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Criptococosis

(Blastomicosis europea, torulosis)

Por Sanjay G. Revankar, MD, Professor of Medicine and Director of ID Fellowship Program, Division of Infectious Diseases, Wayne State University School of Medicine ; Jack D. Sobel, MD, Professor of Medicine and Chief, Division of Infectious Diseases, Wayne State University School of Medicine

Información:
para pacientes

La criptococosis es una infección pulmonar o generalizada que se adquiere a través de la inhalación de tierra contaminada con las levaduras encapsuladas Cryptococcus neoformans o C. gattii. Los síntomas que produce son los de la neumonía, la meningitis o el compromiso de la piel, los huesos o las vísceras. El diagnóstico es clínico y microscópico y se confirma con cultivo o tinción en tejido fijado. Cuando se considera necesario, el tratamiento se realiza con azoles o anfotericina B, asociados con flucitosina o sin ella.

(Véanse también las Practice Guidelines for the Management of Cryptococcal Disease [Directrices prácticas para el tratamiento de la enfermedad criptocócica] de la Infectious Diseases Society of America).

C. neoformans tiene una distribución mundial; está presente en el suelo contaminado con excrementos de aves, en particular los de las palomas. La criptococosis es una enfermedad oportunista que define al sida (típicamente asociada con recuentos de CD4 < 100/µL), aunque los pacientes con linfoma de Hodgkin, otros linfomas o sarcoidosis y los que consumen corticoides durante un período prolongado también presentan un riesgo más elevado de desarrollar la enfermedad, al igual que los receptores de trasplantes de órganos sólidos.

C. gattii se asocia principalmente con los árboles, especialmente el eucalipto; a diferencia de C. neoformans, no se asocia con las aves y es más probable que cause la enfermedad en huéspedes inmunocompetentes. Se han producido brotes en el noroeste del Pacífico y en Papúa Nueva Guinea, y en el norte de Australia.

Fisiopatología

La criptococosis se adquiere por inhalación y afecta típicamente a los pulmones. Muchos pacientes desarrollan lesiones pulmonares primarias asintomáticas autolimitadas. En los pacientes inmunocompetentes, las lesiones pulmonares aisladas suelen curar espontáneamente sin diseminarse, incluso sin tratamiento antimicótico.

Después de su inhalación, el Cryptococcus puede diseminarse, sobre todo al encéfalo y las meninges, lo que se manifiesta característicamente con lesiones intracerebrales multifocales microscópicas. Pueden identificarse granulomas meníngeos y lesiones encefálicas localizadas más grandes. Si bien el compromiso pulmonar rara vez es riesgoso, la meningitis amenaza la vida del paciente y requiere tratamiento intensivo.

La enfermedad también puede diseminarse a la piel, los extremos de los huesos largos, las articulaciones, el hígado, el bazo, los riñones, la próstata y otros tejidos. Salvo en la piel, estas lesiones suelen causar pocos o ningún síntoma. Rara vez aparece una pielonefritis con necrosis papilar renal.

Los tejidos comprometidos contienen habitualmente masas quísticas de levaduras que impresionan gelatinosas debido a la acumulación del polisacárido capsular del criptococo, pero los cambios inflamatorios agudos son mínimos o faltan.

Signos y síntomas

Las manifestaciones dependen del área afectada.

SNC

Dado que la inflamación no es extensa, la fiebre suele ser baja o estar ausente y los signos meníngeos son habituales. En los pacientes con sida, la meningitis criptocócica puede causar pocos o ningún síntoma, pero con frecuencia genera cefalea y a veces un estado mental alterado de progresión lenta. Dado que la mayoría de los síntomas de la meningitis criptocócica se deben al edema cerebral, en general son inespecíficos (p. ej., cefalea, visión borrosa, confusión, depresión, agitación, otros cambios conductuales). Excepto la parálisis ocular o facial, los signos de foco no suelen manifestarse hasta un período relativamente avanzado de la evolución de la enfermedad. Puede desarrollarse ceguera como resultado del edema cerebral o el compromiso directo de los tractos ópticos.

Pulmones

Muchos pacientes no experimentan síntomas. Los individuos con neumonía suelen tener tos y otros síntomas respiratorios inespecíficos. No obstante, la infección pulmonar criptocócica asociada con sida puede manifestarse con neumonía grave y progresiva que provoca disnea aguda y un patrón radiológico compatible con infección por Pneumocystis.

Piel

La diseminación dermatológica puede manifestarse con lesiones pustulosas, papulares, nodulares o ulceradas, que a veces remedan a las del acné, el molusco contagioso o el carcinoma basocelular.

Diagnóstico

  • Cultivo de LCR y esputo, urocultivo, hemocultivo

  • Tinción de tejido fijado

  • Pruebas en LCR y suero para el antígeno criptocócico

El diagnóstico clínico se sospecha ante la aparición de síntomas de una infección indolente en un paciente inmunocompetente y de una infección progresiva más grave en aquellos inmunodeficientes. La radiografía de tórax, el análisis de orina y la punción lumbar son los estudios indicados en primer lugar.

El cultivo de C. neoformans permite arribar al diagnóstico de certeza. El LCR, el esputo y la orina permiten cultivar los microorganismos con mayor frecuencia y los hemocultivos pueden ser positivos, en particular en pacientes con sida. En la criptococosis generalizada con meningitis, C. neoformans suele cultivarse en la orina (los focos infecciones prostáticos a veces persisten a pesar de la eliminación exitosa de los microorganismos del SNC). El diagnóstico se sospecha con intensidad cuando un observador con experiencia identifica levaduras de gemación encapsuladas en muestras de líquidos corporales, secreciones, exudados u otras muestras. En los tejidos fijados, las levaduras encapsuladas también pueden identificarse y confirmarse como C. neoformans cuando ofrecen resultados positivos con tinción de mucicarmín o de Masson-Fontana.

La hiperproteinorraquia y la pleocitosis de células mononucleares son un hallazgo habitual en la meningitis criptocócica. La glucorraquia suele ser baja y, en la mayoría de los pacientes, pueden identificarse levaduras encapuladas que forman yemas de base ancha en las muestras teñidas con tinta china, en especial en los pacientes con sida (que tienen una carga micótica más alta que los pacientes sin infección por HIV). En algunos pacientes con sida, los parámetros del LCR son normales, salvo la presencia de numerosas levaduras en el preparado teñido con tinta china. La prueba de aglutinación en látex para identificar el antígeno capsular del criptococo es positiva en el LCR o la sangre en > 90% de los pacientes con meningitis y suele ser específica, aunque pueden obtenerse resultados falsos positivos, en general con títulos 1:8, sobre todo si también se detecta factor reumatoideo.

Tratamiento

  • Para la meningitis, la anfotericina B con o sin flucitosina, seguida de fluconazol

  • Para la enfermedad no meníngea, fluconazol (que suele ser eficaz)

Pacientes sin sida

Puede ser necesario el tratamiento del compromiso pulmonar localizado asintomático en pacientes con parámetros normales del LCR, cultivos negativos de LCR y orina y sin evidencias de lesiones cutáneas, óseas o de otras áreas extrapulmonares. Algunos especialistas administran un curso de fluconazol para prevenir la diseminación hematógena y abreviar la duración de la enfermedad. Los pacientes con síntomas pulmonares deben tratarse con 200 a 400 mg de fluconazol por vía oral 1 vez al día durante 6 a 12 meses.

En los pacientes sin meningitis, las lesiones localizadas en la piel, el hueso u otros sitios requieren terapia antimicótica sistémica, típicamente con 400 mg de fluconazol 1 vez al día durante 6 a 12 meses. En presencia de enfermedad más grave, se administran entre 0,5 y 1 mg/kg de anfotericina B por vía intravenosa 1 vez al día con 25 mg/kg de flucitosina por vía oral cada 6 horas durante varias semanas.

En pacientes con meningitis, el régimen convencional consiste en la inducción con 0,7 mg/kg de anfotericina B por vía intravenosa 1 vez al día con 25 mg/kg de flucitosina por vía oral cada 6 horas durante 2 a 4 semanas; seguida por una terapia de consolidación con 400 mg de fluconazol por vía oral 1 vez al día durante 8 semanas, y luego una terapia de mantenimiento con 200 mg de fluconazol orales 1 vez al día durante 6 a 12 meses. La punción lumbar repetida es importante para manejar presiones de apertura elevadas.

Pacientes con sida

Todos los pacientes deben recibir tratamiento. En presencia de meningitis o enfermedad pulmonar grave, el régimen convencional consiste en 0,7 mg/kg de anfotericina B por vía intravenosa con 25 mg de flucitosina por vía oral cada 6 horas durante las primeras 2 semanas del tratamiento (puede ser necesaria una terapia de inducción más prolongada si la respuesta clínica es lenta o si los cultivos se mantienen positivos), seguida por 400 mg de fluconazol por vía oral 1 vez al día durante 10 semanas en total. Una vez completada la terapia de inducción, debe continuarse con tratamiento supresor (de mantenimiento) a largo plazo. La punción lumbar repetida es importante para manejar presiones de apertura elevadas. Los pacientes con síntomas leves a moderados de compromiso pulmonar localizado (confirmado por parámetros normales del LCR, cultivos negativos de LCR y orina y falta de evidencias de lesiones cutáneas, óseas o de otras áreas extrapulmonares) pueden tratarse con 400 mg de fluconazol por vía oral 1 vez al día durante 6 a 12 meses.

Casi todos los pacientes con sida necesitan terapia de mantenimiento hasta que sus recuentos de linfocitos CD4 sean > 150. Se prefiere la administración de 200 mg de fluconazol vía oral 1 vez al día, pero la misma dosis de itraconazol puede ser aceptable; no obstante, deben medirse las concentraciones séricas de itraconazol para confirmar que los pacientes absorban el fármaco.

Conceptos clave

  • C. neoformans está presente en todo el mundo; se adquiere por inhalación de polvo del suelo contaminado con excrementos de aves, en especial de las palomas.

  • En pacientes inmunocompetentes, la infección es generalmente asintomática y autolimitada.

  • En pacientes inmunocomprometidos, el Cryptococcus puede diseminarse a muchos sitios, generalmente al cerebro y las meninges, y a la piel.

  • Diagnosticar mediante cultivo, tinciones o pruebas de antígeno criptocócico en suero y LCR.

  • Para la enfermedad pulmonar localizada, administrar fluconazol.

  • Para la meningitis u otras infecciones graves, utilizar anfotericina B con o sin flucitosina, seguida de fluconazol.

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