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Verrugas genitales

(Condilomas acuminados, verrugas venéreas, verrugas anogenitales)

Por J. Allen McCutchan, MD, MSc, Professor of Medicine, Division of Infectious Diseases, School of Medicine, University of California at San Diego

Información:
para pacientes

Las verrugas genitales son lesiones de la piel o las mucosas de los genitales causadas por ciertos tipos de papilomavirus humano (HPV). Algunos tipos de HPV causan verrugas planas en el conducto cervical o el ano; la infección por ciertos tipos de HPV puede conducir al cáncer. El diagnóstico de las verrugas externas se basa en su apariencia clínica. Se definieron numerosos tratamientos, pero pocos son muy eficaces y deben realizarse en forma repetida durante semanas o meses. Las verrugas genitales pueden desaparecer sin tratamiento en pacientes inmunocompetentes, pero pueden persistir y diseminarse mucho en pacientes con depresión de la inmunidad celular (p. ej., debido a embarazo o a infección por HIV).

En los Estados Unidos, se estima que 1,4 millones de personas presentan verrugas genitales en algún momento de la vida. Cada año se informan alrededor de 6 millones de casos nuevos de infección genital por HPV en los Estados Unidos. Hacia los 50 años, alrededor del 80% de las mujeres se ha infectado al menos una vez.

La mayoría de las infecciones por HPV se resuelve espontáneamente en 1 o 2 años, pero algunas persisten.

Etiología

Se documentaron > 100 tipos de HPV. Algunos causan verrugas comunes de la piel (ver Verrugas). Algunos infectan sobre todo la piel y la mucosa de la región anogenital.

Las principales manifestaciones de HPV anogenital son

  • Verrugas genitales (condiloma acuminado)

  • Neoplasia intraepitelial y carcinoma del cuello uterino, el ano o el pene

  • Cáncer de vejiga y bucal

  • Papulosis bowenoide

Los condilomas acuminados son verrugas anogenitales benignas producidas por los tipos de HPV 6 y 11. La neoplasia intraepitelial de bajo grado y de alto grado y el carcinoma pueden deberse a la infección por HPV. Prácticamente todos los cánceres de cuello uterino están causados por HPV; aproximadamente el 70% está causado por los tipos 16 y 18, y muchos de los restantes se deben a los tipos 31, 33, 35, y 39. Los tipos de HPV que afectan principalmente a la zona anogenital pueden transmitirse a la orofaringe por contacto orogenital; el tipo 16 parece ser responsable de muchos casos de cáncer de la orofaringe. Los HPV de tipo 16 y 18 también pueden causar cáncer en otras áreas, incluyendo la vulva, la vagina y el pene.

El HPV se transmite durante el contacto cutáneo con lesiones. Los tipos que afectan la región anogenital suelen diseminarse por vía sexual durante el coito vaginal o anal con penetración, pero también puede ocurrir durante el contacto digital, bucal y genital sin penetración.

Las verrugas genitales son más frecuentes en pacientes inmunodeficientes. Las velocidades de crecimiento varían, pero el embarazo, la inmunodeficiencia o la maceración de la piel pueden acelerar el crecimiento y la diseminación de las verrugas.

Signos y síntomas

Las verrugas aparecen tras un período de incubación de entre 1 y 6 meses. Las verrugas anogenitales visibles suelen ser pólipos (lesiones sobreelevadas) blandos, húmedos y diminutos de color rosado o grisáceo que aumentan de tamaño, pueden adquirir un pedículo, tienen superficies ásperas y pueden presentarse en cúmulos. En general son asintomáticos, pero en algunos pacientes producen prurito, ardor o molestias.

En los hombres, las verrugas se localizan con mayor frecuencia debajo del prepucio, sobre el surco coronal, dentro del meato uretral y sobre el cuerpo del pene. Pueden aparecer alrededor del ano y en el recto, en especial en hombres homosexuales. En las mujeres, las verrugas aparecen con mayor frecuencia en la vulva, la pared vaginal, el cuello uterino y el periné, aunque la uretra y la región anal también pueden verse afectadas. Los tipos de HPV 16 y 18 suelen causar verrugas planas endocervicales o anales, difíciles de visualizar y de diagnosticar clínicamente.

Diagnóstico

  • Evaluación clínica, en ocasiones con colposcopia o con anoscopia

Las verugas genitales suelen diagnosticarse clínicamente. Su apariencia suele permitir su diferenciación de los condilomas planos de la sífilis secundaria y de los carcinomas. Sin embargo, se recomienda solicitar pruebas serológicas para sífilis en el momento del diagnóstico inicial y después de 3 meses. Las verrugas atípicas, ulceradas, sangrantes o persistentes pueden tener que biopsiarse para excluir un carcinoma.

Las verrugas endocervicales y anales sólo pueden diferenciarse mediante colposcopia y anoscopia. La aplicación de una solución de ácido acético al 3 a 5% durante algunos minutos antes de la colposcopia señala las verrugas al teñirlas de color blanco y mejora la visualización y la detección de las verrugas pequeñas.

Las pruebas de amplificación de ácidos nucleicos para identificar el DNA de HPV confirman el diagnóstico y permiten tipificar el HPV, pero su papel en el tratamiento de este virus, e incluso en el rastreo del cáncer cervical, no se definió con precisión.

Tratamiento

  • Extirpación mecánica (p. ej., con crioterapia, electrocauterio, láser o resección quirúrgica)

  • Tratamiento tópico (p. ej., con antimicóticos, ácidos o inductores del interferón)

No se desarrollaron tratamientos completamente satisfactorios para las verrugas anogenitales, dado que las recidivas son frecuentes y requieren nuevos cursos terapéuticos. En los pacientes inmunocompetentes, las verrugas genitales pueden resolverse sin tratamiento, pero en los inmunodeficientes, las verrugas pueden responder en forma menos óptima al tratamiento.

Las verrugas genitales pueden eliminarse con crioterapia, electrocauterio, láser o resección quirúrgica bajo anestesia local o general de acuerdo con el tamaño o el número de verrugas que deben eliminarse. La extirpación con un resectoscopio puede ser el tratamiento más eficaz y requiere anestesia general.

Los antimitóticos tópicos (p. ej., podofilotoxina, podofilino, 5-fluorouracilo), los ácidos (p. ej., ácido tricloroacético), los inductores del interferón (p. ej., imiquimod) y las sinecatequinas (un producto botánico nuevo con mecanismo desconocido) se emplean ampliamente, pero suelen requerir numerosas aplicaciones durante semanas o meses y con frecuencia no son eficaces. Antes de aplicar los tratamientos tópicos, debe protegerse el tejido circundante con vaselina en gel. Es necesario advertir a los pacientes que después del tratamiento es posible que experimenten dolor en el área.

La aplicación intralesional o intramuscular de interferón alfa (p. ej., interferón alfa-2b, interferón alfa-n3) logró eliminar lesiones sobre la piel y los genitales que no habían respondido a otros tratamientos, aunque aún no se definieron las formas de administración óptimas y los efectos a largo plazo. Asimismo, en algunos pacientes con papulosis bowenoide de los genitales (causada por HPV tipo 16), se observó la desaparición inicial de las lesiones después del tratamiento con interferón alfa, aunque resurgieron más adelante como cánceres invasores.

Las lesiones intrauretrales se tratan con éxito con tiotepa (un fármaco alquilante) instilada en la uretra. En los hombres, la aplicación de 5-fluorouracilo 2 o 3 veces al día es muy eficaz para las lesiones uretrales, aunque algunas veces causa edema, que puede ocasionar una obstrucción uretral. Las lesiones endocervicales no deben tratarse hasta que los resultados de la citología vaginal (Papanicolaou [Pap]) excluyan otros trastornos cervicales (p. ej., displasia, cáncer) que pueden requerir otros tratamientos.

Al eliminar la superficie interna húmeda del prepucio, la circuncisión puede prevenir las recidivas en hombres.

Las parejas sexuales de las mujeres con verrugas endocervicales y los pacientes con papulosis bowenoide deben recibir asesoramiento y evaluarse en forma sistemática para identificar lesiones relacionadas con HPV. El HPV rectal debe manejarse de igual forma.

Las parejas sexuales actuales de personas con verrugas genitales deben ser sometidas a exámenes y, si se detecta una infección, deben recibir tratamiento.

Prevención

Se desarrolló una vacuna tetravalente que protege contra 2 tipos de HPV (6 y 11) responsables de > 90% de las verrugas genitales visibles. Esta vacuna también protege contra los 2 tipos de HPV (16 y 18) que causan la mayoría de los cánceres de cuello uterino. También está disponible una vacuna bivalente que protege contra los tipos 16 y 18.

La vacuna contra el HPV (tetravalente o bivalente—ver Cronograma de vacunación recomendado para los 7-18 años) se recomienda para las niñas y las mujeres de entre 9 y 26 años en un intento por prevenir la infección inicial. Deben administrarse 3 dosis, si es posible entre los 11 y los 12 años. La vacuna debe aplicarse antes del inicio de la actividad sexual, pero las niñas y las mujeres sexualmente activas también deben recibir la vacuna.

Para los hombres, sólo se recomienda la vacuna tetravalente. Se recomiendan tres dosis de la vacuna para varones de 11 o 12 años; los varones de 13 a 21 años que no hayan completado la serie de 3 dosis también deben recibir la vacuna. La vacuna también se recomienda para los hombres de hasta 26 años que tienen relaciones sexuales con hombres o cuyo sistema inmunitario está comprometido; se puede administrar a hombres de 22 a 26 años que no han completado la serie de 3 dosis.

Dada la localización de estas verrugas, los condones pueden no evitar completamente la infección.

Conceptos clave

  • Las verrugas genitales están causadas por unos pocos tipos de papilomavirus humano (HPV).

  • El HPV de los tipos 16 y 18 causa aproximadamente el 70% de los cánceres cervicales, y puede causar cáncer en otras áreas, entre ellas la vulva, la vagina, el pene y la orofaringe.

  • Diagnosticar las verrugas mediante inspección; hay pruebas disponibles para HPV, pero su papel en el tratamiento no está claro.

  • Eliminar las verrugas mecánicamente o con diversos tratamientos tópicos.

  • Se recomienda la vacunación contra el HPV para niños y adultos jóvenes de ambos sexos.

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