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Coccidioidomicosis

(Fiebre de San Joaquín, fiebre del valle)

Por Sanjay G. Revankar, MD, Professor of Medicine and Director of ID Fellowship Program, Division of Infectious Diseases, Wayne State University School of Medicine ; Jack D. Sobel, MD, Professor of Medicine and Chief, Division of Infectious Diseases, Wayne State University School of Medicine

Información:
para pacientes

La coccidioidomicosis es una enfermedad pulmonar o diseminada por vía hematógena causada por los hongos Coccidioides immitis y C. posadasii; en general, se manifiesta como una infección asintomática benigna o una infección respiratoria autolimitada. A veces el microorganismo se extiende y causa lesiones localizadas en otros tejidos. Si aparecen síntomas, son los de una infección respiratoria baja o de la enfermedad generalizada inespecífica de grado leve. El diagnóstico se sospecha en individuos con características clínicas y epidemiológicas determinadas y se confirma con radiografía de tórax, cultivo y pruebas serológicas. Si se requiere tratamiento, éste se realiza con fluconazol, itraconazol, triazoles más nuevos o anfotericina B.

(Véase también Coccidioidomycosis de la Infectious Diseases Society of America).

En América del Norte, las áreas endémicas para coccidioidomicosis son

  • Sudoeste de los Estados Unidos

  • Norte de México

Las áreas afectadas del sudoeste de los Estados Unidos incluyen Arizona, la región central del valle de California, algunas partes de Nueva México y el área de Texas situada al oeste de El Paso. La región se extiende hasta el norte de México y se identificaron algunos focos en América Central y la Argentina. Alrededor de un 30 a un 60% de las personas que viven en una región endémica está expuesto al hongo en algún momento de su vida. En los EE.UU., se desarrollan anualmente alrededor de 150.000 infecciones; más de la mitad de ellas son subclínicas.

Fisiopatología

Las infecciones se adquieren a través de la inhalación de polvo cargado con esporas. Por lo tanto, ciertas ocupaciones (p. ej., la agricultura, la construcción) y las actividades recreativas al aire libre aumentan el riesgo. Las epidemias pueden ocurrir cuando hay fuertes lluvias, las cuales promueven el crecimiento de los micelios, que son seguidas por sequías y vientos. Como los pacientes suelen viajar y como resultado de la aparición tardía de las manifestaciones clínicas, las infecciones pueden evidenciarse fuera de las áreas endémicas.

Una vez inhaladas, las esporas de C. immitis se convierten en grandes esférulas que invaden los tejidos. A medida que se agrandan y se rompen, cada una libera miles de pequeños endosporas, que pueden formar nuevas esférulas. La enfermedad pulmonar se caracteriza por una reacción granulomatosa aguda, subaguda o crónica con grados variables de fibrosis. Luego, pueden cavitarse o formarse lesiones numulares.

En ocasiones, la enfermedad progresa y compromete los pulmones extensamente, se disemina sistémicamente, o desarrolla ambos mecanismos; pueden formarse lesiones localizadas en casi todos los tejidos, en particular en la piel, los tejidos subcutáneos, los huesos (osteomielitis) y las meninges (meningitis).

La coccidioidomicosis progresiva es infrecuente en personas sanas y tiene más probabilidades de suceder en los siguientes contextos:

  • Infección por HIV

  • Uso de inmunosupresores

  • Edad avanzada

  • Segunda mitad del embarazo o puerperio

  • Algunos grupos étnicos (filipino, afroamericano, americano nativo, hispano y asiático, en orden decreciente de riesgo relativo)

Signos y síntomas

Coccidioiomicosis primaria

La mayoría de los pacientes son asintomáticos, pero pueden aparecer síntomas respiratorios inespecíficos similares a los de la gripe, la bronquitis aguda o, con menor frecuencia, una neumonía aguda o un derrame pleural. En orden decreciente de frecuencia, los síntomas incluyen fiebre, tos, dolor torácico, escalofríos, producción de esputo, odinofagia y hemoptisis.

Pueden no evidenciarse signos en la exploración física o estar limitados a estertores dispersos con áreas de matidez a la percusión de los campos pulmonares o sin ellas. Algunos pacientes desarrollan hipersensibilidad a las infecciones respiratorias localizadas, lo que se manifiesta con artritis, conjuntivitis, eritema nudoso o eritema multiforme.

En ocasiones, las lesiones pulmonares primarias producen lesiones numulares que deben distinguirse de tumores, tuberculosis y otras infecciones granulomatosas. A veces, se desarrollan lesiones cavitarias residuales, que pueden modificar su tamaño con el paso del tiempo y a menudo impresionan tener paredes delgadas. Un pequeño porcentaje de estas cavidades no se cierra espontáneamente. La hemoptisis o la amenaza de rotura hacia el espacio pleural pueden requerir cirugía en ciertas oportunidades.

Coccidioidomicosis progresiva

Varias semanas, meses o a veces años después de la infección primaria, aparecen síntomas inespecíficos, como fiebre no muy alta, anorexia, pérdida de peso y debilidad.

Afectación pulmonar extensa es infrecuente en personas sanas y se produce principalmente en los que están inmunocomprometidos. Puede causar cianosis progresiva, disnea y esputo mucopurulento o sanguinolento.

Los síntomas de las lesiones extrapulmonares dependen de su localización. A veces, se forman trayectos fistulosos de drenaje que conectan lesiones más profundas con la piel. Las lesiones extrapulmonares localizadas pueden cronificarse y recidivar con frecuencia, en ocasiones bastante tiempo después de un tratamiento antimicótico en apariencia satisfactorio.

La coccidioidomicosis no tratada suele ser fatal y, si aparece una meningitis, siempre lleva a la muerte a no ser que se implemente un tratamiento prolongado, incluso durante toda la vida del paciente. Las tasas de mortalidad en los pacientes con infección por HIV avanzada superan el 70% dentro del primer mes del diagnóstico y no se confirmó si el tratamiento es capaz de modificar las tasas de mortalidad.

Diagnóstico

  • Cultivos (convencional o para hongos)

  • Examen microscópico de las muestras en busca de esférulas de C. immitis

  • Pruebas serológicas

La eosinofilia puede ser una clave importante para la identificación de la coccidioidomicosis. El diagnóstico se sospecha sobre la base de la anamnesis y los hallazgos típicos en la exploración física. En esa situación, las características de la radiografía de tórax pueden ayudar a confirmar el diagnóstico, que puede establecerse mediante el cultivo de los hongos o la visualización de esférulas de C. immitis en el esputo, el líquido pleural, el LCR, exudado de las lesiones que drenan o muestras de biopsia. Las esférulas intactas suelen medir entre 20 y 80 μm de diámetro, presentan paredes gruesas y están llenas de endosporos pequeños (de 2 a 4 μm). Los endosporos liberados hacia los tejidos cuando se rompen las esférulas pueden confundirse con levaduras sin gemación. Debido a que el cultivo de Coccidioides puede suponer un riesgo biológico grave para el personal de laboratorio, el laboratorio debe ser notificado del diagnóstico sospechado.

Las pruebas serológicas en busca de anticuerpos contra coccidios mediante inmunodifusión (para identificar anticuerpos IgG e IgM) y fijación de complemento (en busca de anticuerpos IgG) son las consideradas más útiles. Los títulos 1:4 en el suero indican una infección actual o reciente, y los títulos elevados ( 1:32) significan que existe una probabilidad elevada de diseminación extrapulmonar. No obstante, los pacientes inmunocomprometidos pueden tener títulos bajos. Los títulos deben descender durante el tratamiento exitoso. La presencia de anticuerpos fijadores de complemento en el LCR permite diagnosticar meningitis por coccidios y es importante porque los cultivos del LCR rara vez producen resultados positivos. Una prueba de antígeno en orina que puede ser útil en los casos en que se han desarrollado neumonía e infección diseminada.

Las reacciones de hipersensibilidad cutánea retrasada a la coccidioidina o a la esferulina suelen desarrollarse entre 10 y 21 días después de la infección aguda en un paciente inmunocompetente, pero están característicamente ausentes en pacientes con enfermedad progresiva. Dado que esta prueba es positiva en la mayoría de los habitantes de áreas endémicas, su utilidad principal es en estudios epidemiológicos más que con fines diagnósticos.

Tratamiento

  • En presencia de enfermedad leve o moderada, fluconazol o itraconazol

  • Para la enfermedad grave, anfotericina B

Los pacientes con coccidioidomicosis primaria y factores de riesgo para la enfermedad grave o progresiva deben ser tratados. El tratamiento de la coccidioidomicosis primaria es controvertido en los pacientes con riesgo bajo. Algunos especialistas administran fluconazol porque su toxicidad es baja y porque, incluso en pacientes de bajo riesgo, existe una baja probabilidad de diseminación hematógena, en especial al hueso o al encéfalo. Asimismo, los síntomas se resuelven más rápidamente en los pacientes tratados que en los que no reciben antimicóticos. Otros especialistas creen que el fluconazol puede disminuir la respuesta inmunitaria y que el riesgo de diseminación hematógena de la infección primaria es demasiado bajo en estos pacientes para justificar el uso de fluconazol. Los títulos elevados de anticuerpos fijadores del complemento indican diseminación y necesidad de tratamiento.

El compromiso extrapulmonar no meníngeo entre leve y moderado debe tratarse con 400 mg de fluconazol por vía oral 1 vez al día o 200 mg de itraconazol por vía oral 2 veces al día. El voriconazol, en dosis de 200 mg por vía oral o intravenosa dos veces al día, o el posaconazol en dosis de 400 mg orales dos veces al día, son alternativas, pero no han sido bien estudiados. En presencia de enfermedad grave, deben administrarse entre 0,5 y 1 mg/kg de anfotericina B por vía intravenosa durante 2 a 6 horas durante 4 a 12 semanas hasta alcanzar la dosis total de 1 a 3 g, en función del grado de la infección. Las fórmulas lipídicas de anfotericina B se prefieren a la anfotericina B convencional. Los pacientes suelen poder continuar con azoles por vía oral una vez estabilizados, en general tras algunas semanas de tratamiento intravenoso.

Los pacientes con coccidioidomicosis asociada con HIV o sida requieren terapia de mantenimiento para prevenir las recurrencias; la administración de 200 mg de fluconazol por vía oral 1 vez al día o de 200 mg de itraconazol por vía oral 2 veces al día suele ser suficiente, siempre que el recuento de linfocitos CD4 sea > 250/μL.

En presencia de coccidioidomicosis meníngea, debe indicarse fluconazol. La dosis óptima es incierta, dado que entre 800 y 1.200 mg por vía oral 1 vez al día pueden ser más eficaces que 400 mg una vez al día. El tratamiento de la coccidioidomicosis meníngea debe administrarse durante toda la vida del paciente. Puede tener que indicarse la extirpación quirúrgica del hueso comprometido para curar la osteomielitis.

Conceptos clave

  • La coccidioidomicosis es una infección micótica común adquirida a través de la inhalación de polvo cargado con esporas.

  • Es endémica en el sudoeste de los EE.UU. y el norte de México; la enfermedad también ocurre en ciertas partes de América Central y del Sur.

  • La mayoría de los pacientes tiene una infección pulmonar asintomática o leve, pero los que están inmunocomprometidos o tienen otros factores de riesgo pueden desarrollar una enfermedad pulmonar progresiva grave o infección diseminada (generalmente en la piel, los huesos, o las meninges).

  • Diagnosticar mediante cultivos, tinciones y pruebas serológicas.

  • En presencia de enfermedad leve o moderada, administrar fluconazol o itraconazol.

  • En presencia de infección grave, administrar una formulación lipídica de anfotericina B

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