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Leptospirosis

Por Larry M. Bush, MD, Affiliated Associate Professor of Medicine;Affiliated Professor of Biomedical Sciences, University of Miami-Miller School of Medicine;Charles E. Schmidt College of Medicine, Florida Atlantic University ; Maria T. Perez, MD, Associate Pathologist, Department of Pathology and Laboratory Medicine, Wellington Regional Medical Center, West Palm Beach

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La leptospirosis es una infección causada por uno de los varios serotipos patogénicos de la espiroqueta Leptospira. Los síntomas se presentan en 2 fases. Ambas involucran episodios febriles agudos; la segunda fase a menudo incluye el compromiso del hígado, los riñones y las meninges. El diagnóstico se establece mediante la microscopia de campo oscuro, el cultivo y las pruebas serológicas. El tratamiento se realiza con doxiciclina o penicilina.

La leptospirosis es una zoonosis que afecta a muchos animales domésticos y silvestres; puede causar una enfermedad no evidente o cuadros graves e incluso mortales. Existe un estado de portador, en el cual los animales eliminan leptospiras en la orina durante años. Las infecciones en el ser humano se adquieren por contacto directo con la orina o los tejidos de animales infectados, o indirectamente por contacto con agua o suelo contaminados. Los brotes suelen producirse por exposición a aguas contaminadas en inundaciones. Las puertas de entrada habituales son la piel con abrasiones y las mucosas expuestas (conjuntiva, nasal, oral). La leptospirosis puede ser una enfermedad laboral (en granjeros, personas que trabajan en el alcantarillado o trabajadores de mataderos), pero en los Estados Unidos la mayoría de los pacientes se exponen accidentalmente durante actividades de recreación (como nadar en aguas contaminadas). Otras fuentes comunes de infección son los perros y las ratas.

Los casos de leptospirosis deben informarse a los Centers for Disease Prevention and Control (CDC). Los 40 a 100 casos conocidos que se ocurren anualmente en los Estados Unidos se producen principalmente a fines del verano y principios del otoño. Dado que no hay signos clínicos distintivos, es probable que haya muchos más casos que no se diagnostican ni se informan.

Signos y síntomas

El período de incubación varía entre 2 y 20 días (generalmente, de 7 a 13). La enfermedad tiene la característica de ser bifásica.

La fase septicémica comienza de manera abrupta, con cefaleas, dolores musculares intensos, escalofríos, fiebre, tos, faringitis, dolor de tórax y, en algunos pacientes, hemoptisis. Aparece un exudado conjuntival en el tercer o cuarto día. Son infrecuentes la esplenomegalia y la hepatomegalia. Esta fase dura 4 a 9 días, con escalofríos y fiebre recurrentes, fiebre que a menudo supera los 39°C. Luego, la temperatura baja.

La segunda fase, o fase de inmunidad, se presenta entre los días 6 y 12 de la enfermedad y se correlaciona con la aparición de anticuerpos en el suero. La fiebre y los síntomas iniciales disminuyen y puede aparecer una meningitis. Rara vez aparecen iridociclitis, neuritis del óptico y neuropatías periféricas.

Si se contagia durante el embarazo, la leptospirosis puede causan abortos, incluso durante el período de convalecencia.

El síndrome de Weil (leptospirosis ictérica) es una forma más grave, con ictericia y en general azoemia, anemia, alteración de la conciencia y fiebre continua. La aparición es similar a la de los cuadros menos graves. Sin embargo, se desarrollan luego manifestaciones hemorrágicas que se deben a la lesión de los capilares e incluyen epistaxis, petequias, púrpura y equimosis y, en raras ocasiones, progresan a hemorragias subaracnoideas, suprarrenales o digestivas. Puede haber trombocitopenia. Entre los días 3 y 6, aparecen signos de disfunción hepatocelular y renal. Las anomalías renales incluyen proteinuria, piuria, hematuria y azoemia. El daño hepatocelular es mínimo, y la curación es completa.

La mortalidad es nula en pacientes no ictéricos. Con ictericia, la tasa de mortalidad es de 5 a 10%; es más elevada en pacientes de más de 60 años.

Diagnóstico

  • Hemocultivos

  • Pruebas serológicas

Otras enfermedades que pueden causar síntomas similares son la meningoencefalitis viral, la fiebre hemolítica con síndrome renal debida a hantavirus, otras infecciones por espiroquetas, gripe y hepatitis. El antecedente de enfermedad bifásica puede ayudar a distinguir la leptospirosis. Debe considerarse este diagnóstico en pacientes con fiebre de origen desconocido que hayan estado expuestos a leptospiras.

Los pacientes en los que se sospecha una leptospirosis deben estudiarse con hemocultivos, títulos de anticuerpos en las fases aguda y de convalecencia (3 a 4 semanas), hemograma completo, análisis completo de química sanguínea y pruebas de la función hepática. Los síntomas meníngeos son indicación para un punción lumbar ver Procedimientos diagnósticos neurológicos : Punción lumbar; el recuento celular en LCR suele ser de 10 a 1.000/μL (generalmente, < 500/μL), con predominio de células mononucleadas. La glucosa en LCR es normal; el valor de proteínas es < 100 mg/dL. Las concentraciones de bilirrubina en LCR son más altas que las de bilirrubina sérica.

El recuento leucocitario en sangre periférica es normal o levemente elevado en la mayoría de los pacientes, pero puede llegar a 50.000 /μL en pacientes muy graves con ictericia. La presencia de > 70% de neutrófilos ayuda a diferenciar a la leptospirosis de una enfermedad viral. La bilirrubina sérica se encuentra elevada, en desproporción con el aumento de las aminotransferasas. En pacientes con ictericia, la bilirrubinemia suele ser < 20 mg/dL (< 342 μmol/L), pero puede llegar a 40 mg/dL (684 μmol/L) en los casos graves.

El diagnóstico se confirma si se aíslan leptospiras de las muestras clínicas o si se observan en líquidos corporales o tejidos, si el título de anticuerpos de Leptospira por aglutinación aumenta ≥ 4 veces (prueba de aglutinación microscópica), o si el título es ≥ 1:800 en pacientes con síntomas y signos típicos.

Tratamiento

  • Penicilina

  • Doxiciclina

La terapia antibiótica es más eficaz cuando se inicia tempranamente. En los casos graves, se recomiendan 5 a 6 millones de unidades de penicilina G por vía IV cada 6 horas, o 500 a 1.000 mg de ampicilina IV cada 6 horas. En casos menos graves, pueden administrarse doxiciclina (100 mg orales cada 12 horas), ampicilina (500 a 750 mg orales cada 6 horas) o amoxicilina (500 mg orales cada 6 horas) durante 5 a 7 días. En casos graves, también es importante el tratamiento de los síntomas, con la administración de líquidos y electrolitos. No es necesario el aislamiento de los pacientes, pero su orina debe manipularse y eliminarse con cuidado.

La doxiciclina en dosis de 200 mg orales 1 vez a la semana, durante los períodos de exposición geográfica conocida, previene la enfermedad.

Conceptos clave

  • La leptospirosis es una zoonosis que afecta a muchos animales domésticos y salvajes (en particular perros y ratas); las infecciones en seres humanos son poco frecuentes y se adquieren por contacto con orina o tejidos infectados, agua o suelos contaminados.

  • Hay 2 fases de la enfermedad: septicémica e inmunitaria.

  • La fase septicémica comienza de manera abrupta con cefaleas, dolores musculares intensos, fiebre > 39ºC, escalofríos, tos, dolor de garganta y, a veces, hemoptisis; esta fase dura 4 a 9 días.

  • La fase inmunitaria se produce entre los días 6 y 12 de la enfermedad, cuando los anticuerpos aparecen en el suero; pueden reaparecer la fiebre y otros síntomas, y algunos pacientes desarrollan meningitis.

  • El síndrome de Weil es una forma más grave, con ictericia y en general azoemia, anemia, alteración de la conciencia y, a veces, manifestaciones hemorrágicas.

  • Diagnosticar mediante hemocultivos y pruebas serológicas

  • Tratar la enfermedad grave con penicilina G o ampicilina por vía parenteral, y los casos menos graves con doxiciclina, ampicilina o amoxicilina por vía oral.