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Fiebre recurrente

(Fiebre por garrapatas, recurrente o del hambre)

Por Larry M. Bush, MD, Affiliated Associate Professor of Medicine;Affiliated Professor of Biomedical Sciences, University of Miami-Miller School of Medicine;Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University ; Maria T. Perez, MD, Associate Pathologist, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

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La fiebre recurrente es una enfermedad febril recurrente causada por varias especies de Borrelia y transmitida por las garrapatas o los piojos. Los síntomas son episodios febriles recurrentes con cefalea, mialgia y vómitos que duran 3 a 5 días, separados por intervalos de aparente recuperación. El diagnóstico es clínico y se confirma con tinciones de frotis de sangre periférica. Se trata con una tetraciclina o estreptomicina.

El insecto vector puede ser una garrapata blanda del género Ornithodoros o el piojo del cuerpo, según la ubicación geográfica.

La fiebre recurrente transmitida por piojos es rara en los Estados Unidos y endémica sólo en las regiones altas del África Central y del este, y en los Andes de Sudamérica. La fiebre recurrente transmitida por piojos tiende a ocurrir en epidemias, especialmente en las regiones afectadas por guerras y en los campamentos de refugiados. El piojo adquiere la infección al alimentarse de un paciente febril; el ser humano es el único reservorio. Cuando se lo aplasta sobre la piel de un nuevo huésped, se libera la Borrelia, que puede penetrar en la piel a través de abrasiones o picaduras. Los piojos intactos no transmiten la enfermedad.

Las fiebres recurrentes transmitidas por garrapatas son endémicas en las Américas, África, Asia y Europa. En los Estados Unidos, la enfermedad suele estar confinada a los estados del oeste, donde su aparición es más frecuente entre mayo y septiembre. Las garrapatas adquieren la espiroqueta de un roedor que actúa como reservorio. Las personas se infectan cuando las espiroquetas de la saliva de la garrapata o de sus excretas penetran en la piel por medio de las picaduras. La infección es más probablemente adquirida por personas que duermen en cabañas infestadas de roedores en las montañas.

También se han informado casos de borreliosis congénita.

La tasa de mortalidad es en general < 5% con tratamiento, pero puede ser mucho más elevada en pacientes de corta edad, embarazadas, ancianos, desnutridos o debilitados, o durante las epidemias de la infección trasmitida por piojos.

Signos y síntomas

Dado que las garrapatas se alimentan en forma transitoria y sin causar dolor durante la noche y no permanecen unidas durante largo tiempo, la mayoría de los pacientes no recuerda un antecedente de picadura, aunque pueden informar haber pasado una noche en cuevas o alojamientos rurales. Cuando existe, la infestación por piojos suele ser evidente.

El período de incubación varía entre 3 y 11 días (en promedio, es de 6 días). La aparición de síntomas está dada por escalofríos repentinos, seguidos por fiebre elevada, taquicardia, cefalea intensa, vómitos, dolor muscular y articular, y a menudo delirio. Puede aparecer un exantema eritematoso macular o purpúrico sobre el tronco y las extremidades. Pueden presentarse hemorragias conjuntivales, subcutáneas o submucosas. La fiebre se mantiene elevada durante 3 a 5 días y luego desaparece abruptamente, lo que marca un punto de inflexión en la enfermedad. La duración del cuadro varía entre 1 y 54 días (con un promedio de 18). Luego, en las siguientes semanas de curso, pueden presentarse ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia, miocarditis e insuficiencia cardíaca, especialmente en los casos transmitidos por piojos. Otros síntomas pueden ser oftalmitis, iridociclitis, exacerbación del asma y eritema multiforme. Es raro el meningismo. Pueden producirse abortos espontáneos.

Los pacientes suelen ser asintomáticos durante varios días y hasta más de 1 semana entre el episodio inicial y la primera recidiva. Las recidivas, que se relacionan con el desarrollo en ciclos del parásito, se presentan con fiebre repentina y a menudo artralgia, y todos los signos y síntomas antes mencionados. La ictericia es más común en las recidivas. El cuadro resuelve como antes, pero puede estar seguido por 2 a 10 episodios similares con intervalos de 1 a 2 semanas. Los episodios se hacen cada vez menos graves, y los pacientes finalmente se recuperan al desarrollar inmunidad.

Diagnóstico

  • Microscopia de campo oscuro

El diagnóstico queda sugerido por la aparición recurrente de fiebre, y se confirma por la visualización de las espiroquetas en la sangre durante un episodio febril. Las espiroquetas pueden observarse bajo microscopio de campo oscuro o en frotis de sangre de gota fina o gruesa con tinciones de Wright o de Giemsa. (La tinción con naranja de acridina para la observación de sangre o tejidos es más sensible que las tinciones de Wright o Giemsa). Las pruebas serológicas no son fiables. Puede aparecer una leve leucocitosis a polimorfonucleares. Las pruebas serológicas para sífilis y la enfermedad de Lyme pueden arrojar resultados falsos positivos.

Los diagnósticos diferenciales incluyen la artritis de Lyme, el paludismo, el dengue, la fiebre amarilla, la leptospirosis, el tifus, la gripe y las fiebres entéricas.

Tratamiento

  • Tetraciclina, doxiciclina o eritromicina

En la fiebre recurrente transmitida por garrapatas, se administra tetraciclina o eritromicina, en dosis de 500 mg por vía oral cada 6 horas, durante 5 a 10 días. Para la fiebre recurrente transmitida por piojos, una sola dosis oral de 500 mg de cualquiera de los fármacos es eficaz. También es eficaz la doxiciclina en dosis de 100 mg orales cada 12 horas durante 5 a 10 días. Los niños de menos de 8 años se tratan con eritromicina estolato, 10 mg/kg orales 3 veces al día. Cuando los vómitos o los cuadros graves impiden la administración oral de medicamentos o cuando está afectado el SNC, pueden administrarse dosis parenterales de 2 g/día de ceftriaxona durante 10 a 14 días o dosis IV de 1 a 2 mg/kg de doxiciclina, cada 12 a 24 horas, para adultos o niños de más de 8 años. Los menores de esa edad se tratan con penicilina G, 25.000 unidades/kg IV cada 6 horas.

La terapia debe iniciarse en forma temprana, durante el cuadro de fiebre. Puede producirse una reacción de Jarisch-Herxheimer en las 2 horas posteriores al inicio de la terapia. La gravedad de esta reacción puede disminuirse si se administran 650 mg de paracetamol por vía oral, 2 horas antes y 2 horas después de la primera dosis de doxiciclina o eritromicina.

La deshidratación y el desequilibrio electrolítico deben corregirse con líquidos parenterales. Para la cefalea intensa, puede administrarse paracetamol con oxicodona o hidrocodona. Las náuseas y los vómitos pueden tratarse con proclorperazina, 5 a 10 mg orales o IM, de 1 a 4 veces por día. Si se presenta insuficiencia cardíaca, está indicada la terapia específica.

Conceptos clave

  • La fiebre recurrente es causada por varias especies de Borrelia y se transmite por piojos o garrapatas.

  • Los pacientes tienen escalofríos repentinos, fiebre alta, cefalea intensa, vómitos, dolor muscular y articular, y a menudo delirio o una erupción en el tronco y las extremidades; más tarde pueden presentarse ictericia, hepatomegalia, esplenomegalia, miocarditis e insuficiencia cardíaca, especialmente en los casos transmitidos por piojos.

  • Los pacientes no tratados tienen 2 a 10 recidivas con intervalos de 1 a 2 semanas; las recidivas se manifiestan con fiebre repentina y a menudo artralgia, y todos los signos y síntomas antes mencionados.

  • Diagnosticar mediante microscopía de campo oscuro o con tinción de Wright o Giemsa de frotis de sangre gruesos y delgados; las pruebas serológicas no son fiables.

  • Tratar con tetraciclina, doxiciclina o eritromicina.

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