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Sífilis

Por J. Allen McCutchan, MD, MSc, Professor of Medicine, Division of Infectious Diseases, School of Medicine, University of California at San Diego

Información:
para pacientes

La sífilis es una enfermedad producida por la espiroqueta Treponema pallidum y caracterizada por 3 estadios clínicos sintomáticos secuenciales separados por períodos de infección asintomática latente. Las manifestaciones más frecuentes son las úlceras genitales, las lesiones cutáneas, la meningitis, la enfermedad aórtica y los síndromes neurológicos. El diagnóstico se realiza con pruebas serológicas y estudios auxiliares seleccionados sobre la base del estadio de la enfermedad. La penicilina es el fármaco de elección.

La sífilis se debe a la infección por T. pallidum, una espiroqueta que no puede sobrevivir durante un período prolongado fuera del cuerpo humano. El T. pallidum ingresa a través de las mucosas o la piel, alcanza los ganglios linfáticos en pocas horas y se disemina rápidamente por todo el cuerpo.

La sífilis produce estadios primario, secundario y terciario (véase Clasificación de la sífilis), con períodos de latencia prolongados entre ellos. Las personas infectadas contagian durante los primeros 2 estadios.

Clasificación de la sífilis

Estadio

Descripción

Signos y síntomas

Adquirida

Primario

Contagioso

Chancro (úlcera cutánea pequeña, en general indolora), adenopatías regionales

Secundario

Contagioso

Aparece varias semanas o meses después del estadio primario

Exantemas (que pueden confundirse con los de varias otras enfermedades), úlceras en las mucosas, caída del cabello, fiebre, numerosos otros síntomas

Latente

Asintomático; no contagioso

Puede persistir indefinidamente o asociarse con un estadio tardío

Sífilis latente temprana (infección < 1 año de duración), a veces con recidivas de las lesiones infecciosas.

Sífilis latente tardía (infección > 1 año de duración) rara vez recidiva; las pruebas serológicas son positivas

Tardío o terciario

Sintomático; no contagioso

Se clasifica en la práctica clínica en sífilis terciaria benigna, sífilis cardiovascular o neurosífilis (p. ej., neurosífilis meningovascular o parenquimatosa asintomática, tabes dorsal)

Congénita*

Temprano

Sintomático

Se presenta hasta los 2 años

Enfermedad sintomática

Tardío

Síntomático

Se manifiesta más adelante

Dientes de Hutchinson, malformaciones oculares u óseas

*También puede permanecer en estado de latencia (asintomático).

La infección suele transmitirse por contacto sexual (genital, bucogenital y anogenital), aunque también puede hacerlopor otras vías, como a través del contacto de la piel o por vía transplacentaria (ver Sífilis congénita). El riesgo de transmisión es de alrededor del 30% en un solo encuentro sexual con una persona con sífilis primaria y oscila entre 60 y 80% cuando se transmite de una madre infectada al feto. La infección no confiere inmunidad contra la reinfección.

Signos y síntomas

La sífilis puede manifestarse en cualquier estadio y comprometer varios órganos o sólo uno, por lo cual puede confundirse con varios trastornos. La evolución de la enfermedad puede acelerarse en pacientes con infección por HIV coexistente, en cuyo caso el compromiso ocular, la meningitis y otras complicaciones neurológicas son más frecuentes y graves.

Sífilis primaria

Después de un período de incubación de entre 3 y 4 semanas (intervalo entre 1 y 3 semanas), aparece una lesión primaria (chancro) en el sitio de la inoculación. La pápula eritematosa inicial se convierte en un chancro, que en general está constituido por una úlcera indolora con base firme que, cuando se fricciona, produce un líquido transparente con gran cantidad de espiroquetas. Los ganglios linfáticos circundantes pueden estar agrandados, ser duroelásticos e indoloros.

Los chancros pueden localizarse en cualquier parte del cuerpo, pero son más frecuentes en las siguientes áreas:

  • Pene, ano y recto en los hombres

  • Vulva, cuello uterino y periné en las mujeres

  • Labios o boca en ambos sexos

Alrededor de la mitad de las mujeres infectadas y un tercio de los hombres infectados no saben que tienen chancro, ya que causa pocos síntomas. Los chancros en el recto o la boca, por lo general en los hombres, a menudo pasan desapercibidos.

El chancro suele curarse en 3 a 12 semanas. Luego, los pacientes parecen completamente sanos.

Sífilis secundaria

La espiroqueta se disemina a través del torrente sanguíneo y produce lesiones mucocutáneas generalizadas, hinchazón de los ganglios linfáticos y, con menor frecuencia, síntomas en otros órganos. Los síntomas típicos aparecen entre 6 y 12 semanas después de la identificación del chancro y alrededor del 25% de los pacientes aún conserva el chancro cuando surgen los síntomas. A menudo el paciente presenta fiebre, anorexia, náuseas y cansancio. También pueden presentarse dolor de cabeza (debido a meningitis), pérdida de la audición (debido a otitis), problemas de equilibrio (debido a laberintitis), trastornos visuales (debido a retinitis o uveítis), y dolor óseo (debido a periostitis).

Más del 80% de los pacientes presenta lesiones mucocutáneas; puede encontrarse una gran variedad de lesiones y cualquier parte de la superficie corporal puede estar comprometida. Sin tratamiento, las lesiones pueden desaparecer en pocos días o semanas, persistir durante varios meses o recidivar tras la curación, pero todas desaparecen en algún momento, en general sin

La dermatitis sifilítica suele ser simétrica y predomina en las palmas y las plantas. Las lesiones individuales son redondas, a menudo escamosas y pueden coalescer para producir lesiones más grandes que, en general, no producen prurito ni dolor. Una vez resueltas, las áreas afectadas pueden quedar más claras u oscuras que las normales. Si se ve comprometido el cuero cabelludo, la alopecia areata es frecuente (pérdida del cabello en parches).

Los condilomas planos son pápulas planas hipertróficas de color rosado mate o gris que se manifiestan en las uniones mucocutáneas y en áreas húmedas de la piel (p. ej., en la región perianal, debajo de las mamas); las lesiones son muy infecciosas. Las localizadas en la boca, las fauces, la laringe, el pene, la vulva o el recto suelen ser circulares, sobreelevadas y a menudo de color gris o blanco con borde eritematoso.

La sífilis secundaria puede afectar muchos otros órganos. Alrededor de la mitad de los pacientes presenta adenopatías, que suelen ser generalizadas y se asocian con ganglios linfáticos indoloros, duros y delimitados, a veces con hepatoesplenomegalia. Un 10% de los pacientes manifiesta lesiones en otros órganos, como oculares (uveítis), óseas (periostitis), articulares, meníngeas, renales (glomerulitis), hepáticas (hepatitis) o esplénicas. Entre el 10 y el 30% de los pacientes presenta meningitis leve, pero el < 1% muestran síntomas meníngeos, que pueden consistir en cefaleas, rigidez de nuca, lesiones de los nervios craneales, sordera e inflamación ocular (p. ej., neuritis óptica, retinitis). Sin embargo, la meningitis aguda o subaguda es más común entre los pacientes con infección por HIV, y puede manifestarse con síntomas meníngeos o accidentes cerebrovasculares debidos a la vasculitis intracraneal.

Período de latencia

No hay signos ni síntomas, pero los anticuerpos persisten y pueden detectarse con pruebas serológicas. Dado que los síntomas de los estadios primario y secundario a menudo son mínimos o el paciente los ignora, muchas veces el diagnóstico se realiza durante el período de latencia, cuando se buscan anticuerpos para detectar sífilis en exámenes de sangre sistemáticos. La sífilis puede permanecer en estado de latencia, pero pueden producirse recidivas con lesiones cutáneas o mucosas contagiosas durante el período de latencia temprano (< 1 año después de la infección). A menudo los pacientes reciben antibióticos para tratar otras enfermedades, que pueden curar la sífilis latente y serían responsables de la inusual aparición del estadio latente tardío de la enfermedad en los países desarrollados.

Sífilis tardía o terciaria

Una tercera parte de los pacientes no tratados presenta sífilis tardía, aunque recién varios años o décadas después de la infección inicial. Las lesiones pueden clasificarse clínicamente como sífilis terciaria benigna, sífilis cardiovascular o neurosífilis.

La sífilis terciaria benigna gomosa suele aparecer dentro de los 3 a los 10 años siguientes a la infección y puede afectar la piel, los huesos y los órganos internos. Los gomas son tumores blandos, inflamatorios y destructivos que se localizan en áreas características, aunque pueden invadir órganos o tejidos en forma generalizada. Crecen y curan lentamente y dejan cicatrices.

La sífilis terciaria benigna ósea se relaciona con la aparición de lesiones inflamatorias o destructivas que provocan dolor terebrante profundo, más intenso durante la noche

La sífilis cardiovascular suele manifestarse entre 10 y 25 años después de la infección inicial con dilatación aneurismática de la aorta ascendente, insuficiencia aórtica o afinamiento de las arterias coronarias. Las pulsaciones de la aorta dilatada pueden causar síntomas por compresión o erosión de las estructuras cardíacas adyacentes en el tórax. Entre los síntomas más frecuentes, pueden mencionarse la tos metálica y la obstrucción respiratoria debido a la presión sobre la tráquea, la ronquera provocada por la parálisis de las cuerdas vocales secundaria a la compresión del nervio laríngeo recurrente y la erosión dolorosa del esternón y las costillas o la columna vertebral.

La neurosífilis se presenta de varias formas:

  • Asintomática

  • Meningovascular

  • Parenquimatosa

  • Tabes dorsal

La neurosífilis asintomática causa meningitis leve en alrededor del 15% de los pacientes con diagnóstico original de sífilis latente, en el 25 al 40% de los pacientes con sífilis secundaria, en el 12% de aquellos con sífilis cardiovascular y en el 5% de los pacientes con sífilis terciaria benigna. Sin tratamiento, la enfermedad evoluciona a una neurosífilis sintomática en el 5% de los casos. Si el examen del líquido cefalorraquídeo (LCR) no encuentra evidencia de meningitis 2 años después de la infección inicial, en general no se produce neurosífilis.

La neurosífilis meningovascular es el resultado de la inflamación de arterias grandes o medianas del encéfalo o la médula espinal. Sus síntomas se manifiestan típicamente entre 5 y 10 años después de la infección y van desde ninguno hasta accidentes cerebrovasculares. Los primeros síntomas pueden consistir en cefalea, rigidez de nuca, mareos, trastornos conductuales, escasa concentración, pérdida de la memoria, laxitud, insomnio y visión borrosa. El compromiso de la médula espinal puede causar debilidad y consunción de los músculos de la cintura escapular y los brazos, debilidad en las piernas que progresa lentamente, incontinencia urinaria o fecal y, rara vez, parálisis súbita de las piernas debida a una trombosis de las arterias espinales.

La neurosífilis parenquimatosa (paresia general o demencia paralítica) aparece cuando una meningoencefalitis crónica destruye el parénquima cortical. En general, se evidencia entre 15 y 20 años después de la infección inicial y no suele afectar a los pacientes antes de su quinta o sexta década. La conducta se deteriora de manera progresiva y a veces simula un trastorno mental o una demencia. La irritabilidad, las dificultades para concentrarse, el deterioro de la memoria, el razonamiento deficiente, las cefaleas, el insomnio, el cansancio y la obnubilación constituyen hallazgos frecuentes, pero también puede haber convulsiones, afasia y hemiparesia transitoria. La higiene y el cuidado personal del paciente se deterioran. Puede aparecer inestabilidad emocional y depresión, con delirios de grandeza asociados con la falta de introspección, y también con adelgazamiento grave. El paciente puede presentar temblores en la boca, la lengua, las manos y todo el cuerpo, y también alteraciones pupilares, disartria, hiperreflexia y, en algunos casos, respuestas de extensión plantar. La escritura manuscrita suele ser temblorosa e ilegible.

La tabes dorsal (ataxia locomotora) consiste en la degeneración progresiva y lenta de las columnas posteriores y las raíces nerviosas. Aparece típicamente entre 20 y 30 años después de la infección inicial a través de un mecanismo no bien conocido. En general, el síntoma más temprano y característico es un dolor punzante intenso en la espalda y las piernas que se repite en forma regular. El desarrollo de ataxia de la marcha, hiperestesia y parestesias puede producir una sensación semejante a "caminar sobre gomaespuma". La pérdida de la sensibilidad vesical genera retención urinaria, incontinencia e infecciones urinarias recurrentes. La disfunción eréctil es habitual.

La mayoría de los pacientes con tabes dorsal son delgados y tienen una facies triste característica y pupilas de Argyll Robertson (con respuesta de acomodación a la visión cercana pero sin respuesta a la luz). También puede evidenciarse atrofia óptica. El examen de las piernas revela hipotonía, hiporreflexia, compromiso del sentido vibratorio y de la posición de las articulaciones, ataxia en la prueba de talón-rodilla, ausencia de sensibilidad dolorosa profunda y signo de Romberg. El tabes dorsal tiende a ser resistente a los tratamientos. Las crisis viscerales (dolor episódico) representan una variedad de tabes dorsal y se manifiestan con paroxismos de dolor en diversos órganos, sobre todo el estómago (que induce vómitos), pero también en el recto, la vejiga y la laringe.

Otras lesiones

La sífilis ocular y las manifestaciones óticas pueden aparecer en cualquier estadio de la enfermedad. Los síndromes oculares pueden afectar casi todas las partes del ojo y se manifiestan con queratitis intersticial, uveítis (anterior, intermedia y posterior), coriorretinitis, retinitis, vasculitis retiniana y trastornos de los nervios craneales y del nervio óptico. La sífilis ótica puede comprometer la cóclea (y causar pérdida de la audición y acúfenos) o el sistema vestibular (con vértigo y nistagmo).

Las lesiones tróficas secundarias a hipoestesia de la piel o los tejidos periarticulares pueden presentarse en los estadios más avanzados. Pueden identificarse úlceras tróficas en las plantas de los pies, que pueden penetrar en profundidad hasta el hueso subyacente. La artropatía neurogénica (articulaciones de Charcot), que es una degeneración articular indolora con hinchazón ósea y limitación de la amplitud del movimiento, constituye una manifestación clásica de la neuropatía (ver Artropatía neurogénica).

Diagnóstico

  • Pruebas serológicas reagínicas (reagina plasmática rápida, PRP, o Venereal Disease Research Laboratory, VDRL) como pruebas de cribado en sangre y para diagnóstico de las infecciones del SNC

  • Pruebas serológicas para el treponema (p. ej., absorción de anticuerpos antitreponémicos fluorescentes o ensayos de microaglutinación de anticuerpos contra T. pallidum) para la confirmación

(Véase también el US Preventive Services Task Force’s summary of recommendations regarding screening for syphilis infection [Resumen de las recomendaciones para la evaluación sistemática de la infección por sífilis del Grupo de Tareas de Servicios Preventivos Estadounidense]).

Debe sospecharse la sífilis en todos los pacientes con lesiones mucocutáneas típicas o trastornos neurológicos de etiología incierta, en particular en áreas con prevalencia elevada de la infección. En estas regiones, también debe considerarse el diagnóstico en pacientes con una amplia variedad de hallazgos inexplicables. Como las manifestaciones clínicas son tan diversas y los estadios avanzados son relativamente infrecuentes en la actualidad en la mayoría de los países desarrollados, la sífilis puede pasar inadvertida. Los pacientes con HIV y sífilis pueden presentar una enfermedad atípica o acelerada.

La selección de las pruebas de diagnóstico depende del estadio de la sífilis. La infección neurológica se detecta y se sigue mejor con las pruebas reagínicas cuantitativas en LCR. Los casos deben informarse a las Agencias de Salud Pública.

Pruebas de diagnóstico para sífilis

Puede solicitarse una evaluación serológica para sífilis, que incluye pruebas de cribado (una prueba reagínica o no treponémica) y confirmadoras (treponémicas) y microscopia de campo oscuro. El T. pallidum no puede aislarse en cultivo. Por lo general, las pruebas reagínicas se realizan primero, y los resultados positivos se confirman con una prueba treponémica. Algunos laboratorios actualmente invierten esta secuencia; realizan primero las pruebas treponémicas, menos costosas, y confirman los resultados positivos con una prueba no treponémica. Esta secuencia inversa puede producir un resultado de la prueba treponémica positivo y un resultado de la prueba no treponémica negativo. Esta combinación puede ser difícil de interpretar, puede ser un falso positivo o, como las pruebas no treponémicas se vuelven negativas con más rapidez que las treponémicas, puede reflejar un tratamiento previo de una sífilis diagnosticada o deberse a los antibióticos administrados para otra infección. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) continúan recomendando la secuencia tradicional.

Las pruebas reagínicas utilizan antigénicos lipídicos (cardiolipina de corazones bovinos) para detectar reagina (anticuerpos humanos que se unen a los lípidos). La Venereal Disease Research Laboratory (VDRL) y la prueba de reagina plasmática rápida (RPR) son pruebas reagínicas sensibles, simples y económicas para la búsqueda sistemática de infectados, pero no son completamente específicas para sífilis. Los resultados pueden expresarse en términos cualitativos (p. ej., reactiva, reactiva débil, limítrofe o no reactiva) y en forma cuantitativa con títulos (p. ej., positiva con dilución de 1:16).

Además de las infecciones treponémicas, muchos otros trastornos (p. lupus eritematoso sistémico, síndromes de anticuerpos antifosfolipídicos) pueden producir un resultado positivo (falso positivo biológico) en una prueba reagínica. Las pruebas reagínicas en líquido cefalorraquídeo son bastante sensibles durante la enfermedad temprana, pero menos en la neurosífilis tardía. Estas últimas pruebas pueden emplearse para diagnosticar la neurosífilis o para controlar la respuesta al tratamiento a través de la medición del título de anticuerpos.

Las pruebas treponémicas detectan los anticuerpos antitreponémicos en términos cualitativos y son muy específicas para detectar sífilis. Son las siguientes:

  • Absorción de anticuerpos antitreponémicos fluorescente (FTA-ABS)

  • Microhemaglutinación para detectar anticuerpos contra T. pallidum (MHA-TP)

  • Ensayo de hemaglutinación de T. pallidum (TPHA)

  • Enzimoinmunoensayo para T. pallidum (TP-EIA)

  • Inmunoensayos de quimioluminiscencia (CLIA)

Si una prueba reaginínica positiva no se confirma con una prueba treponémica, se considera que el resultado de la prueba reagínica es biológicamente falso positivo. Las pruebas treponémicas en líquido cefalorraquídeo son controvertiodas, pero algunos especialistas creen que la prueba FTA-ABS es muy sensible.

Las pruebas reagínicas y las treponémicas no son positivas hasta que transcurrieron entre 3 y 6 semanas de la infección inicial. En consecuencia, los pacientes con sífilis primaria temprana suelen obtener resultados negativos, lo que implica que la enfermedad no debe excluirse hasta después de 6 semanas. Los títulos de las pruebas reagínicas disminuyen tras el tratamiento efectivo y se negativizan al año en la sífilis primaria y a los 2 años en la sífilis secundaria. Las pruebas treponémicas suelen permanecer positivas durante varias décadas a pesar del tratamiento exitoso, y por lo tanto no pueden utilizarse para evaluar la eficacia de la terapia.

La microscopia de campo oscuro consiste en dirigir la luz en sentido oblicuo a través de un portaobjetos con exudado de un chancro o material aspirado de un ganglio linfático para visualizar directamente las espiroquetas. Si bien en general no se dispone de las capacidades y el equipo necesario, la microscopia de campo oscuro es la prueba más sensible y específica para la sífilis temprana. Las espiroquetas se observan contra el fondo oscuro como espirales delgados brillantes y móviles que miden alrededor de 0,25 μm de ancho y entre 5 y 20 μm de longitud. Es importante poder distinguirlas de las espiroquetas no patógenas a través de su morfología, dado que estas últimas pueden formar parte de la flora normal, en especial de la boca.

Sífilis primaria

La sífilis primaria suele sospecharse en pacientes con úlceras genitales (o en ocasiones extragenitales) relativamente indoloras. Las úlceras sifilíticas deben distinguirse de otras lesiones genitales de transmisión sexual (véase Diferenciación de las lesiones genitales más frecuentes que se transmiten por vía sexual). Las coinfecciones por 2 microorganismos patógenos productores de úlceras (p. ej., el virus herpes simple y el T. pallidum) no son infrecuentes.

La microscopia de campo oscuro del material exudado de un chancro o del material aspirado de un ganglio linfático puede confirmar el diagnóstico. Si los resultados son negativos o no es posible realizar este examen, debe solicitarse una prueba de anticuerpos contra sífilis. Si los resultados son negativos o no es posible realizar la prueba de inmediato pero el paciente presenta una lesión cutánea desde hace < 3 semanas (antes de que la prueba sea positiva) y otro diagnóstico parece poco probable, puede instituirse un tratamiento y debe repetirse la prueba en 2 a 4 semanas. Los pacientes con sífilis deben ser sometidos a otras pruebas para detectar enfermedades de transmisión sexual (ETS), como la infección por HIV, en el momento del diagnóstico y 6 meses más tarde.

Sífilis secundaria

Dado que la sífilis puede simular muchas enfermedades, debe considerarse el diagnóstico en presencia de una erupción cutánea o una lesión mucosa no diagnosticada, en particular si se identifica alguno de los siguientes elementos:

  • Adenopatía generalizada

  • Lesiones en las palmas o las plantas

  • Condilomas planos

  • Factores de riesgo (p. ej., HIV, múltiples parejas sexuales)

En la evaluación clínica, la sífilis secundaria puede confundirse con una erupción farmacológica, rubéola, mononucleosis infecciosa, eritema multiforme, pitiriasis roja pilar, infecciones micóticas o, sobre todo, pitiriasis rosada. Los condilomas planos pueden confundirse con verrugas, hemorroides o pénfigo vegetante, y las lesiones en el cuero cabelludo pueden malinterpretarse como tiña o alopecia areata idiopática.

La sífilis secundaria se excluye con una prueba para sífilis negativa, que casi siempre es reactiva durante este estadio, a menudo con un título elevado. Un síndrome compatible asociado con una prueba de anticuerpos positiva (reagínica o treponémica) justifica la implementación del tratamiento. Con escasa frecuencia, esta combinación representa una sífilis latente que coexiste con otra enfermedad cutánea. Los pacientes con sífilis secundaria deben someterse a pruebas para detectar otras ETS y neurosífilis asintomática.

Sífilis latente

La sífilis latente asintomática se diagnostica en presencia de pruebas reagínicas y treponémicas positivas pero sin signos ni síntomas de sífilis activa. Estos pacientes deben someterse a una evaluación minuciosa, en particular de los genitales, la piel, el sistema nervioso y el sistema cardiovascular, con el fin de excluir sífilis secundaria y terciaria. Puede ser necesario el tratamiento y el seguimiento serológico de los pacientes durante varios años para asegurar el éxito terapéutico, porque los títulos de las pruebas reagínicas disminuyen lentamente.

La sífilis latente adquirida debe distinguirse de la forma congénita (ver Sífilis congénita), la frambesia latente y otras infecciones treponémicas.

Sífilis tardía o terciaria

Los pacientes con signos o síntomas de sífilis terciaria (en particular, trastornos neurológicos de etiología desconocida) requieren pruebas de anticuerpos para sífilis. Si la prueba es reactiva, deben solicitarse los siguientes procedimientos:

  • Punción lumbar (ver Procedimientos diagnósticos neurológicos : Punción lumbar) para extraer líquido cefalorraquídeo (y realizar pruebas de anticuerpos)

  • Pruebas de diagnóstico por la imagen del encéfalo y la aorta

  • Pruebas de cribado en otros órganos que pueden estar comprometidos de acuerdo con la evaluación clínica

En este estadio de la sífilis, la prueba reagínica casi siempre es positiva, salvo en algunos casos de tabes dorsal.

En la sífilis terciaria benigna, la distinción de otras lesiones inflamatorias tumorales o de úlceras puede ser difícil sin biopsia.

La sífilis cardiovascular se sospecha en presencia de signos y síntomas de compresión aneurismática de las estructuras adyacentes, en particular, estridor o ronquera.

El aneurisma sifilítico aórtico se sospecha en un paciente con insuficiencia aórtica sin estenosis y en la radiografía de tórax, debido al ensanchamiento de la raíz de la aorta y el hallazgo de una calcificación lineal en las paredes de la aorta ascendente. El diagnóstico de aneurisma se confirma con estudios de diagnóstico por la imagen de la aorta (ecocardiografía transesofágica, tomografía computarizada o resonancia magnética).

En la neurosífilis, la mayoría de los signos y los síntomas son inespecíficos, salvo la pupila de Argyll Robertson, de manera que el diagnóstico se basa sobre todo en la consideración que el médico le otorgue a esta entidad. La neurosífilis asintomática se diagnostica sobre la base de los hallazgos anormales en el LCR (típicamente, pleocitosis linfocítica e hiperproteinorraquia) y una prueba reagínica positiva en el LCR. En la neurosífilis parenquimatosa, las pruebas reagínica y treponémica en el LCR son reactivas, y los hallazgos característicos en el LCR consisten en pleocitosis linfocítica e hiperproteinorraquia. En pacientes con infección por HIV, puede confundirse el diagnóstico porque este virus también causa pleocitosis leve y varios otros síntomas neurológicos.

En el tabes dorsal, las pruebas reagínicas en suero pueden ser negativas si el paciente recibió tratamiento con anterioridad, pero las pruebas treponémicas suelen ser positivas. El LCR suele revelar pleocitosis linfocítica e hiperproteinorraquia, en ocasiones con resultados positivos en las pruebas reagínicas y treponémicas; no obstante, en muchos pacientes tratados el LCR es normal.

Tratamiento

  • Penicilina G benzatínica para la mayoría de las infecciones

  • Penicilina acuosa para la sífilis ocular o neurosífilis

  • Tratamiento de las parejas sexuales

El tratamiento de elección en todos los estadios de la sífilis y durante el embarazo es la penicilina de liberación prolongada (penicilina benzatínica [Bicillin L-A]). La combinación de penicilina benzatínica y penicilina procaína (Bicillin C-R) no debe utilizarse. Todas las parejas sexuales de los 3 meses anteriores (si se diagnostica sífilis primaria) y del año anterior (en presencia de sífilis secundaria) deben evaluarse y, si están infectados, deben tratarse.

Perlas y errores

  • Utilizar sólo penicilina benzatínica pura (Bicillin L-A) para la sífilis; no usar la combinación de nombre similar de penicilina benzatínica y procaína (Bicillin C-R).

Sífilis primaria, secundaria y latente

La administración de 1 sola dosis de 2,4 millones de unidades de penicilina G benzatínica por vía intramuscular produce concentraciones sanguíneas bastante elevadas durante 2 semanas para curar la sífilis primaria, secundaria y latente temprana (< 1 año). Suelen administrarse 1,2 millones de unidades en cada glúteo para reducir las reacciones locales. La sífilis tardía latente (> 1 año) o la sífilis latente de duración incierta requiere inyecciones adicionales de 2,4 millones de unidades a los 7 y los 14 días de la inyección inicial, porque en ocasiones los treponemas persisten en el LCR después de una sola dosis.

Para los pacientes (excepto embarazadas) con una alergia importante a la penicilina (anafilaxia, broncoespasmo o urticaria), la primera alternativa es la doxiciclina en dosis de 100 mg por vía oral, dos veces al día, durante 14 días (28 días para la sífilis latente tardía o la sífilis latente de duración desconocida). La azitromicina en una sola dosis de 2 g por vía oral es eficaz para la sífilis latente primaria, secundaria o temprana, causada por cepas sensibles. Sin embargo, una mutación simple que aumenta la resistencia es cada vez más frecuente en muchas partes del mundo, incluyendo los EE.UU., y se traduce en tasas de fracaso del tratamiento inaceptablemente elevadas. La azitromicina no debe usarse para tratar a mujeres embarazadas o la sífilis latente tardía. Las pacientes embarazadas con alergia a la penicilina deben ser hospitalizadas y recibir un tratamiento de desensibilización a la penicilina. La ceftriaxona en dosis de 1 g por vía intramuscular o intravenosa una vez al día durante 10 a 14 días ha sido eficaz en algunos pacientes con sífilis temprana y puede ser eficaz en etapas posteriores, pero la dosis óptima y la duración del tratamiento se desconocen.

Sífilis tardía o terciaria

La sífilis terciaria benigna o cardiovascular puede tratarse con los mismos fármacos que la sífilis latente tardía.

En la sífilis ocular o la neurosífilis, se recomiendan entre 3 y 4 millones de unidades de penicilina acuosa por vía intravenosa cada 4 horas (dado que penetra mejor en el sistema nervioso central, aunque su régimen resulta poco práctico) o 2,4 millones de unidades de penicilina G procaína por vía intramuscular 1 vez al día con 500 mg de probenecid por vía oral 4 veces al día; ambos fármacos se administran durante 10 a 14 días, seguidos por 2,4 millones de unidades de penicilina benzatínica por vía intramuscular 1 vez a la semana durante 3 semanas. Para pacientes con alergia a la penicilina, la administración de 2 g de ceftriaxona por vía intramuscular o intravenosa 1 vez al día durante 14 días puede ser eficaz, pero la reactividad cruzada con las cefalosporinas puede ser preocupante. La alternativa es la desensibilización a la penicilina, ya que la azitromicina y la doxiciclina no se han evaluado adecuadamente en pacientes con neurosífilis.

El tratamiento de la neurosífilis asintomática parece prevenir el desarrollo de nuevas deficiencias neurológicas. Los pacientes con neurosífilis pueden recibir antipsicóticos por vía oral o intramuscular para ayudar a controlar la paresia. Los pacientes con tabes dorsal y dolor terebrante deben recibir analgésicos a demanda; la administración de 200 mg de carbamacepina por vía oral 3 o 4 veces al día a veces resulta útil.

Reacción de Jarisch-Herxheimer

La mayoría de los pacientes con sífilis primaria o secundaria, en especial la última, presentan un síndrome de Jarisch-Herxeimer entre 6 y 12 horas después del inicio del tratamiento , que se manifiesta típicamente con malestar general, fiebre, cefalea, sudoración, rigidez, ansiedad o exacerbación temporaria de las lesiones sifilíticas. El mecanismo que ocasiona esta reacción no se comprende completamente y la reacción puede confundirse con alergia. Suele ceder en 24 horas y no expone al paciente a riesgo alguno. No obstante, los pacientes con paresia generalizada o aumento del recuento celular en el LCR pueden presentar una reacción más grave, con convulsiones o accidente cerebrovascular, y deben asesorarse y controlarse en forma apropiada. Los pacientes con sífilis no diagnosticada que reciben antibióticos antitreponémicos para tratar otra infección pueden presentar una reacción de Jarisch-Herxheimer no anticipada

Control posterior al tratamiento

Después del tratamiento, los pacientes deben ser sometidos a

  • Exámenes y pruebas reagínicas a los 3, 6 y 12 meses y 1 vez al año a partir de entonces hasta que la prueba no sea reactiva

  • En los pacientes con neurosífilis, deben solicitarse evaluaciones en el LCR cada 6 meses hasta que el recuento celular en este medio sea normal

Los pacientes deben conocer la importancia de la realización de pruebas a intervalos frecuentes para confirmar la curación antes de iniciar el tratamiento. Los exámenes y las pruebas reagínicas deben efectuarse a los 3, 6 y 12 meses del comienzo del tratamiento y 1 vez al año a partir de entonces, hasta que el resultado de la prueba sea no reactivo. Si los títulos de anticuerpos no disminuyen 4 veces a los 6 meses, debe sospecharse un fracaso terapéutico e indicarse retratamiento. Tras el tratamiento exitoso, las lesiones primarias curan rápidamente y los títulos de las pruebas plasmáticas reagínicas descienden hasta resultar negativos (en las pruebas cualitativas) en 9 a 12 meses. En alrededor del 15% de los pacientes con sífilis primaria o secundaria tratados de la manera recomendada, el título de la prueba reagínica no disminuye 4 veces (es decir, el criterio usado para definir la respuesta al año del tratamiento). Las pruebas treponémicas pueden ser positivas durante décadas o toda la vida del paciente y no deben utilizarse para controlar el progreso. Entre 6 y 9 meses después del tratamiento, el paciente puede presentar una recidiva serológica o clínica que, en general, afecta al sistema nervioso, pero la causa puede ser una reinfección en lugar de una recidiva.

Los pacientes con neurosífilis requieren exámenes del LCR cada 6 meses hasta que el recuento celular en este medio sea normal. En los pacientes infectados por HIV, la pleocitosis persistente en el LCR puede reflejar los efectos del HIV más que una neurosífilis persistente. El recuento celular normal en LCR, los resultados negativos de las pruebas reagínicas en LCR y suero, y la falta de hallazgos en el examen neurológico durante 2 años indican una probable curación. Si cualquiera de los siguientes está presente, está indicado un retratamiento con un régimen más intensivo de antibióticos:

  • Recuento de células del LCR que permanece anormal durante > 2 años

  • Prueba reagínica en suero que sigue reactiva durante > 2 años

  • Título creciente de la prueba reagínica en suero

  • Recaída clínica

Conceptos clave

  • La sífilis tiene 3 estadios clínicos sintomáticos secuenciales separados por períodos de infección asintomática latente.

  • Una lesión de piel característica (chancro) aparece típicamente en el sitio de la infección primaria.

  • Posteriormente, casi cualquier órgano puede ser afectado, pero la piel, las mucosas, los ojos, los huesos, la aorta, las meninges y el cerebro son generalmente los más afectados.

  • Diagnosticar mediante una prueba no treponémica (p. ej., RPR, VDRL), y confirmar los resultados positivos mediante una prueba de anticuerpos treponémicos.

  • Tratar con penicilina. cuando sea posible

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