistentes a penicilina a menudo pueden ser tratados con ceftriaxona, cefotaxima o ceftarolina. También son útiles las dosis muy altas de penicilina G parenteral (20 a 40 millones de unidades/día IV para adultos), a menos que la concentración inhibitoria mínima del microorganismo aislado sea muy alta. Las fluoroquinolonas (como mofloxacina, levofloxacina o gemifloxacina) son eficaces para las infecciones respiratorias por neumococos muy resistentes a penicilinas en adultos. Las evidencias indican que la tasa de mortalidad por neumonía neumocócica bacteriémica es menor cuando se utiliza la terapia combinada (p. ej., macrólido más betalactámico).

Hasta hoy, todos los aislamientos resistentes a la penicilina han resultado sensibles a la vancomicina, pero la vancomicina parenteral no siempre produce concentraciones en el LCR adecuadas para el tratamiento de la meningitis (en especial si se administran también corticoides). Por lo tanto, en pacientes con meningitis, se usan comúnmente ceftriaxona o cefotaxima, rifampicina, o ambas, junto con la vancomicina.

Prevención

La infección produce inmunidad específica de serotipo, que no se generaliza a otros serotipos. Además de ello, la prevención involucra

  • Vacunación

  • Antibióticos profilácticos

Vacunas

Existen 2 vacunas antineumocócicas: una conjugada contra 13 serotipos (PCV13) y una polisacárida polivalente (PPV23) dirigida contra los 23 serotipos que causan > 90% de las infecciones neumocócicas graves en adultos y niños.

La vacuna conjugada se recomienda para los niños desde las 6 semanas de vida hasta los 59 meses. El esquema varía según la edad y las enfermedades subyacentes (ver Cronograma de vacunación recomendado para los 0-6 años de edad). Si la vacunación se inicia en los primeros 6 meses de vida, el niño debe recibir una serie primaria de 3 dosis con intervalos de 2 meses, seguida por una cuarta dosis a los 12 a 15 meses. La edad habitual para la primera dosis es 2 meses. Si la vacunación se inicia entre los 7 y 11 meses, se aplica una serie primaria de 2 dosis y un refuerzo. Desde los 12 a los 23 meses, se aplican 2 dosis sin refuerzo. Desde los 24 meses hasta los 9 años, los niños reciben 1 dosis. Los adultos con cuadros de inmunocompromiso, asplenia funcional o anatómica, pérdida de líquido cefalorraquídeo o implantes cocleares y que no han recibido previamente PPV23 deben recibir una dosis de PCV13 primero, seguida de una dosis de PPV23 al menos 8 semanas después.

La vacuna polisacárida es ineficaz en niños < 2 años, pero reduce la infección neumocócica invasora y la bacteriemia en un 50% en adultos. No hay una disminución documentada de las neumonías. La protección suele mantenerse muchos años, pero se recomienda la revacunación una sola vez después de 5 años para los pacientes con asplenia funcional o anatómica, así como para pacientes inmunocomprometidos, y puede ser deseable en otros grupos altamente susceptibles. La vacuna polisacárida está indicada para adultos de 65 años, en personas de entre 2 y 64 años con susceptibilidad aumentada (ver Factores de riesgo), y antes de una esplenectomía. PPV23 debe ir seguida de una dosis de PCV13> 1 año más tarde, en pacientes que están inmunodeprimidos o que tienen asplenia funcional o anatómica, pérdida de LCR, o implantes cocleares y que previamente recibieron ≥ 1 dosis de PPV23. La vacuna de polisacáridos no se recomienda para niños de menos de 2 años o para aquellos con hipersensibilidad a los componentes de la vacuna.

Antibióticos profilácticos

Para niños con asplenia funcional o anatómica de menos de 5 años, se recomienda penicilina V profiláctica por vía oral, en dosis de 125 mg 2 veces al día. La duración de la terapia quimioprofiláctica es empírica, pero algunos expertos continúan su administración durante toda la niñez y hasta la edad adulta en pacientes asplénicos de alto riesgo. Para niños de más edad o adolescentes, se recomiendan 250 mg orales 2 veces al día, al menos hasta 1 año después de la esplenectomía.

Conceptos clave

  • Los neumococos producen muchos casos de otitis media y neumonía, y también pueden causar meningitis, sinusitis y artritis séptica.

  • Los pacientes con enfermedades crónicas de las vías respiratorias o asplenia presentan alto riesgo de infecciones neumocócicas graves e invasoras, al igual que los pacientes inmunodeprimidos.

  • La infección no complicada o leve se trata con un antibiótico β-lactámico o macrólido.

  • Debido a que la resistencia a los antibióticos β-lactámicos y macrólidos está aumentando, los pacientes con cuadros graves pueden ser tratados con una cefalosporina de generación avanzada (p. ej., ceftriaxona, cefotaxima, ceftarolina) y/o una fluoroquinolona respiratoria (p. ej., moxifloxacina, levofloxacina, gemifloxacina).

  • Se recomienda la vacunación de rutina a todos los niños de 6 semanas a 59 meses, a todos los adultos 65 años, y a las personas de otras edades con ciertos factores de riesgo.