La coccidioidomicosis es una enfermedad pulmonar o diseminada por vía hematógena causada por los hongos Coccidioides immitis y C. posadasii; en general, se manifiesta como una infección asintomática benigna o una infección respiratoria autolimitada. A veces el microorganismo se extiende y causa lesiones localizadas en otros tejidos. Si aparecen síntomas, son los de una infección respiratoria baja o de la enfermedad generalizada inespecífica de grado leve. El diagnóstico se sospecha en individuos con características clínicas y epidemiológicas determinadas y se confirma con radiografía de tórax, cultivo y pruebas serológicas. Si se requiere tratamiento, éste se realiza con fluconazol, itraconazol, triazoles más nuevos o anfotericina B.
(Véase también Generalidades sobre las micosis).
En América del Norte, las áreas endémicas para coccidioidomicosis son
Sudoeste de los Estados Unidos
Norte de México
Las áreas afectadas del sudoeste de los Estados Unidos incluyen Arizona, la región central del valle de California, algunas partes de Nueva México y el área de Texas situada al oeste de El Paso. La región se extiende hasta el norte de México y se identificaron algunos focos en América Central y la Argentina. Coccidioides también ocurre en Utah, Nevada y el centro sur de Washington. Alrededor de un 30 a un 60% de las personas que viven en una región endémica está expuesto al hongo en algún momento de su vida. En los Estados Unidos, se informaron 14.364 casos de coccidioidomicosis en 2017.
Fisiopatología de la coccidioidomicosis
La coccidioidomicosis se adquiere a través de la inhalación de esporas. Las esporas están presentes en el suelo y pueden ser transportadas por el aire en el polvo trasladado en la dirección del viento. Por lo tanto, ciertas ocupaciones (p. ej., la agricultura, la construcción) y las actividades recreativas al aire libre aumentan el riesgo. Las epidemias pueden ocurrir cuando hay fuertes lluvias, las cuales promueven el crecimiento de los micelios, que son seguidas por sequías y vientos. Como los pacientes suelen viajar y como resultado de la aparición tardía de las manifestaciones clínicas, las infecciones pueden evidenciarse fuera de las áreas endémicas.
Una vez inhaladas, las esporas de C. immitis se convierten en grandes esférulas que invaden los tejidos. A medida que se agrandan y se rompen, cada una libera miles de pequeños endosporas, que pueden formar nuevas esférulas.
La enfermedad pulmonar se caracteriza por una reacción granulomatosa aguda, subaguda o crónica con grados variables de fibrosis. Luego, pueden cavitarse o formarse lesiones numulares.
En ocasiones, la enfermedad progresa y compromete los pulmones extensamente, se disemina sistémicamente, o desarrolla ambos mecanismos; pueden formarse lesiones localizadas en casi todos los tejidos, en particular en la piel, los tejidos subcutáneos, los huesos (osteomielitis), las articulaciones y las meninges (meningitis).
Factores de riesgo para la coccidioidomicosis
La coccidioidomicosis progresiva es infrecuente en personas sanas y tiene más probabilidades de suceder en los siguientes contextos:
Infección por HIV
Administración de inmunosupresores
Edad avanzada
Segunda mitad del embarazo o puerperio
Algunos grupos étnicos (filipino, afroamericano, americano nativo, hispano y asiático, en orden decreciente de riesgo relativo)
Síntomas y signos de la coccidioidomicosis
Coccidioiomicosis primaria
La mayoría de los pacientes con coccidioidomicosis primaria son asintomáticos, pero pueden aparecer síntomas respiratorios inespecíficos similares a los de la gripe, la bronquitis aguda o, con menor frecuencia, una neumonía aguda o un derrame pleural.
En orden decreciente de frecuencia, los síntomas de la coccidioidomicosis primaria incluyen fiebre, tos, dolor torácico, escalofríos, producción de esputo, odinofagia y hemoptisis.
Pueden no evidenciarse signos en la exploración física o estar limitados a estertores dispersos con áreas de matidez a la percusión de los campos pulmonares o sin ellas. Algunos pacientes desarrollan hipersensibilidad a las infecciones respiratorias localizadas, lo que se manifiesta con artritis, conjuntivitis, eritema nudoso o eritema multiforme.
En ocasiones, las lesiones pulmonares primarias producen lesiones numulares que deben distinguirse de tumores, tuberculosis y otras infecciones granulomatosas. A veces, se desarrollan lesiones cavitarias residuales, que pueden modificar su tamaño con el paso del tiempo y a menudo impresionan tener paredes delgadas. Un pequeño porcentaje de estas cavidades no se cierra espontáneamente. La hemoptisis o la amenaza de rotura hacia el espacio pleural pueden requerir cirugía en ciertas oportunidades.
Coccidioidomicosis progresiva
Varias semanas, meses o a veces años después de la infección primaria, aparecen síntomas inespecíficos, como fiebre no muy alta, anorexia, pérdida de peso y debilidad.
Las manifestaciones cutáneas se deben a erupciones reactivas inducidas inmunológicamente, diseminación de los microorganismos desde los pulmones o inoculación directa (infección cutánea primaria). El eritema nudoso es la erupción reactiva asociada con mayor frecuencia con la coccidioidomicosis. El eritema nudoso se caracteriza por múltiples nódulos subcutáneos, eritematosos, dolorosos y autolimitados, generalmente en los miembros inferiores que aparecen de 1 a 3 semanas después de los síntomas respiratorios iniciales. También se ha informado un exantema tóxico generalizado y eritema multiforme.
Afectación pulmonar extensa es infrecuente en personas sanas y se produce principalmente en los que están inmunocomprometidos. Puede causar cianosis progresiva, disnea y esputo mucopurulento o sanguinolento.
Los síntomas de las lesiones extrapulmonares dependen de su localización. A veces, se forman trayectos fistulosos de drenaje que conectan lesiones más profundas con la piel. Las lesiones extrapulmonares localizadas pueden cronificarse y recidivar con frecuencia, en ocasiones bastante tiempo después de un tratamiento antimicótico en apariencia satisfactorio.
La coccidioidomicosis no tratada suele ser fatal y, si aparece una meningitis, siempre lleva a la muerte a no ser que se implemente un tratamiento prolongado, incluso durante toda la vida del paciente. Las tasas de mortalidad en los pacientes con infección por HIV avanzada superan el 70% dentro del primer mes del diagnóstico y no se confirmó si el tratamiento es capaz de modificar las tasas de mortalidad.
Diagnóstico de la coccidioidomicosis
Cultivos (convencional o para hongos)
Examen microscópico de las muestras en busca de esférulas de C. immitis
Pruebas serológicas
La eosinofilia puede ser una clave importante para la identificación de la coccidioidomicosis.
El diagnóstico de coccidioidomicosis se sospecha en base a la anamnesis y los hallazgos físicos típicos, cuando son aparentes; los hallazgos de la radiografía de tórax pueden ayudar a confirmar el diagnóstico, que puede establecerse mediante cultivo del hongo o mediante la visualización de las esférulas de C. immitis en esputo, líquido pleural, líquido cefalorraquídeo, exudado de lesiones secretantes o muestras de biopsia. Las esférulas intactas suelen medir entre 20 y 80 micrómetros de diámetro, presentan paredes gruesas y están llenas de endosporos pequeños (de 2 a 4 micrómetros). Los endosporos liberados hacia los tejidos cuando se rompen las esférulas pueden confundirse con levaduras sin gemación. Debido a que el cultivo de Coccidioides puede suponer un riesgo biológico grave para el personal del laboratorio, este debe ser notificado del diagnóstico sospechado. Las sondas de DNA pueden identificar rápidamente el hongo una vez que prolifera en el laboratorio.
El estudio serológico de anticuerpos anticoccidioides incluye
Inmunoensayo enzimático, que es muy sensible y se usa comúnmente para diagnosticar coccidioidomicosis
Equipo de inmunodifusión (para detectar anticuerpos IgM o IgG)
Fijación del complemento (para detectar anticuerpos IgG)
Los títulos ≥ 1:4 en el suero indican una infección actual o reciente, y los títulos elevados (≥ 1:32) significan que existe una probabilidad elevada de diseminación extrapulmonar. Los títulos de fijación del complemento pueden usarse para estimar la gravedad de la enfermedad; títulos altos sugieren una enfermedad más grave. No obstante, los pacientes inmunocomprometidos pueden tener títulos bajos. Los títulos deben descender durante el tratamiento exitoso.
La presencia de anticuerpos fijadores de complemento en el líquido cefalorraquídeo permite diagnosticar meningitis por coccidios y es importante porque los cultivos del líquido cefalorraquídeo rara vez producen resultados positivos.
Una prueba de antígeno en orina puede ser útil para diagnosticar coccidioidomicosis en pacientes inmunocomprometidos con formas graves de la enfermedad, incluyendo neumonía e infección diseminada.
Las reacciones de hipersensibilidad cutánea retrasada a la coccidioidina o a la esferulina suelen desarrollarse entre 10 y 21 días después de la infección aguda en un paciente inmunocompetente, pero están característicamente ausentes en pacientes con enfermedad progresiva. Dado que esta prueba es positiva en la mayoría de los habitantes de áreas endémicas, su utilidad principal es en estudios epidemiológicos más que con fines diagnósticos.
El uso de una técnica de PCR (reacción en cadena de la polimerasa) para analizar muestras de DNA de las vías aéreas inferiores puede proporcionar un diagnóstico más rápido. Sin embargo, esta prueba no está disponible en forma amplia.
Tratamiento de la coccidioidomicosis
En presencia de enfermedad leve o moderada, fluconazol o itraconazol
Para la enfermedad grave, anfotericina B
(Véase también Antifungal Drugs and the Infectious Diseases Society of America’s Clinical Practice Guideline for the Treatment of Coccidioidomycosis.)
Los pacientes con coccidioidomicosis primaria y factores de riesgo para la enfermedad grave o progresiva deben ser tratados.
El tratamiento de la coccidioidomicosis primaria es controvertido en los pacientes con riesgo bajo. Algunos especialistas administran fluconazol porque su toxicidad es baja y porque, incluso en pacientes de bajo riesgo, existe una baja probabilidad de diseminación hematógena, en especial al hueso o al encéfalo. Asimismo, los síntomas se resuelven más rápidamente en los pacientes tratados que en los que no reciben un fármaco antimicótico. Otros especialistas creen que el fluconazol puede disminuir la respuesta inmunitaria y que el riesgo de diseminación hematógena de la infección primaria es demasiado bajo en estos pacientes para justificar el uso de fluconazol. Los títulos elevados de anticuerpos fijadores del complemento indican diseminación y necesidad de tratamiento.
El compromiso extrapulmonar no meníngeo entre leve y moderado debe tratarse con fluconazol ≥ 400 mg por vía oral 1 vez al día oitraconazol 200 mg de por vía oral 2 veces al día. El voriconazol, en dosis de 200 mg por vía oral o intravenosa 2 veces al día, o el posaconazol en dosis de 400 mg orales 2 veces al día, son alternativas, pero no han sido bien estudiados.
En presencia de enfermedad grave, debe administrarse anfotericina B 0,5 a 1,0 mg/kg IV 1 vez al día durante 2 a 6 horas durante 4 a 12 semanas hasta alcanzar la dosis total de 1 a 3 g, en función del grado de la infección. Las fórmulas lipídicas de anfotericina B se prefieren a la anfotericina B convencional. Los pacientes suelen poder continuar con azoles por vía oral una vez estabilizados, en general tras algunas semanas de tratamiento intravenoso.
Los pacientes con coccidioidomicosis asociada con HIV o sida requieren terapia de mantenimiento para prevenir las recurrencias; la administración de 200 mg de fluconazol por vía oral 1 vez al día o de 200 mg de itraconazol por vía oral 2 veces al día suele ser suficiente, siempre que el recuento de linfocitos CD4 sea > 250/mcL.
En presencia de coccidioidomicosis meníngea, debe indicarse fluconazol. La dosis óptima es incierta, dado que entre 800 y 1.200 mg por vía oral 1 vez al día pueden ser más eficaces que 400 mg 1 vez al día. El tratamiento de la coccidioidomicosis meníngea debe administrarse durante toda la vida del paciente.
Puede tener que indicarse la extirpación quirúrgica del hueso comprometido para curar la osteomielitis.
Cuando las lesiones pulmonares cavitarias residuales causan hemoptisis o es probable que se rompan, puede ser necesaria la cirugía.
Conceptos clave
La coccidioidomicosis es una infección micótica común adquirida a través de la inhalación de polvo cargado con esporas.
Es endémica en el sudoeste de los Estados Unidos y el norte de México; la enfermedad también ocurre en ciertas partes de América Central y del Sur.
La mayoría de los pacientes tiene una infección pulmonar asintomática o leve, pero los que están inmunocomprometidos o tienen otros factores de riesgo pueden desarrollar una enfermedad pulmonar progresiva grave o infección diseminada (generalmente en la piel, los huesos, o las meninges).
Diagnosticar mediante cultivos, tinciones y pruebas serológicas.
En presencia de enfermedad leve o moderada, administrar fluconazol o itraconazol.
En presencia de infección grave, administrar una formulación lipídica de anfotericina B.
Más información
El siguiente es un recurso en inglés que puede ser útil. Tenga en cuenta que el MANUAL no es responsable por el contenido de este recurso.
Infectious Diseases Society of America: Clinical Practice Guideline for the Treatment of Coccidioidomycosis
